夏燕婷 韋企平 孫艷紅 周劍 廖良 宮曉紅

“燕京韋氏眼科學(xué)術(shù)流派”是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批流派建設(shè)單位之一。針灸治療眼病是韋氏眼科三代醫(yī)家治療多種眼病，尤其是治療視神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性疾病的重要外治手法。中醫(yī)認(rèn)為，目者，宗脈之所聚也，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！毖鬯阅苊饕暼f(wàn)物，辨別顏色，全賴氣血臟腑的滋養(yǎng)，而眼與臟腑這一生理上的密切關(guān)系是靠經(jīng)絡(luò)為之貫通并不斷運(yùn)輸精津氣血來(lái)實(shí)現(xiàn)的。一旦經(jīng)脈失調(diào)，就會(huì)引起眼病的發(fā)生。因此，通過(guò)針灸疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)理臟腑治療眼病療效確切。視神經(jīng)疾病屬中醫(yī)目系范圍，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足三陽(yáng)經(jīng)的本經(jīng)或支脈，或別出之正經(jīng)均和目系相連，針刺治療可以直接作用于這些經(jīng)脈，故目系為病，常首選或配合應(yīng)用針刺療法[1]。

韋企平教授在傳承韋玉英老師常用針灸治療視神經(jīng)疾病的基礎(chǔ)上，遵循針灸基本理論結(jié)合臨床實(shí)踐，從近眼三針聯(lián)合眼周透穴針刺，進(jìn)而歸納提煉出采用三聯(lián)九針?lè)ㄖ委熝鄄?，特別是重癥疑難眼病的針灸處方。該針灸處方除繼承傳統(tǒng)針灸治病的基本原則外，更突出了眼病針刺重在病位局部及近端選穴的特點(diǎn)，又明確了針灸選穴也應(yīng)遠(yuǎn)近結(jié)合循經(jīng)取穴，辨證施治靈活配穴的臨證思路?，F(xiàn)將該針灸處方選穴配穴思路及相關(guān)研究進(jìn)展介紹如下。

1 韋氏三聯(lián)九針的腧穴分布、理論依據(jù)及操作手法

1.1 腧穴分布和理論依據(jù)

一聯(lián)：近眼三針，包括睛明（或上睛明）、承泣（或球后）及上明穴。睛明穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起始穴。睛，指該穴所在部位及穴內(nèi)氣血的主要作用對(duì)象為眼睛；明，光明之意。睛明意指眼睛接受膀胱經(jīng)的上行氣血而變的明亮，其氣血乃體內(nèi)膀胱經(jīng)吸熱上行的氣態(tài)物所化之液，性溫?zé)?；膀胱?jīng)之血由本穴提供于目竅而使目系受血能明視。同時(shí)睛明穴為手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陰蹺、陽(yáng)蹺五脈交會(huì)穴（《素問(wèn)·氣府論·注》），故本穴內(nèi)氣血同時(shí)具有溫?zé)岬奶觳克畾馀c地部經(jīng)水（血），注于目竅，實(shí)為眼病治療第一要穴。承泣穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)第一穴，是該經(jīng)直達(dá)目珠和下眶緣間隙的眼病要穴，陽(yáng)蹺、任脈、足陽(yáng)明之會(huì)，穴名意指胃經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈氣血物質(zhì)由本穴而出。承泣穴所屬陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，胃經(jīng)的體表經(jīng)脈氣血運(yùn)行是由頭走足，為下行，氣血物質(zhì)的運(yùn)行則為散熱上行。氣血物質(zhì)的陰陽(yáng)相濟(jì)之性同于蹺脈，故為蹺脈足陽(yáng)明之會(huì)。本穴物質(zhì)即為胃經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈氣血升騰所化，并上注于目竅，故有宣通氣血，利竅明目之功。上明穴屬頭部奇穴，尤善治療眼疾，有明目利竅之功效。該三穴均比鄰眼球，共為近眼三針，歷來(lái)是針刺治療眼底病極為重要的組穴。

二聯(lián)：眼周透三針（或稱眶緣透三針），即陽(yáng)白透魚(yú)腰、絲竹空透太陽(yáng)、四白透下睛明。陽(yáng)白、絲竹空和四白分別為足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)在頭面眼周治療眼疾的重要腧穴。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目外眥，行程從足向上至頭，到達(dá)眼周循行于頭部，入于耳中；足少陽(yáng)經(jīng)別散于目，系目系。肝開(kāi)竅于目，“足厥陰肝經(jīng)連目系”，足少陽(yáng)經(jīng)與足厥陰經(jīng)相為表里，目疾多取膽經(jīng)穴位，故選用陽(yáng)白，且陽(yáng)白為足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴。而絲竹空為手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)之交會(huì)穴。所透穴魚(yú)腰、太陽(yáng)、下睛明皆為經(jīng)外奇穴中的治療眼病要穴。除此之外，二聯(lián)透刺還可選用：絲竹空透魚(yú)腰、陽(yáng)白可透攢竹、四白透球后、四白透瞳子髎，或僅選二針?biāo)难ㄍ复?，臨床可靈活運(yùn)用。所謂透刺，一針兩穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通達(dá)表里、聯(lián)絡(luò)臟腑的功能。

三聯(lián)：全身辨證取穴和（或）遠(yuǎn)端循經(jīng)選穴。《針灸問(wèn)對(duì)》云：“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機(jī)心變之理?！蹦扛[通過(guò)經(jīng)絡(luò)和五臟六腑聯(lián)系密切，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，視網(wǎng)膜視神經(jīng)是大腦皮質(zhì)向眼內(nèi)的延續(xù)，目竅和顱腦的血液供應(yīng)同源于頸內(nèi)動(dòng)脈的入顱分支，故三聯(lián)并非拘泥于僅取三穴，應(yīng)根據(jù)病情及癥候，從風(fēng)池、目窗、翳明、合谷、足三里、光明、太沖、行間、三陰交、地五會(huì)等中，選取三到五穴。以青盲病為例，對(duì)病情重，病程遷延而導(dǎo)致情志不暢，脈絡(luò)不通，精血漸虧者，可取足三里、三陰交、合谷，多用補(bǔ)法，調(diào)理肝脾，補(bǔ)益氣血。此三穴均為十總穴之一。足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”之合穴，《靈樞·九針十二原》云:“所入為合?！蔽附?jīng)氣血在此穴形成較大的氣血場(chǎng)，故具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血之功。三陰，足三陰經(jīng)也；交，交會(huì)也。三陰交穴名意指足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會(huì)。合谷，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，亦有“面口合谷收”之說(shuō)，即合谷可治面口諸病。對(duì)肝氣郁結(jié)重者，可加取太沖、合谷、風(fēng)池，多用瀉法，疏肝解郁，利膽明目?！秲?nèi)經(jīng)》有“肝受血而能視”，“肝氣通于目，肝和目能辨五色矣”及“肝足厥陰之脈，……連目系”等論述，故太沖作為肝經(jīng)的輸穴、原穴對(duì)于治療視神經(jīng)疾病尤為重要。而《針灸大成》提到：“四關(guān)四穴，即兩合谷，兩太沖穴是也。”合谷主氣，太沖主血，四穴合用，既可疏肝氣、又補(bǔ)肝血，亦是絕佳配伍。風(fēng)池穴是膽經(jīng)經(jīng)穴，又是足少陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，針刺該穴使針感循經(jīng)至眼區(qū)而效佳，所謂“氣至病所”。臨床上精血不足、情志不暢二者皆有者，亦可2組穴位交替使用，或根據(jù)臨床情況取三到五穴。

1.2 操作手法

一聯(lián)近眼三針，刺法上根據(jù)《素問(wèn)·刺要論》所指：“病有浮沉，刺有淺深”。多采用深刺法，意在直達(dá)病所，疏通目絡(luò)氣血、宣暢氣機(jī)。該三個(gè)腧穴均緊靠眼球，施針前患者心理上會(huì)有些緊張，若疼痛明顯，患者恐懼情緒增加，會(huì)降低對(duì)醫(yī)師的信任度和依從性，影響療效。近眼三針不宜用提插等刺激強(qiáng)烈的行針手法，達(dá)到既定深度后以原位輕度捻轉(zhuǎn)為主，并可運(yùn)用彈法、刮法、飛法等以促進(jìn)得氣并加強(qiáng)經(jīng)氣感應(yīng)。具體進(jìn)針、行針手法等可參考文獻(xiàn)[1]。此外，若患者有高度近視、甲狀腺相關(guān)突眼、反復(fù)發(fā)作的鞏膜炎及做過(guò)內(nèi)眼手術(shù)等眼球較大、球壁較薄的情況下，更應(yīng)慎重進(jìn)針和行針。

二聯(lián)在手法上均采用平刺橫透法進(jìn)針，針體橫臥小于15°，緩緩?fù)羔樦翆?duì)穴?！队颀埜琛穼?duì)橫透法有生動(dòng)描述：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀。”由于橫透法刺激面積較廣，一針貫穿兩穴，給予機(jī)體刺激作用也較大，有助于強(qiáng)化針效亦可減少針刺破皮次數(shù)，減輕患者刺痛感。眼周多為足陽(yáng)經(jīng)之穴和經(jīng)外奇穴，透刺選足陽(yáng)經(jīng)之穴橫透經(jīng)外奇穴，更可引導(dǎo)陽(yáng)經(jīng)的氣血灌入經(jīng)外奇穴，加強(qiáng)穴位療效。

三聯(lián)手法上根據(jù)不同辨證證型所選腧穴，或虛者補(bǔ)之，或?qū)嵳邽a之，亦可平補(bǔ)平瀉。

2 韋氏三聯(lián)九針研究進(jìn)展

韋氏采用三聯(lián)九針?lè)ㄖ委煾裳刍蜓鄄€、眼肌病變?nèi)绔@得性上瞼下垂、眼瞼痙攣、眼肌麻痹等均取得較好療效；尤其對(duì)病程長(zhǎng)，病情較重的視神經(jīng)疾病，配合中藥治療使部分患者重見(jiàn)光明。本課題組迄今已完成幾項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究：

課題組將90 例視神經(jīng)萎縮患者采用隨機(jī)數(shù)字表按1：1 分配到試驗(yàn)組（韋氏三聯(lián)九針治療+基礎(chǔ)藥物治療）和對(duì)照組（基礎(chǔ)藥物治療），每組45 例。治療后2組患者LogMAR視力均明顯改善（P＜0.01），其中試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組（P＜0.05）；在VOS評(píng)分方面，試驗(yàn)組視力評(píng)分至少提高1分，視力提高率為57.7%，經(jīng)Linear-by-Linear Association分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療前后視力評(píng)分變化呈顯著線性相關(guān)（P＜0.01），對(duì)照組治療前后視力評(píng)分變化無(wú)線性相關(guān)（P＞0.05）；視野改善有效率方面，試驗(yàn)組患者治療視野改善總有效率53.3%，對(duì)照組患者視野改善總有效率26.6%，試驗(yàn)組視野療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)[2]。另有研究將60例視神經(jīng)萎縮患者按不同病因分組，均采用韋氏三聯(lián)九針治療，結(jié)果顯示該針刺法對(duì)于缺血性視神經(jīng)萎縮療效最好，其次為不明病因的視神經(jīng)萎縮和青光眼性視神經(jīng)萎縮，提示對(duì)于不同病因的視神經(jīng)萎縮，韋氏三聯(lián)九針的療效有一定差異[3]。

通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探究韋氏三聯(lián)九針對(duì)造模后外傷性視神經(jīng)損傷大鼠閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（Flash visual evoked potential,FVEP）的研究顯示，該針刺法治療外傷性視神經(jīng)損傷大鼠，與模型組相比，可較早縮減其FVEP電生理信號(hào)N2 波與P2 波波峰的延遲（P＜0.05），提高N2-P2波振幅（P＜0.05），具有改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，保護(hù)尚未變性壞死的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的作用[4]。該研究進(jìn)一步從視覺(jué)電生理角度論證了韋氏三聯(lián)九針的療效機(jī)制，后期還會(huì)在細(xì)胞形態(tài)學(xué)以及分子生物學(xué)角度開(kāi)展進(jìn)一步研究。

另外，臨床上對(duì)針刺即刻效應(yīng)研究[5]顯示，韋氏三聯(lián)九針針刺對(duì)視神經(jīng)萎縮患者PVEP-P100 波振幅和峰潛時(shí)存在即刻影響，在不同空間頻率下，針刺得氣后即刻、留針30 min、出針后10 min較針刺前，P100波峰潛時(shí)均有縮短趨勢(shì)（P＜0.05）；振幅也出現(xiàn)暫時(shí)性升高（P＜0.05）。因此認(rèn)為韋氏三聯(lián)九針對(duì)PVEP電位的改變表現(xiàn)為易化效應(yīng)，這種效應(yīng)可能與以下因素相關(guān):①針刺即刻引起大腦皮層興奮性增加，視覺(jué)中樞生物電活動(dòng)增強(qiáng)；②針刺引起視覺(jué)中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，進(jìn)而影響VEP變化；③針刺改善了視神經(jīng)的血液循環(huán)以及暫時(shí)提高了未完全受損的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的興奮性，通過(guò)每次針刺作用的疊加，促進(jìn)視神經(jīng)的修復(fù)，進(jìn)而改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能；④“得氣”可能是針灸產(chǎn)生即刻效應(yīng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

除了視神經(jīng)疾病外，韋氏三聯(lián)九針通過(guò)不同的化裁亦可應(yīng)用于其他多種眼病，我們的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，基于疏肝健脾法研究韋氏三聯(lián)九針治療老視性視疲勞的效果，結(jié)果顯示三聯(lián)九針配合七葉洋地黃雙苷滴眼液治療較單獨(dú)使用七葉洋地黃雙苷滴眼液，對(duì)老視性視疲勞有更好的療效，雖然2組都在一定程度上改善患者視疲勞癥狀及其正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)幅度，使患者調(diào)節(jié)儲(chǔ)備力增加，同時(shí)增大患者的調(diào)節(jié)放松能力，但試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，然而2組在改善調(diào)節(jié)滯后方面無(wú)差異[6]。

3 典型病案分析

患者，男，9歲，2017年7月12日于我院初診。其母代訴：發(fā)現(xiàn)孩子雙眼先后視力下降2個(gè)月?，F(xiàn)病史：2 個(gè)月前就診外院先后診斷為屈光不正、弱視、視神經(jīng)炎，治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后到我院眼科診療。檢查：右眼視力0.04，左眼0.08；雙眼底視盤(pán)充血狀，VEP-P100波潛伏期延遲。Octopus視野檢查示雙盲中心暗點(diǎn)（見(jiàn)圖1A-B）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer,RNFL）右眼平均厚度112 μm，左眼125 μm，黃斑部無(wú)異常。行mtDNA基因檢查示11778（+）。診斷：Leber遺傳性視神經(jīng)病變（Leber' s hereditary optic neuropathy,LHON）（進(jìn)展期）。治療：針刺三聯(lián)九針處方+艾地苯醌及中藥口服。2019 年1 月31 日復(fù)測(cè)視力示右眼視力0.15，左眼0.3，OCT示RNFL右眼平均厚度52 μm，左眼51 μm，雙眼視野均好轉(zhuǎn)，右眼盲中心暗點(diǎn)，左眼旁中心暗點(diǎn)（見(jiàn)圖1C-D）。2019年7月24日復(fù)診，右眼視力0.5，左眼視力0.8，右眼RNFL平均厚度53 μm，左眼55 μm，視野進(jìn)一步恢復(fù)（見(jiàn)圖1E-F）。分別于2019年10月、2020年11月電話隨訪得知患者病情平穩(wěn)。

4 再談三聯(lián)九針?lè)ǖ慕M方依據(jù)

4.1 選穴組方立據(jù)明確

在歷代書(shū)籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)中，針灸治療眼病基本都是在病癥下羅列多少不等的穴名；更有主張僅針1～2個(gè)穴位即可治愈疑難眼??；反之也有對(duì)眼病采用“天女散花”似的在頭面、腹背密集針刺近百穴。這些針刺選穴大多缺乏理論的詮釋，更缺少設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)的互證研究。常使后學(xué)者無(wú)所適從，難以抓住其選穴規(guī)律，增加學(xué)習(xí)的難度。而三聯(lián)九針?lè)ㄋ纬傻耐暾樉奶幏?，選穴精煉明確，使其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于理解臨證思路和促進(jìn)臨床推廣應(yīng)用。

4.2 組穴巧妙

韋企平教授認(rèn)為針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，應(yīng)和中醫(yī)診療的理、法、方、藥四大要素一樣有完整的針灸治療體系。三聯(lián)九針?lè)ǖ漠a(chǎn)生，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、辨證論治的總體治病原則，也符合針灸治病自身的特色思路。三聯(lián)九針?biāo)x穴位亦類似中藥方劑的君、臣、佐、使。一聯(lián)為君，睛明等三穴均為近眼局部腧穴，“其穴所在，所治其病”，此三穴治療眼部疾病，將膀胱經(jīng)、胃經(jīng)氣血灌注目系，具有明目退翳利竅等作用；二聯(lián)為臣，陽(yáng)白透魚(yú)腰、四白透下睛明等腧穴均為近端穴位，運(yùn)用透刺穴位增強(qiáng)刺激，加強(qiáng)療效；三聯(lián)為佐、使，三聯(lián)腧穴除風(fēng)池穴外，遠(yuǎn)端穴雖然沒(méi)有近眼刺激的針感，但根據(jù)循經(jīng)辨證選穴，可有是證，取其穴，或補(bǔ)益肝腎，或調(diào)理氣血；從整體調(diào)整身體的陰陽(yáng)失衡，從而強(qiáng)化一聯(lián)和二聯(lián)的治療作用。

圖1.Octopus視野tG2程序A：右眼盲中心暗點(diǎn)；B：左眼盲中心暗點(diǎn)；C：右眼盲中心暗點(diǎn)范圍較前縮??；D：可見(jiàn)左眼中心“開(kāi)窗”，表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)；E：視野進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為小盲中心暗點(diǎn)；F：視野進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為小的旁中心暗點(diǎn)Figure 1.TG2 procedure of Octopus vision fieldA: Centrocaecal scotomas of right eye.B: Centrocaecal scotomas of Left eye.C: Centrocaecal scotomas of the right eye was narrower than before.D: The left eye showed ‘window-open appearance’ of central visual field and paracentral scotomata.E: The visual field was further improved,manifested as small centrocaecal scotomas.F: The visual field was further improved,manifested as small paracentral scotomata.

4.3 選穴靈活

三聯(lián)九針雖然已形成組穴的基本框架，但臨床中根據(jù)具體病情選穴不必拘泥于九針或每聯(lián)必三針；和中藥治病同理，針灸組方也要據(jù)證加減腧穴，要根據(jù)病程長(zhǎng)短、病情輕重及全身證候，靈活變通調(diào)整每聯(lián)的選穴，如全身證候明顯者，可在近眼和眼周各取兩穴，全身取五穴。此外，一聯(lián)三針中的睛明可取上睛明，承泣可換取球后，從而達(dá)到一定深度而加強(qiáng)針感。在外傷、解剖異常等情況下也可只取其中兩穴或僅取一穴。二聯(lián)中各組透刺穴也可靈活調(diào)整，如絲竹空可透魚(yú)腰，陽(yáng)白可透攢竹，四白亦可透球后或瞳子髎，或僅透二針?biāo)难āＦ浯危€要根據(jù)全身和（或）局部癥狀的輕重、不同擇優(yōu)配穴，如全身癥狀為主，局部癥狀輕者可減少眼周穴位應(yīng)用，增加選取全身腧穴。

5 小結(jié)

綜上所述，韋氏三聯(lián)九針?lè)ㄊ琼f氏中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)流派傳承四代醫(yī)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中提煉、歸納的針灸處方，經(jīng)韋氏眼科學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)臨床和部分實(shí)驗(yàn)研究，證明該處方治療多種眼病有較好療效，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)退行性或萎縮性疾病，能在穩(wěn)定視功能基礎(chǔ)上提高視力。該針刺處方選穴和針?lè)茸裱槾讨委熂膊〉幕驹瓌t和中醫(yī)辨證論治的整體觀念，更具有針刺治療眼病的鮮明?？铺厣５b于針刺主要在緊靠眼球和其周圍操作，初學(xué)者應(yīng)熟悉眼周局部解剖結(jié)構(gòu)，還應(yīng)避免盲目追求針感而深刺或提插等過(guò)多手法誤傷眼球。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明夏燕婷：起草文章、組織參與相關(guān)研究工作；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。韋企平：首次提出三聯(lián)九針?lè)ㄌ幏郊敖M方思路；指導(dǎo)撰寫(xiě)論文、審核內(nèi)容；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。孫艷紅：參與選題、組織參與相關(guān)研究工作。周劍：參與選題、設(shè)計(jì)、指導(dǎo)工作。廖良：參與選題、參與相關(guān)研究工作。宮曉紅：參與相關(guān)研究工作