王文玲 申秀梅 王志濱 李雅娟 李梅霞 李詠梅

糖尿病可影響涉及多個器官和組織，其中與口腔疾病也密切相關(guān)，多項研究已表明糖尿病是牙周病的一個重要風(fēng)險因素[1，2]，而牙周病也被稱為糖尿病的“第六大并發(fā)癥”[3]。對于有患牙需要進行全冠修復(fù)的糖尿病患者來說，選擇何種修復(fù)體對牙周的健康影響較小、能盡量降低牙周病的發(fā)生風(fēng)險，是醫(yī)患共同首先考慮的問題。本研究選擇臨床上常用的鈷鉻烤瓷冠和CAD/CAM純鈦烤瓷冠進行了觀察，對比這兩種不同全冠對具有牙周病高風(fēng)險的2型糖尿病患者牙周組織的影響，為糖尿病患者這一特殊人群合理地選擇不同全冠修復(fù)提供臨床參考。

資料和方法

1.病例選擇：選取2011年1月～2014年12月于邯鄲市第三醫(yī)院口腔修復(fù)科需要全冠修復(fù)的2型糖尿病患者30例（患牙34顆），其中男18例（患牙23顆），女 12例（患牙11顆），年齡 41～59歲，平均46.2±5.3歲。隨機分為2組，其中17顆為鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，17顆為CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)。病例納入標準：①患者被診斷為2型糖尿病1年以上，病情經(jīng)口服降糖藥物控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白（HbA1c）含量介于7.0%和8.0%之間[4]，用藥量近期無明顯變化，無其他系統(tǒng)性疾病。②患者因牙體缺損、牙體隱裂、畸形牙、變色牙等原因需要全冠固定修復(fù)，修復(fù)前已進行完善的牙體治療，牙周組織健康或僅有輕度牙齦炎，口腔內(nèi)無黏膜急性炎癥及黏膜病。③患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣好，戴入全冠后至1年復(fù)查期間未行牙周治療。④所有患者依從性好，均了解本次研究的目的，自愿參與并簽署知情同意書。

2.治療方法：所有患者冠修復(fù)前由專人常規(guī)進行全口牙潔治術(shù)治療，并進行口腔衛(wèi)生宣教，全口潔治后2周，由同一名口腔修復(fù)醫(yī)生對兩組患牙分別進行鈷鉻烤瓷冠和CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)。患牙牙體預(yù)備按照烤瓷冠預(yù)備要求進行操作，其中肩臺均位于齦下約0.5mm。常規(guī)排齦、硅橡膠二次印模法取模、比色、送義齒加工中心由同一技師制作完成，頸緣設(shè)計均為混合頸環(huán)。臨床上由同一名修復(fù)醫(yī)師試戴、調(diào)牙合、拋光、樹脂粘接劑粘接，完成兩組冠修復(fù)治療。

3.牙周狀況檢查及評價指標：所有患者由同一名醫(yī)生在冠修復(fù)前、修復(fù)后6個月、12個月分別對兩組患牙牙周指數(shù)檢查并記錄結(jié)果。檢查項目包括：菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）和探診深度（probing depth，PD）4項牙周臨床參數(shù)[5]。其中PLI采取Silness和L?e的標準即目測加探查的方法；其余各牙周指數(shù)每牙檢查6個位點，即唇、舌側(cè)各檢查近中、中央、遠中，取6個位點檢查數(shù)據(jù)的平均值作為最終的記錄結(jié)果。

4.空腹血糖及糖化血紅蛋白的測定：在冠修復(fù)后定時監(jiān)測，藥物控制穩(wěn)定，無糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。

5.統(tǒng)計分析：利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示。對兩組修復(fù)前和修復(fù)后的不同時間段的自身比較采用單因素方差分析和SNK檢驗；對鈷鉻組和純鈦組兩者之間的比較采用兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

30例患者共34顆患牙修復(fù)后納入研究，鈷鉻組和純鈦組各17顆。修復(fù)后12個月時一名純鈦組患者糖化血紅蛋白達9.7%，將其剔除。最終鈷鉻組17顆、純鈦組16顆患牙修復(fù)后完成實驗。

所有入選者血糖均在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下定期檢測并指導(dǎo)用藥，經(jīng)口服降糖藥物控制穩(wěn)定，雖然高于正常人但達到寬松的血糖控制標準[4]，整個試驗期間每三個月監(jiān)測糖化血紅蛋白結(jié)果表明兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

修復(fù)前后鈷鉻組、純鈦組牙周臨床指標的測量結(jié)果見表1。

表1 修復(fù)前后兩組牙周指數(shù)的比較（±S）

表1 修復(fù)前后兩組牙周指數(shù)的比較（±S）

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純鈦組在修復(fù)前、修復(fù)后6個月和12個月時的各項臨床牙周參數(shù)在不同時間段相比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P＞0.05，認為各時間段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

鈷鉻組三個時間段相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SNK 兩兩比較顯示，冠修復(fù)后 6、12個月時各牙周指標數(shù)值均高于修復(fù)前，差異有顯著性意義（P＜0.05）；修復(fù)后 6、12個月之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

純鈦組與鈷鉻組相比，修復(fù)前兩組各牙周指數(shù)指標數(shù)值無顯著性差異（P＞0.05），修復(fù)后6、12個月時兩組相比各牙周指數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

烤瓷冠為目前口腔固定修復(fù)中應(yīng)用最為廣泛的全冠修復(fù)體，其中貴金屬烤瓷冠由于價格昂貴，口腔臨床尤其是基層臨床尚難以大量應(yīng)用，而鎳鉻合金烤瓷冠因鎳鉻具有致敏性、細胞毒性及齦緣染色等不良反應(yīng)[6]也逐漸淡出全冠修復(fù)，目前鈷鉻烤瓷冠和具有自身特點的CAD/CAM純鈦烤瓷冠成為價格相對較低的非貴金屬烤瓷冠的代表而廣泛應(yīng)用。

對于牙周組織而言，糖尿病和烤瓷冠均有可能對其健康狀況產(chǎn)生影響。糖尿病作為全身因素通過多種機制使牙周病發(fā)生的幾率及嚴重程度增加，目前我國2型糖尿病患者牙周病的患病率有研究表明為51.4%[7]。本研究所有納入對象在入選時的初始牙周情況均為Armitage1999年推薦的牙周炎診斷標準中的0級即牙周健康和牙齦炎，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后2周檢測各牙周指數(shù)表明兩組受試者在基線時相比均無顯著性差異，同時所有患者糖化血紅蛋白白在1年內(nèi)的監(jiān)測期間經(jīng)降糖藥物控制穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上觀察了兩種不同烤瓷冠在相同的糖尿病高牙周病風(fēng)險下對牙周組織的影響情況。

烤瓷冠作為局部因素對牙周組織的影響主要有以下幾個方面：修復(fù)材料、修復(fù)類型、修復(fù)體的邊緣適合性、冠外形輪廓，鄰面接觸等[8]。本研究中所有烤瓷冠均設(shè)計合理、技工制作標準合格及臨床備冠戴冠操作正規(guī)，避免了冠外形和鄰接不良等其他原因?？敬晒陬i部（尤其是舌側(cè)）的內(nèi)冠金屬材料部分暴露于口腔環(huán)境中，與唾液和齦溝液接觸發(fā)生化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕后金屬離子的析出是造成對牙周組織刺激及損傷的主要原因。蘇儉生等研究結(jié)果顯示在鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)12個月后，血糖正常的患牙齦溝出血指數(shù)和齦溝液量升高[9]。而糖尿病患者的唾液和齦溝液與正常人相比即使在牙周正常時成分亦有較大改變[10]，因而不同烤瓷內(nèi)冠金屬材料對糖尿病牙周組織的影響可能與血糖正?；颊哂兴煌?。本研究結(jié)果顯示，在不同時間段自身相比時，在修復(fù)后6及12個月CAD/CAM純鈦烤瓷冠各牙周指數(shù)與修復(fù)前無明顯差異，而鈷鉻烤瓷冠修復(fù)后6、12 個月與修復(fù)前相比 PLI、GI、BI、PD 指標數(shù)值均高于修復(fù)前，表明對于2型糖尿病患者來說，當牙周微環(huán)境因血糖升高而改變并且處于牙周炎高風(fēng)險狀況時，患牙CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)后的一定時間內(nèi)對牙周組織影響甚微，而鈷鉻烤瓷冠對糖尿病患者牙周健康有一定的影響。

純鈦和鈷鉻合金作為烤瓷冠內(nèi)冠常用金屬雖然同屬于非貴金屬類別，但是鈦金屬在有氧環(huán)境下極易形成穩(wěn)定的表面氧化膜，有強絕緣性并且能防止氧滲透和金屬離子的析出，因而耐腐蝕性很強對正常牙周組織影響極小。鈷鉻合金在口腔環(huán)境中適宜的酸堿度和各種活躍離子的共同作用下可發(fā)生一定的腐蝕反應(yīng)，并釋放出金屬離子[11]，可引起牙周生理不良反應(yīng)。而離子的析出還使金屬表面粗糙度增加，更容易使菌斑集聚[12]，本臨床實驗結(jié)果得出在糖尿病患者冠修復(fù)后6、12月時，鈷鉻組的菌斑指數(shù)均高于純鈦烤組，表明在口腔高糖環(huán)境下鈷鉻烤瓷冠較純鈦烤瓷冠更易于菌斑的附著而引起牙周的損傷。此外全冠邊緣適合性與牙周組織密切相關(guān)，修復(fù)體邊緣與牙預(yù)備體邊緣的線性適合程度不良時，易于菌斑附著或者易于發(fā)生粘接劑的溶解而致邊緣滲漏，最終導(dǎo)致牙周的損傷。本實驗純鈦烤瓷冠的制作是利用CAD/CAM技術(shù)，即將純鈦切削形成內(nèi)冠，之后將專用瓷粉熔附于內(nèi)冠之上完成，而研究表明CAD/CAM系統(tǒng)制作的金屬基底冠邊緣適合性明顯優(yōu)于鑄造法制作的基底冠[13]。因此本研究從多個牙周指標觀察到在糖尿病患者特定的口腔環(huán)境中，鈷鉻烤瓷冠與CAD/CAM純鈦烤瓷冠相比對患牙的牙周組織的健康影響較大，除了材料自身不同的的影響，邊緣適合性較差也考慮為原因之一。

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