張濤 周強 劉旭輝 陳莉 馮婧 田穎 康皓 胡小鳳 陶勇

葡萄膜炎病因復雜，臨床表現(xiàn)各異，病程往往進展迅速或遷延不愈，導致診斷和治療十分棘手[1]。復雜性葡萄膜炎多累及全眼球，炎癥本身和長期局部或全身使用激素，可導致眼前段并發(fā)癥，如并發(fā)性白內障、虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼等；炎癥直接侵襲或繼發(fā)累及眼后段，可導致玻璃體混濁、牽拉性視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等[2]。根據(jù)病因可將葡萄膜炎分為感染性、非感染性和偽裝綜合征三大類。目前的治療方案主要包括抗感染、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、偽裝綜合征的抗腫瘤治療等[3-4]。隨著微創(chuàng)手術設備和技術的進步，手術治療也逐漸應用到葡萄膜炎診治中。而由于復雜性葡萄膜炎患者多同時伴有不同程度前后節(jié)的病變，因此前后節(jié)聯(lián)合手術也逐漸開始應用。本研究擬對近年來在我院進行前后節(jié)聯(lián)合手術治療的復雜性葡萄膜炎病例進行回顧性分析，以期探討前后節(jié)聯(lián)合手術治療復雜性葡萄膜炎的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①嚴重玻璃體混濁或積血影響眼底觀察，或牽拉性視網膜脫離、增殖性視網膜病變威脅視力，同時合并晶狀體混濁影響視力或干擾眼后段的觀察；②符合標準①的單純藥物無法控制的感染性葡萄膜炎；③符合標準①的非感染性葡萄膜炎，術前必須控制平穩(wěn)至少3個月，必要時術前抗炎沖擊治療（100 mg甲基強的松龍靜脈注射）3 d。排除標準：①全身條件不耐受手術者；②臨床資料不全者。

選擇2018年5月至2021年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院眼科行前后節(jié)聯(lián)合手術的復雜性葡萄膜炎患者33例（33眼）。術前診斷根據(jù)葡萄膜炎分類標準，臨床證據(jù)不足者，必要時行房水檢測明確病因。本研究已通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理審批（批號：2018-科-125）。所有患者術前均告之手術利弊，并簽署知情同意書。

1.2 術前處理及評價

所有患者術前常規(guī)進行眼部檢查，包括視力、眼壓、前后節(jié)照相、眼部超聲等。所有患眼經復方托吡卡胺滴眼液散瞳后，用激光蛋白細胞檢測儀（FM-600，日本Kowa公司）測量前房水中房水閃輝指數(shù)。所有患者均行常規(guī)術前全身檢查，排查乙型肝炎或丙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染；行X線胸片，排除活動性結核。

1.3 手術及治療方法

前后聯(lián)合手術由同一名資深眼底病專家施行。術前復方托吡卡胺滴眼液散瞳，然后采用2%鹽酸利多卡因和0.75%鹽酸布比卡因等量混合5 ml進行標準球后阻滯麻醉，兒童和無法配合者視情況行全身麻醉。先進行白內障超聲乳化術，再進行玻璃體切割術。具體步驟如下：顳上行透明角膜切口，前房植入黏彈劑；當瞳孔擴張不足時，劈核鉤機械牽拉或使用虹膜拉鉤擴張瞳孔；連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，注吸模式清除殘余皮質；黏彈劑擴張囊袋，切口自閉，切口若水密欠佳，10-0尼龍線縫合角膜切口；黏彈劑滯留前房有利于隨后的玻璃體切割手術中穩(wěn)定后囊袋。常規(guī)經結膜建立23 G三通道，常規(guī)清除中周玻璃體；助手輔助頂壓下清除基底部玻璃體，剝除增殖膜；對于有牽拉性視網膜脫離患者，常規(guī)處理視網膜牽拉，激光封閉裂孔，必要時硅油填充；眼后段處理完畢，若具備人工晶狀體（IOL）植入條件（囊袋完整或足以支撐IOL且黃斑無明顯損害，且眼內無潛在感染性病灶）的患眼，行一期眼內植入疏水型丙烯酸IOL。

所有病例術后均積極抗炎抗感染治療。非感染性葡萄膜炎患者術后常規(guī)結膜下注射曲安奈德4 mg，部分患者術后100 mg甲基強的松龍靜脈注射3 d后改口服強的松（1 mg/kg），緩慢減量。感染性葡萄膜炎患者術后依據(jù)病原學診斷和藥敏結果進行全身抗感染治療，并依據(jù)感染控制情況進行玻璃體腔注射敏感藥物。所有病例術后均積極散瞳處理，早期復方托吡卡胺滴眼液滴用頻率為每5分鐘1次，3次1組，每日2組，至少維持3 d；若前房反應減輕，無明顯炎性滲出，可逐漸減量，但后期至少維持每日滴1次。

1.4 術后評價

對所有患者進行術后隨訪，隨訪時間點為術后1 d、1 周、1 個月，之后依據(jù)病情穩(wěn)定情況相應延長隨訪時間。隨訪內容為常規(guī)眼部檢查，如最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、前后節(jié)照相、激光蛋白細胞檢測儀測量前房水中房水閃輝指數(shù)等。眼內IOL植入患者同時進行IOL中心性評價。IOL偏中心定義為散瞳后經裂隙燈顯微鏡檢查，晶狀體邊緣在瞳孔直徑≤5 mm時可見[5]，若未見晶狀體邊緣，則判斷為IOL基本正位。為明確聯(lián)合手術的最終效果，本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)以患者最后1次隨訪時的數(shù)據(jù)為最終的術后評價數(shù)據(jù)。隨訪日期截至2021年6月30日。

1.5 統(tǒng)計學方法

回顧性臨床研究。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。使用單個樣本的Kolmogorov-Smirnov檢驗進行連續(xù)性變量的正態(tài)性檢驗，采用表示正態(tài)分布的計量資料；采用M（Q1，Q3）表示非正態(tài)分布的計量資料。采用百分比表示計數(shù)資料。眼壓、視力和房水閃輝指數(shù)屬于非正態(tài)分布的計量資料，采用Wilcoxon符號秩合檢驗比較患者術前與術后的數(shù)值變化。采用卡方檢驗比較組間植入IOL及硅油填充比例的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入因復雜性葡萄膜炎行前后節(jié)聯(lián)合手術的患者33例（33眼）。男15例，女18例。年齡4～79（43.2±21.7）歲，術后隨訪時間5～48（27.4±13.3）個月。非感染性葡萄膜炎患者17例（17眼）；感染性葡萄膜炎患者16例（16眼），其中6例（6眼）為確診感染性（細菌、真菌）眼內炎，術前行單次或多次玻璃體腔注射抗感染藥物。12例（12眼）在前后節(jié)聯(lián)合手術之前有手術治療史，除6 眼感染性眼內炎外，2眼為幼年特發(fā)性關節(jié)炎性葡萄膜炎，視網膜脫離硅油填充術后；1 眼為特發(fā)性葡萄膜炎繼發(fā)青光眼，小梁切除術后；2 眼為眼弓蛔蟲病，初次玻璃體切割后出現(xiàn)視網膜脫離合并白內障；1眼為眼內淋巴瘤，多次行玻璃體甲氨蝶呤注射。所有患者基本情況見表1。

表1.33例復雜性葡萄膜炎患者的基本情況Table 1.General information of 33 patients with complex uveitis

2.2 治療效果

全部患者的術前LogMAR BCVA為2.40（1.50，2.70），術后為1.70（0.55，2.70），手術后BCVA明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.61，P=0.009）。術后，感染組LogMAR BCVA為2.25（2.10，2.93），非感染組為0.92（0.40，1.70），且明顯低于感染組（Z=-2.97，P=0.003）。術前眼壓為15.0（10.0，18.5）mmHg，術后眼壓為14.0（12.0，16.0）mmHg，手術前后眼壓差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.02，P=0.983）。術前房水閃輝指數(shù)中位數(shù)為12.4（7.5，73.2）光子計數(shù)/毫秒（pc/ms），術后房水閃輝指數(shù)中位數(shù)為5.0（3.3，7.3）pc/ms，術后患者房水閃輝指數(shù)明顯下降（Z=-2.99，P=0.003）。20眼IOL植入眼中，非感染組14眼，感染組6眼，2組IOL植入比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.94，P=0.008）。12例硅油填充眼中，非感染組6例，感染組6例，2組硅油填充比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.25，P=0.619）。

2.3 視力相關并發(fā)癥

截至隨訪終點，11眼視力與術前相比未恢復，4眼術后視力無變化，7眼術后視力下降。11眼中，9眼致病原因為感染性（病毒性5眼，弓形蟲性2眼，細菌性2眼）。術后失明眼中，2眼（巨細胞病毒性視網膜炎）因復發(fā)性視網膜脫離失明；1眼（單純皰疹性葡萄膜炎）因術前存在的繼發(fā)性青光眼于術后1周補充行睫狀體光凝控制眼壓，3個月后因眼壓失控于外院行眼球摘除；1眼（內源性克雷伯氏桿菌性眼內炎）術前和術后視力均為無光感。見表2。

2.4 眼前節(jié)相關并發(fā)癥

截至隨訪終點，10眼一期前后聯(lián)合手術時未植入IOL。IOL植入的20眼中，其中17眼存在不同程度點狀虹膜后粘連，但粘連范圍均小于四分之一象限。9 眼因晶狀體后囊膜混濁行Nd:YAG激光后囊切開術。所有IOL植入眼均未出現(xiàn)IOL排斥反應或IOL偏位。除1眼因繼發(fā)性青光眼眼壓失控外，2眼（特發(fā)性葡萄膜炎1 眼，眼弓蛔蟲病1 眼）因繼發(fā)性青光眼需局部應用降眼壓藥物控制眼壓至正常。

2.5 眼后節(jié)相關并發(fā)癥

截至隨訪終點，2 眼在術后出現(xiàn)黃斑前膜，其中1 眼為真菌性眼內炎患者新發(fā)黃斑前膜，1 眼為眼弓蛔蟲病黃斑前膜復發(fā)。2眼特發(fā)性葡萄膜炎在術后出現(xiàn)反復黃斑水腫。感染組中9眼在進行前后節(jié)聯(lián)合手術后，仍進行了再次或多次手術治療（玻璃體腔注藥）以控制感染。術中硅油填充的12眼中，4 眼在術后3～6 個月內行硅油取出，視網膜復位良好；6眼因視網膜復位不明確（3眼為硅油取出后視網膜脫離復發(fā)術后，3 眼為感染性視網膜壞死）硅油留存；2眼因術后持續(xù)低眼壓硅油留存。

2.6 后續(xù)治療

截至隨訪終點，共4例患者仍需局部或全身用藥以控制炎癥：其中2例幼年關節(jié)炎相關葡萄膜炎患者口服甲氨蝶呤維持治療；1例特發(fā)性葡萄膜炎患者應用阿達木單抗維持治療；1例特發(fā)性葡萄膜炎患者間斷結膜下注射曲安奈德維持治療。

3 討論

葡萄膜炎患者眼后節(jié)病變常與白內障共存，并且影響患者單純白內障術后視力的提高。白內障的存在也影響后節(jié)炎癥狀態(tài)的評價，從而增加單純玻璃體切割手術的難度和風險。聯(lián)合手術的開展，只需要一次手術，就可以同時解決前后節(jié)的問題，降低醫(yī)療成本，減少患者痛苦，加速視力恢復。因此，前后節(jié)聯(lián)合手術可能是同時治療白內障和眼后段炎癥的優(yōu)選。

Diamond和Kaplan[6-7]首先報道了經睫狀體平坦部聯(lián)合晶狀體切除和玻璃體切割成功治療了葡萄膜炎患者。Hurley和Barry[8]報道了2例經玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化IOL植入術治療葡萄膜炎的患者，手術無明顯并發(fā)癥，術后視力明顯提高。除個案報道外，Androudi等[5]首次系統(tǒng)性分析了34例（36眼）慢性葡萄膜炎患者行前后節(jié)聯(lián)合手術的效果，結果顯示，26眼（72.2%）的視力得到改善，5眼（13.9%）的視力維持不變，5眼（13.9%）因術后并發(fā)癥造成視力下降。本研究結果在術后視力恢復方面，與Androudi等[5]的研究相似，手術后患者BCVA較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.61，P=0.009）。因此，合并白內障和眼后段聯(lián)合受累的葡萄膜炎患者，可以通過前后節(jié)聯(lián)合手術獲得視力的提高。本研究結果還顯示，非感染組術后視力明顯高于感染組（Z=-2.97，P=0.003）。在術后視力無改善的11例患者中，有9例患者合并感染，感染組術后視力未恢復的比例高于非感染組。這可能與感染性因素對眼組織破壞力大、視網膜損傷嚴重、需要進行多次手術、IOL植入相對較少、硅油依賴等因素有關[9-10]。

表2.術后視力無改善的復雜性葡萄膜炎患者情況Table 2.Patients with no improvement in visual acuity after surgery

微創(chuàng)玻璃體切割手術近年來在葡萄膜炎診治中的安全性已得到證實[11]。對于感染性葡萄膜炎，玻璃體切割手術可以早期做出病因學診斷，最大限度清除眼內感染病灶[12]。對于某些難治性非感染性葡萄膜炎，手術可以清除混濁的玻璃體，清除致炎因子，解除玻璃體視網膜牽引，提高眼內藥物的彌散，改善黃斑囊樣水腫，減少全身抗炎用藥[13]。本研究結果顯示，術后末次隨訪的房水閃輝指數(shù)較術前明顯降低（Z=-2.99，P=0.003），提示手術本身有利于炎癥的控制。本研究結果顯示，硅油充填在感染組和非感染組的應用差異無統(tǒng)計學意義。說明對于難治性葡萄膜炎，無論感染性或非感染性，在藥物控制不佳的情況下，都可能對眼后段，尤其是視網膜和脈絡膜造成嚴重的破壞。這也從側面說明，玻璃體切割手術在難治性葡萄膜炎治療中的必要性。

早期白內障超聲乳化摘除、IOL植入聯(lián)合玻璃體切割治療葡萄膜炎的研究顯示，盡管術眼視力有改善，但由于炎癥沉淀物聚集在IOL的前表面，可能導致術后持續(xù)的炎癥[14]。除此之外，手術治療葡萄膜炎合并白內障常見的并發(fā)癥有晶狀體后囊膜混濁形成、IOL不耐受、瞳孔后粘連等[15]。Androudi等[5]對24 眼實施IOL植入術，術后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，19 眼（52.7%）發(fā)生晶狀體后囊膜混濁，2眼因IOL排斥而取出，2眼發(fā)生IOL偏位[5]?？梢灶A見，由于炎癥因素的持續(xù)存在，除非術中預防性后囊切開，否則后發(fā)性白內障的發(fā)病率將會隨著時間延長而增加[5]。IOL在葡萄膜炎患者中的研究表明，疏水型丙烯酸IOL具有良好的囊膜生物相容性，葡萄膜炎復發(fā)率較低[16]。本研究病例均植入疏水型丙烯酸IOL，并未出現(xiàn)IOL排斥反應和IOL偏位，也進一步說明疏水型丙烯酸IOL對于葡萄膜炎具有良好的耐受性。對于有手術指征的復雜性葡萄膜炎而言，重點是處理眼內炎癥及其并發(fā)癥，玻璃體切割手術是主要的手術方式，而混濁晶狀體的處理絕大多數(shù)情況是為了保證眼后節(jié)手術操作視野清晰而進行。因此對于進行玻璃體切割手術的復雜性葡萄膜炎而言，并非需要常規(guī)對晶狀體進行處理，而應該根據(jù)實際情況慎重選擇[13]。炎癥的刺激在術后很長時間內仍然會存在，從而導致虹膜表面的滲出繼而粘連。若處理不當，輕者導致瞳孔散大困難影響眼底觀察，嚴重者會導致瞳孔閉鎖，IOL移位，甚至誘發(fā)急性閉角型青光眼[15]。因此術后在積極抗炎的同時，散瞳治療尤其重要。本研究中，IOL植入眼中85%存在不同程度點狀虹膜后粘連，但粘連范圍均小于四分之一象限，因此并沒有造成繼發(fā)性閉角型青光眼、IOL移位等并發(fā)癥，這與我們在術后控制炎癥的同時，重視積極散瞳治療有關。

本研究也存在不足之處，為回顧性分析，且前后節(jié)聯(lián)合手術樣本量較少，對病種的選擇無法細化，缺少對照組。尚不能對各個亞組的手術療效加以比較分析。對于葡萄膜炎，玻璃體切割是其有效的輔助診治手段，而白內障超聲乳化摘除、IOL植入則是并發(fā)性白內障的唯一治療手段。不可否認，手術過程本身可以誘發(fā)嚴重的炎癥反應[17]，眼內手術可以通過激活潛在的炎癥過程導致炎癥加重。盡管本研究的結果顯示，隨訪終點的炎癥反應明顯低于術前，說明手術可以減輕炎癥反應，但仍有3眼因術后相關并發(fā)癥導致失明，另有1眼手術前后均為無光感。截至隨訪末期，術后4眼存在不同程度的黃斑水腫或前膜，另外有4例患者需要局部或全身用藥以控制炎癥，這說明手術本身并不能完全解決炎癥本身，術后對于葡萄膜炎的控制仍至關重要。另外，對于葡萄膜炎合并視網膜脫離的患者，炎癥本身對視網膜的損傷加重了視網膜脫離的復雜程度，往往導致視網膜復位困難，術后硅油依賴的程度較高。本研究病例也顯示67%的硅油填充眼為硅油依賴。因此，必須在術前充分考慮手術本身所導致的風險問題。保證手術成功最重要的因素是手術前后要通過局部和全身激素或免疫抑制劑控制眼內炎癥。聯(lián)合手術并不能治愈葡萄膜炎，對因治療及抗炎治療仍然是葡萄膜炎治療的主要方案[18]。

綜上所述，在嚴格把握手術適應證前提下，前后節(jié)聯(lián)合手術可以用于合并白內障和眼后段聯(lián)合受累的復雜葡萄膜炎患者的治療，短期內可以控制或減輕炎癥，提高視力。但對于長期效果，仍需大樣本前瞻性對照研究加以明確。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張濤：參與選題、設計；收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析；撰寫論文。周強：課題設計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。劉旭輝、陳莉、馮婧、田穎、康皓、胡小鳳：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計、資料的分析和解釋。陶勇：主要術者，參與收集數(shù)據(jù)，修改論文中關鍵性結果、結論