劉菁晶 林文華 邸成業(yè)

置入永久起搏器是治療嚴(yán)重緩慢性心律失常的一種有效措施，為微創(chuàng)手術(shù)，但起搏器囊袋出血是起搏器術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)清除血腫，并增加感染幾率，增加患者痛苦。為預(yù)防囊袋出血傳統(tǒng)的方法采用沙袋壓迫，沙袋壓迫方法止血效果已經(jīng)得到證實(shí)[1]，但事實(shí)上由于手術(shù)傷口位置特殊，沙袋很難平穩(wěn)放置，患者頭部活動(dòng)受限，臥床時(shí)間長(zhǎng)，由于制動(dòng)所致頸肩痛發(fā)生較多，影響患者舒適度，采用彈力繃帶加壓包扎壓迫止血方法可避免上述缺點(diǎn)。筆者比較此兩種方法下的出血及血腫發(fā)生率，旨在尋找新的術(shù)后預(yù)防血腫方法提高患者舒適度。

1 資料與方法

1.1病例 入選從2015年1月1日至2016年12月31日所有行永久起搏器置入術(shù)患者共301例，年齡(67.1±10.5)歲，男134例，女167例。其中起搏器(包括單腔、雙腔和三腔起搏器)置入術(shù)患者共275例，置入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(包括單腔、雙腔和三腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)置入術(shù)患者共26例。隨機(jī)分為沙袋壓迫組(沙袋組)和彈力繃帶壓迫組(繃帶組)。 兩組一般情況及口服抗凝、抗血小板藥物情況無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法 所有患者均采用左或右鎖骨下靜脈穿刺入路行心臟起搏器安置術(shù)，常規(guī)左或右鎖骨下1.5 cm處橫向切口切開(kāi)皮膚5～6 cm，電刀切開(kāi)皮下組織，根據(jù)心臟起搏器容積鈍性分離制作起搏器囊袋，

表1 兩組間基線資料比較

注：ICD=埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，括號(hào)內(nèi)為百分比(%)

徹底電凝止血，常規(guī)置入起搏器電極導(dǎo)線并固定，心房電極優(yōu)先使用被動(dòng)電極，術(shù)中遇置入困難不能穩(wěn)定固定在右房耳者更改為主動(dòng)螺旋電極，心室電極均采用主動(dòng)固定螺旋電極，電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接并置入囊袋后，間斷貫穿縫合真皮深層及皮下組織后，應(yīng)用輸液貼粘合皮膚，最后應(yīng)用3M透氣敷貼覆蓋輸液貼。此后按手術(shù)先后順序參照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組。沙袋組，應(yīng)用500 g沙袋壓迫傷口敷貼6 h，患者需臥床以防止沙袋滑落?？噹ЫM，應(yīng)用15塊常規(guī)止血紗布，總厚度約4～5 cm置于傷口敷料貼上方，應(yīng)用兩根10 cm×35 cm彈力繃帶交叉繃緊傷口紗布(圖1)以起到壓迫止血作用，術(shù)后患者無(wú)需臥床，可自由活動(dòng)。24 h后撤除彈力繃帶。兩組均于術(shù)后7 d換藥。觀察兩組7天內(nèi)傷口周圍皮下瘀血(以皮下瘀血范圍超過(guò)腋前線為有意義計(jì)數(shù))、一般囊袋血腫(無(wú)需手術(shù)清創(chuàng)止血)、嚴(yán)重囊袋血腫(囊袋張力高需要二次手術(shù)清創(chuàng)止血)以及頸肩背痛的例數(shù)，同時(shí)觀察兩組導(dǎo)線脫位情況。以心房或心室閾值不正常升高和影像學(xué)導(dǎo)線偏離原置入部位并需要二次手術(shù)導(dǎo)線復(fù)位則判定為導(dǎo)線脫位。

圖1 彈力繃帶十字交叉包扎

2 結(jié)果

兩組傷口周圍皮下瘀血、一般囊袋血腫、嚴(yán)重囊袋血腫發(fā)生情況無(wú)差異，但沙袋組頸肩背痛發(fā)生率明顯高于繃帶組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

沙袋組有2例患者導(dǎo)線脫位，其中1例為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，病竇綜合征患者，于雙腔起搏器置入術(shù)后第3天心房導(dǎo)線脫位予以重新手術(shù)更換心房主動(dòng)電極；1例為高齡慢快綜合征，陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，術(shù)后3個(gè)月心房導(dǎo)線脫位予以重新手術(shù)更換心房主動(dòng)電極?？噹ЫM1例心功能不全，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者置入三腔起搏除顫器患者術(shù)后6個(gè)月心房導(dǎo)線脫位予以重新更換心房主動(dòng)電極。兩組心房導(dǎo)線脫位情況無(wú)差異，兩組心室主動(dòng)導(dǎo)線脫位率0。

表2 兩組間并發(fā)癥比較/例

注：括號(hào)內(nèi)為百分比(%)；與沙袋組比較，*P<0.01

口服抗血小板/抗凝藥、除顫器置入是術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

起搏器置入術(shù)為治療嚴(yán)重緩慢性心律失常的有效措施，作為微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該具備患者痛苦小、手術(shù)簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，但由于起搏器置入術(shù)為器械置入過(guò)程，需要制作囊袋，分離和制作囊袋后囊袋內(nèi)空腔較多，容易出現(xiàn)囊袋內(nèi)滲血，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)血腫，血腫處理不當(dāng)會(huì)引起囊袋感染，并引發(fā)一系列嚴(yán)重后果。為防止囊袋出血，傳統(tǒng)的方法采用沙袋壓迫的方法，其安全性已經(jīng)得到證實(shí)[1]。但沙袋壓迫法易引起胸悶、氣促等不適，并且存在沙袋易移動(dòng)、松動(dòng)、脫落的情況[2]，使得患者需要頸肩制動(dòng)且保持緊張狀態(tài)，增加患者痛苦。本研究采用彈力繃帶加壓包扎的方法，彈力繃帶下墊紗布不僅具有增加壓迫力度的作用，更能使起搏器脈沖發(fā)生器與周圍組織緊密接觸，縮小起搏器周邊空隙，促使?jié)B血毛細(xì)血管閉合，有利于傷口愈合。對(duì)于接受起搏器更換手術(shù)和置入主動(dòng)螺旋電極的患者，術(shù)后不必臥床，可自由活動(dòng)，減少了患者痛苦，研究結(jié)果顯示彈力繃帶組患者的頸肩背痛發(fā)生率明顯低于沙袋壓迫組，而出血并發(fā)癥并不增加。由于主動(dòng)螺旋電極的廣泛應(yīng)用，術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格臥床制動(dòng)的情況下，電極脫位的并發(fā)癥發(fā)生率也不高于需要嚴(yán)格制動(dòng)的沙袋壓迫組。

表3 總出血并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，口服抗血小板、抗凝藥物和置入除顫器(由于除顫器體積較大)為術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)此類患者可適當(dāng)延長(zhǎng)彈力繃帶壓迫時(shí)間或采用彈力繃帶包扎同時(shí)間斷沙袋壓迫的方法，或可減少此類患者出血并發(fā)癥發(fā)生率。另外，本中心還采用在術(shù)中滲血較多的患者最后一針皮膚縫合前在囊袋內(nèi)注射凝血酶的方法，也能有效減少術(shù)后血腫發(fā)生率。

1 侯子山，邵明風(fēng)，徐同龍，等. 沙袋壓迫對(duì)防止起搏器術(shù)后囊袋出血的實(shí)際療效觀察[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，1999，(13)1：7

2 華偉. 臨床實(shí)用心臟起搏技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：96