常平駿 趙云娥

近年來隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入精準(zhǔn)屈光性手術(shù)時(shí)代。植入功能性人工晶狀體（IOL）可以使患者獲得清晰的全程視力，然而患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也日益增高。影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量的因素很多，其中后囊膜混濁（Posterior capsular opacity，PCO）以及IOL位置的異常（傾斜、偏心及旋轉(zhuǎn)等）被學(xué)者廣泛關(guān)注。筆者將從白內(nèi)障術(shù)后囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程，討論囊袋彎曲形成和演變對精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)的影響。

現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，前囊膜撕囊是非常關(guān)鍵的一個(gè)步驟，IOL植入囊袋后，即形成了囊袋-IOL復(fù)合體，之后開始了復(fù)合體的愈合過程，前囊膜和后囊膜粘附于直角方邊IOL的銳利邊緣形成的屏障[1]，稱為囊袋彎曲，粘附從周邊囊袋向IOL光學(xué)邊緣進(jìn)展，最終后囊膜整個(gè)包繞IOL的邊緣[2]。不管是PCO的發(fā)生，還是IOL位置的異常，本質(zhì)上都與白內(nèi)障術(shù)后IOL與囊袋的愈合過程密不可分。正確認(rèn)識白內(nèi)障術(shù)后囊袋彎曲形成及演變的過程對提高患者白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量和滿意度具有重要意義。

1 充分認(rèn)識囊袋彎曲的形成和演變過程

1.1 囊袋彎曲的形成及觀察方法

Nishi教授最早使用裂隙燈顯微鏡進(jìn)行觀察，將囊袋彎曲形成過程共分為5 期[2]。包括0 期：前囊膜和IOL無粘附；1 期：術(shù)后1 d，前囊膜和IOL粘附；2期：術(shù)后1周左右，前囊膜和后囊膜周邊粘附；3期：1周后，周邊囊袋逐漸朝著光學(xué)區(qū)邊緣粘附；4 期：后囊膜包繞光學(xué)面邊緣，囊袋彎曲在術(shù)后1 個(gè)月基本形成（見圖1A）。之后也有學(xué)者應(yīng)用Scheimpflug相機(jī)、光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）等光學(xué)設(shè)備觀察囊袋彎曲的形態(tài)變化及IOL和囊袋的位置關(guān)系[3-6]。裂隙燈顯微鏡的低放大倍率和圖像采集的質(zhì)量欠佳，難以清晰觀察后囊膜的全周形態(tài)和囊袋-IOL復(fù)合體的細(xì)微結(jié)構(gòu)。而時(shí)域或者高分辨率的超長掃描深度OCT只能采集水平方向的圖像，不能顯示整個(gè)囊袋和IOL的位置關(guān)系[7]。二者均不是理想的觀測工具。掃頻源光學(xué)相干斷層掃描（Swept-source optical coherence tomography,SSOCT）及針對其開發(fā)的三維（3-dimensional,3D）重建和分析軟件可在患者瞳孔散大至IOL光學(xué)部邊緣后，通過獲取不同方向的SS-OCT圖像，進(jìn)行眼前節(jié)的3 D重建，清晰完整地呈現(xiàn)了IOL植入術(shù)后囊袋彎曲和后囊膜的形態(tài)[8]，實(shí)現(xiàn)對囊袋彎曲動(dòng)態(tài)、連續(xù)的觀察，是目前臨床對囊袋彎曲觀測的最佳方式。

1.2 囊袋彎曲的分型

囊袋彎曲的形成過程，其實(shí)就是囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程，這個(gè)過程受囊袋和懸韌帶情況、IOL的材料和設(shè)計(jì)等影響[2]。在這個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程中，通過前后囊膜和IOL的形態(tài)關(guān)系，可將囊袋彎曲分成完全黏附型（前黏型、后黏型和中間型）和不完全黏附型（漏斗型、平行型和分叉型）（見圖1B）[8]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校ㄟ^組織切片驗(yàn)證了在動(dòng)物模型中亦存在這些相似類型的囊袋彎曲[9]。

對囊袋彎曲分型和影響因素以及演變過程的認(rèn)識有助于理解其在預(yù)防PCO以及影響IOL位置中的意義。

1.3 囊袋彎曲的影響因素

不同尺寸的眼球，其不同的眼軸長度、囊袋大小都會(huì)導(dǎo)致囊袋彎曲的形成差異。長眼軸的高度近視患者和晶狀體膨隆的白內(nèi)障患者，前后囊膜黏附于IOL的時(shí)間更遲，囊袋彎曲的形成速度較正常人慢[10]。術(shù)中撕囊的完整性、居中性和前囊口大小同樣影響囊袋彎曲形成。合適直徑的連續(xù)環(huán)形中央撕囊，術(shù)后周邊囊膜的完整覆蓋更有利于形成完全黏附型囊袋彎曲[11]。

值得注意的是，臨床上觀察到的囊袋彎曲類型會(huì)隨著時(shí)間而變化，而當(dāng)其形成后也并非固定不變，其穩(wěn)定性還受懸韌帶情況以及IOL材質(zhì)和設(shè)計(jì)的影響[12]。

2 正確認(rèn)識囊袋彎曲在預(yù)防PCO中的意義

2.1 IOL直角方邊誘導(dǎo)的完全黏附型囊袋彎曲是臨床預(yù)防PCO的最重要因素

目前臨床上預(yù)防PCO主要通過以下措施：IOL的設(shè)計(jì)（光學(xué)面直角銳利邊緣、后表面凸起以及直角陡峭邊緣的腳襻）、IOL的材質(zhì)（良好的黏附性以及更少的纖維化）和手術(shù)因素（前囊口360°覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊緣、充分清除晶狀體上皮細(xì)胞）等[13]。包括Meta分析在內(nèi)的研究表明，IOL材質(zhì)等因素固然會(huì)影響PCO的發(fā)生[14-15]，但I(xiàn)OL直角方邊（尤其是360°設(shè)計(jì)）誘導(dǎo)的囊袋彎曲才是阻止PCO最直接、最重要因素[16]。

動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，不完全黏附型較完全黏附型的囊袋彎曲PCO發(fā)生率明顯要高，說明完全黏附型的囊袋彎曲可以抑制PCO的發(fā)生[8]。作者研究團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)臨床研究中，對術(shù)后2年的患者進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)不僅完全黏附型可以抑制PCO，在不完全黏附型囊袋彎曲中，黏附范圍較大的囊袋彎曲也更不易發(fā)生PCO[17]。然而目前尚未明了不同類型的囊袋彎曲其PCO發(fā)生率有所差異的機(jī)制。

圖1.囊袋彎曲的形成過程及分型[8]A：囊袋彎曲的形成過程根據(jù)前后囊膜的粘附情況可分為0-4期；B：不同類型的囊袋彎曲（前黏型、中間型、后黏型、漏斗型、平行型和分叉型）Figure 1. The formation and types of capsular bend[8]A: 0 to 4 stages of capsular bend formation according to the attachment of anterior and posterior capsules.B: The different capsular bend types (anterior adhesion type,middle adhesion type,posterior adhesion type,funnel adhesion type,parallel adhesion type and furcate adhesion type).IOL,intraocular lens.

值得關(guān)注的是，臨床上可以觀察到某些完全黏附型的囊袋彎曲會(huì)演變?yōu)檫t發(fā)型的囊袋彎曲屏障破壞，可再次發(fā)生PCO，表現(xiàn)為Elschnig珍珠樣小體和Soemmering's環(huán)[9]。

2.2 完全黏附型囊袋彎曲抑制PCO的機(jī)制

目前關(guān)于完全黏附型囊袋彎曲如何抑制PCO的機(jī)制研究仍存在爭議，主要分為細(xì)胞接觸性抑制（Contact inhibition of locomotion,CIL）以及機(jī)械性壓迫2 種理論。細(xì)胞CIL理論聚焦于組織病理學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)IOL銳利邊緣誘導(dǎo)的囊袋彎曲中光學(xué)區(qū)邊緣聚集的晶狀體上皮細(xì)胞（Lens epithelial cells,LECs）處于細(xì)胞周期中的G0 期，CIL后停止了增殖（細(xì)胞核蛋白Ki67陰性）和遷移[18]。機(jī)械性壓迫理論則是基于大量尸眼的解剖觀察[19]以及臨床針對不同邊緣設(shè)計(jì)IOL對細(xì)胞移行的研究[20]，認(rèn)為IOL直角方邊設(shè)計(jì)的銳利邊緣對LECs移行的抑制作用是由IOL邊緣和后囊膜之間的接觸壓力來進(jìn)行調(diào)節(jié)，完全黏附型囊袋彎曲之所以有著更好的抑制作用，主要是其有著更強(qiáng)的接觸壓力。

2種理論孰優(yōu)孰劣，抑或共同作用雖仍存在爭議，但一致均認(rèn)為直角方邊的IOL設(shè)計(jì)以及IOL和囊袋360°完全粘附的形成是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PCO的發(fā)生本質(zhì)上可理解為完全黏附型囊袋彎曲形成以及LECs增殖移行之間的速度博弈。臨床中，眼科醫(yī)師應(yīng)盡可能選擇合適的直角方邊設(shè)計(jì)的IOL及術(shù)中進(jìn)行規(guī)則的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，以達(dá)到術(shù)后盡早形成完全黏附型囊袋彎曲的目的。

3 重視囊袋彎曲和IOL位置的關(guān)系

IOL和囊袋融合直到固定的過程中，IOL位置的變化主要受多種力共同作用的結(jié)果，其中主要包括睫狀肌及懸韌帶的牽拉力以及前囊口的收縮力。

3.1 囊袋彎曲與IOL軸向位置變化

在白內(nèi)障精準(zhǔn)屈光手術(shù)時(shí)代，患者術(shù)后屈光狀態(tài)的穩(wěn)定尤為重要，在早期囊袋融合以及后期囊袋收縮纖維化進(jìn)程中，IOL在囊袋內(nèi)位置的改變均可導(dǎo)致術(shù)后的屈光誤差。術(shù)后前房深度（指不含角膜厚度的房水深度）（Postoperative aqueous depth,PAD）常用來評估IOL軸向光學(xué)位置改變，其變化與囊袋彎曲的形成密切相關(guān)[10]。臨床研究使用囊袋彎曲指數(shù)（Capsule bend index,CBI）來評估不同部位的囊袋彎曲形成情況。在囊袋彎曲形成過程中，CBI和PAD的變化量呈正比，當(dāng)CBI小于2.3時(shí)，PAD逐漸減小，IOL前移；當(dāng)CBI大于2.3 時(shí)，PAD逐漸增加，IOL后移[10]。PAD的變化可能與懸韌帶在囊袋融合中的作用力相關(guān)。囊袋彎曲形成早期，前囊膜首先粘附于IOL表面時(shí)，IOL受到附著于前囊的懸韌帶的拉力而向前移動(dòng)；術(shù)后1周隨著后囊膜的粘附受到向后的作用力而后移。

在囊袋彎曲的形成過程中，IOL在術(shù)后1 周內(nèi)先向前移導(dǎo)致屈光度趨于近視改變；1 周后IOL逐步后移，屈光度趨于遠(yuǎn)視改變。正確認(rèn)識囊袋彎曲形成過程中PAD的變化，有助于理解術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定的過程，指導(dǎo)患者術(shù)后正確配鏡的時(shí)機(jī)。

3.2 囊袋彎曲與IOL傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性

白內(nèi)障摘除術(shù)后，IOL的傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)可影響成像質(zhì)量，尤其在植入非球面、散光矯正以及多焦點(diǎn)IOL的患者，造成患者視物模糊以及眩光、光暈等不適。

既往研究表明術(shù)后1 周，IOL中心從鼻下移至顳上位置，之后均趨于穩(wěn)定[11]。IOL在囊袋內(nèi)的傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)和前囊膜與IOL光學(xué)區(qū)周邊部的粘附情況有關(guān)。臨床研究以及生物力學(xué)模型分析[21]均表明，術(shù)中撕囊的不規(guī)則易導(dǎo)致囊膜無法覆蓋IOL光學(xué)部，囊袋不對稱性收縮，這部分患者的IOL傾斜和偏心度更大，更易發(fā)生IOL的囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)[11]。當(dāng)完全黏附型囊袋彎曲形成時(shí)，前囊口360°完全覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊緣形成完全黏附型囊袋彎曲，其穩(wěn)定性好，傾斜與偏心程度均較低[11]。

對于長眼軸患者更要重視IOL的穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)正常眼軸患者IOL植入術(shù)后的CBI和PAD的改變大部分發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，而長眼軸患者囊袋彎曲和PAD變化在術(shù)后3個(gè)月趨于穩(wěn)定[10]。眼軸越長，囊袋彎曲形成速度越慢，囊袋-IOL復(fù)合體越晚趨于穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)度則越大[22]。此外通過SS-OCT觀察數(shù)據(jù)證實(shí)，眼軸超過30 mm的患者術(shù)后發(fā)生有臨床意義的IOL偏心和傾斜風(fēng)險(xiǎn)更高[23]，因此應(yīng)慎重植入多焦點(diǎn)或者散光矯正IOL。

在術(shù)前設(shè)計(jì)擬植入多焦點(diǎn)或散光矯正IOL時(shí)，術(shù)者應(yīng)該高度重視撕囊的居中性和撕囊直徑的大小，有條件的話可選用飛秒激光輔助完成5.0～5.5 mm的居中連續(xù)環(huán)形撕囊。有研究指出術(shù)中植入囊袋張力環(huán)以及前囊膜拋光可能有利于長眼軸患者術(shù)后IOL位置的穩(wěn)定[24]，然而，植入囊袋張力環(huán)對囊袋彎曲形成有何影響？什么樣的眼軸植入囊袋張力環(huán)更合適？懸掛囊袋的懸韌帶在囊袋彎曲形成過程中扮演著什么角色？諸多問題仍存在爭議和疑問，有待進(jìn)一步的研究。

就目前的研究來說，囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程以及囊袋彎曲的形成和演變，受手術(shù)因素、IOL材料和設(shè)計(jì)因素以及患者本身的囊袋因素等多方面的影響。在精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，盡可能降低白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生，確保IOL位置的長期穩(wěn)定，是每位眼科醫(yī)師孜孜以求的目標(biāo)。在臨床工作中，術(shù)者應(yīng)盡可能完成大小合適的居中連續(xù)環(huán)行撕囊，使周邊前囊膜360°覆蓋IOL光學(xué)面邊緣，才能有利于直角方邊IOL誘導(dǎo)形成完全黏附型囊袋彎曲，以減少PCO的發(fā)生，維持IOL的長期穩(wěn)定性，提高患者白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量和術(shù)后滿意度。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明常平駿：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。趙云娥：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修