陸秋芬 孫健 王君 張澎湃 李毅剛

MADIT-I、MADIT-II、SCD-HeFT等研究已證實了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillators，ICDs)能降低心力衰竭(簡稱心衰)患者全因死亡率[1-2]。對威脅生命的室性心律失常，ICD作為心臟猝死的二級預(yù)防；對心臟猝死高危患者，ICD作為心臟猝死的一級預(yù)防。對植入ICD 患者的長期隨訪研究中提示，只有1/3的患者經(jīng)歷了一些室性心律失常而啟動了ICD治療。那如何鑒別出這部分室性心動速/心室顫動(簡稱室速/室顫)發(fā)生的高危人群呢？仍需要對ICD植入患者作多中心、大樣本隨訪研究。筆者對本院植入ICD或者心臟再同步化治療除顫(CRTD)患者作長期隨訪并作了回顧性分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年1月至2014年12月在本院植入ICD/CRTD 患者51例，男性35例，女性16例，年齡[61.0±12.7(20～84)]歲。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.45±0.15。其中缺血性心肌病10例，擴張型心肌病22例，肥厚性心肌病1例，致心律失常右室發(fā)育不良2例，致密化不全心肌病1例，長QT 綜合征1例，無器質(zhì)性心臟病自發(fā)性室速11例，Brugada綜合征3例。ICD植入適應(yīng)證：一級預(yù)防18例，二級預(yù)防33例。單腔ICD 28例，雙腔ICD 3例，CRTD 20例。51例隨訪(39.4±22.3)個月，有19例ICD/CRTD記錄到持續(xù)性室速和或快室速、室顫，為室性心律失常組；32 例患者ICD/CRTD未記錄到持續(xù)性室速和或快室速、室顫事件，為非室性心律失常組。二組患者的年齡、臨床特征、隨訪時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而在術(shù)后LVEF、心衰/心律失常再住院率、ICD一級預(yù)防、二級預(yù)防、室速導(dǎo)管消融術(shù)方面有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

1.2ICD/CRTD診斷與治療參數(shù)設(shè)置 ICD/CRTD對室性心律失常診斷的標(biāo)準(zhǔn)：室顫區(qū)(VF)頻率>280 ms(214 bpm)，首次識別標(biāo)準(zhǔn)18/24個，再識別 12/16個。快室速區(qū)(FVT)的頻率為>320 ms(188 bpm)，通過VF區(qū)；室速區(qū)(VT)的頻率400～320 ms(150～188 bpm) 首次識別標(biāo)準(zhǔn)16個，再識別 12個。ICD /CRTD治療時機的設(shè)置為：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速區(qū)(頻率在150～188次/分)先給予3陣抗心動過速起搏(ATP)治療，再低能量轉(zhuǎn)復(fù)(CV)，再高能量(CV)轉(zhuǎn)復(fù)。對于FVT(頻率在188～214次/分)給予ATP1～2陣治療，無效則給予電擊，VF設(shè)置為>214次/分給予高能量的電擊。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 資料處理采用SPSS16.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1二組患者相關(guān)指標(biāo)的比較 見表1。

2.1ICD/CRTD記錄的室性心律失常發(fā)生情況 有19例(37.3%)記錄到室速/快室速/室顫的患者，其中室速5例，快室速3例，室速和快室速7例，快室速和室顫4例。其中發(fā)生了403次持續(xù)性室速(150～188 bpm)，第一次發(fā)生事件的平均時間為(6.8±4.9)個月，對403次室速治療，其中390次ATP治療成功，其余13次低能量轉(zhuǎn)復(fù)成功。經(jīng)歷了83次快室速(>188 bpm)，其中25次ATP治療有效，58次電擊轉(zhuǎn)復(fù)成功，第一次出現(xiàn)事件的時間(8.3±5.1)個月。ICD/CRTD記錄到室顫區(qū)事件11次，并電擊成功轉(zhuǎn)復(fù)，第一出現(xiàn)事件的時間為(4.8±4.8)個月。有3例患者經(jīng)歷了室速電風(fēng)暴，其中1例是缺血性心肌病，接受了2次導(dǎo)管消融而終止；1例是擴張型心肌病，NYHA Ⅲ級，反復(fù)電擊，因心衰死亡；另1例自發(fā)的快室速發(fā)作，經(jīng)胺碘酮、美西律、β受體阻滯劑等藥物控制電風(fēng)暴。在非室性心律失常組，有1例發(fā)生了ICD誤放電，經(jīng)分析其原因為T波過感知，經(jīng)程控感知靈敏度后，未再發(fā)生此種情況。在19例室性心律失常組，17例經(jīng)歷了 ICD的恰當(dāng)電擊治療，ICD恰當(dāng)電擊率33%。ICD誤電擊率2%(1例)。

2.2室性心律失常的預(yù)測因素 對術(shù)后發(fā)生的室速/室顫作多因素分析，以室性心律失常為自變量，年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個月、12個月)、CRTD、可達(dá)龍、β受體阻滯劑、二級預(yù)防為因變量，作多元logistic回歸分析，結(jié)果提示植入ICD后室性心律失常的發(fā)生與術(shù)后12個月的LVEF值顯著相關(guān)(r=0.149，P=0.047，表2)，與年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個月)、CRTD、藥物、二級預(yù)防無相關(guān)。術(shù)后12個月LVEF值的顯著提高可減少室性心律失常的發(fā)生。

2.3術(shù)后住院/死亡發(fā)生的預(yù)測因素 對臨床事件(死亡/再住院)作多因素分析，以術(shù)后住院/死亡為自變量，年齡、性別、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個月、12個月)、CRTD、可達(dá)龍、β受體阻滯劑、二級預(yù)防、室性心律失常為因變量，作多元logistic回歸分析，結(jié)果提示置入ICD術(shù)后住院/死亡的發(fā)生與缺血性心肌病(r=17.643，P=0.045，表3)、可達(dá)龍(r=14.672，P=0.013，表3)、室性心律失常(r=21.561，P=0.046，表3)顯著相關(guān)，與年齡、性別、心梗病史、LVEF(基礎(chǔ)、6個月、12個月)、CRTD、β受體阻滯劑、二級預(yù)防無相關(guān)。缺血性心肌病及術(shù)后室性心律失常的發(fā)生會增加患者ICD植入術(shù)后住院/死亡的發(fā)生，而可達(dá)龍可有效降低住院/死亡率。

表1 二組患者臨床特征比較

注：A組：室性心律失常組；B組：非室性心律失常組。括號內(nèi)為百分?jǐn)?shù)；心梗=心肌梗死

表2 室性心律失常的多因素分析

表3 術(shù)后住院/死亡發(fā)生的多因素分析

3 討論

對威脅生命的室性心律失常，ICD作為心臟猝死的二級預(yù)防，對心臟猝死高?；颊?，ICD作為心臟猝死的一級預(yù)防。MADIT-II, SCD-HeFT等研究已證實了ICD能降低心衰患者的全因死亡，降低心臟猝死。對ICD患者長期隨訪研究中，提示約1/3患者經(jīng)歷惡性室性心律失常的風(fēng)險，有相當(dāng)一部分經(jīng)歷了一些不良事件，如ICD不當(dāng)電擊而心衰惡化、裝置相關(guān)的并發(fā)癥、心理問題等[1-3]。因此有必要根據(jù)臨床因素來篩選出ICD/CRTD術(shù)后惡性室性心律失常的高危人群，使ICD/CRTD 的益處最大化。我們對51例ICD/CRTD植入患者(39.4±22.3)個月的隨訪，19例(37.3%)發(fā)生了室速/室顫并啟動了ICD/CRTD治療， ICD誤電擊率1例(2%)。而在MADIT-II, SCD-HeFT、DEFINITE研究中ICD恰當(dāng)治療率分別是14%、22%、18%，不恰當(dāng)電擊率分別為12%、17%、21%[1-2,4]。本研究結(jié)果ICD恰當(dāng)治療率高，誤電擊率低，這可能研究隨訪時間短以及ICD二級預(yù)防患者(84%)多有關(guān)。但ALTITUDE 隨訪5年臨床研究，得出ICD恰當(dāng)電擊率37%，不恰當(dāng)電擊率43%[5]。在MADIT II研究中已證實了左室功能障礙即LVEF值與室性心律失常、ICD治療相關(guān)。因此左室收縮功能的改善將減少室性心律失常發(fā)生和降低ICD 治療率。Verma等[6]一項回顧性多中心研究報道了擴張型心肌病患者ICD植入后1年，LVEF提高>0.35的患者比例為12%，而在Grimm等[7]報道LVEF改善率達(dá)24%,隨訪74個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEF 未改善組的總死亡率高，早期二組ICD恰當(dāng)治療率相同，而以后隨著LVEF提高ICD恰當(dāng)治療率每年減少1%左右。在本研究中，室性心律失常組術(shù)后6、12個月LVEF提高低于無室性心律失常組(P=0.004,P=0.003)，因心衰/室性心律失常再住院事件發(fā)生率高(P=0.005),進(jìn)一步作了多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LVEF的改善，將會減少室速/室顫的發(fā)生。對ICD/CRTD患者生存率研究中除了LVEF值有關(guān)外，還與其他諸多因素有關(guān)，如高齡>80歲、肌酐>1.8 mg/dl、紐約心功能(NYHA)Ⅲ或Ⅳ級，具有二個危險因素以上，1年死亡率為21%[8-9]。本研究對術(shù)后再住院/死亡率作了多因素分析，與缺血性心肌病、可達(dá)龍、室性心律失常顯著相關(guān)，而與年齡、性別、心梗病史、LVEF、CRTD、β受體阻滯劑不相關(guān)。β受體阻滯劑已被證明能降低心衰的死亡率、減少室性心律失常的發(fā)生，而本研究得出相反的結(jié)果，可能與研究患者的β受體阻滯劑長期規(guī)律使用率過低有關(guān)。本研究結(jié)論是術(shù)后12個月LVEF值的顯著提高可減少室性心律失常的發(fā)生，缺血性心肌病及術(shù)后室性心律失常的發(fā)生會增加ICD/CRTD植入患者術(shù)后住院/死亡的發(fā)生，而可達(dá)龍可有效降低住院/死亡率。

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7 Grimm G, Timmesfeld N, Efimova E, et al. Left ventricular function improvement after prophylactic implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy[J].Europace,2013,15:1 594

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