安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 楊 波

王女士，45歲，既往沒有其他病史，10天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心，發(fā)作時(shí)不敢睜眼，臥床向左時(shí)易出現(xiàn)頭暈，每次持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，無耳鳴、肢體無力。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腦CT未見明顯異常，頸椎片顯示椎間盤突出。診斷頸椎病，予以活血化瘀等治療，癥狀未得到緩解，后就診于我科，被診斷為耳石癥，給予手法復(fù)位治療，數(shù)分鐘后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

張大爺，67歲，既往有高血壓、糖尿病，1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐，躺下向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀明顯，每次持續(xù)1～2分鐘。腦磁共振檢查未見新發(fā)腦梗死灶，血壓、血糖監(jiān)測(cè)未見明顯異常。診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，予以改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管等藥物治療，頭暈未得到緩解，近期出現(xiàn)恐懼入睡、頭昏焦慮。就診我科后被診斷為耳石癥，行手法復(fù)位治療，隔日再次復(fù)位后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

什么是耳石癥

頭暈是很多中老年人經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)頭暈，很多人的第一反應(yīng)是頸椎病、梅尼埃病等所導(dǎo)致。是不是大家經(jīng)常出現(xiàn)的頭暈都是頸椎病、梅尼埃綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作或椎基底動(dòng)脈供血不足呢？答案是否定的。頭暈的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，往往牽涉很多科的疾病，容易出現(xiàn)漏診、誤診。這里說的耳石癥，也稱為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，是一種陣發(fā)性，由頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈，是臨床上最常見的由耳朵疾病導(dǎo)致的眩暈。耳石癥在成年人中的發(fā)病率是1.6%，而女性發(fā)病率是男性的2～3倍，50～60歲為高峰發(fā)病年齡。對(duì)中老年人來說耳石癥是引起跌倒的常見原因。

耳石癥的成因

說到耳石癥，一定會(huì)有人說每個(gè)人都會(huì)有耵聹，為什么我沒得耳石癥？此耳石非彼耵聹。我們知道人體的平衡功能是靠前庭系統(tǒng)來維持。前庭里面有橢圓囊和球囊，它們上面有位覺斑，能夠感受位置變化。在顯微鏡底下可以看到位覺斑的表面有一些細(xì)小的碳酸鈣組成的小結(jié)晶，這個(gè)就是我們所說的“耳石”，而不是我們平常說的耵聹。前庭后面還有三個(gè)半規(guī)管，分別是上（前）半規(guī)管、水平半規(guī)管、后半規(guī)管。半規(guī)管前端膨大的部分是壺腹嵴，里面有感受平衡的感覺細(xì)胞纖毛。

耳石含大量鈣離子，參與維持內(nèi)耳迷路離子內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，生理狀況下代謝脫落的耳石被迷路的暗細(xì)胞及壁細(xì)胞吸收。耳石老化、局部供血不足、過度疲勞、頭部外傷以及其他疾病也可能導(dǎo)致耳石脫落。如果沒有被吞噬、脫落的耳石會(huì)順著管口掉到半規(guī)管里，由于半規(guī)管里面充滿了內(nèi)淋巴液，耳石脫落后，會(huì)隨著淋巴液流動(dòng)，因?yàn)樗攘馨鸵好芏却?，所以躺下后耳石就?huì)掉進(jìn)半規(guī)管。刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，會(huì)產(chǎn)生異常信號(hào)，并通過前庭神經(jīng)反射傳到大腦皮質(zhì)，從而產(chǎn)生眩暈反應(yīng)。激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀，眩暈時(shí)間一般較短，常持續(xù)不到30秒，可伴惡心、嘔吐、眼球震顫等。這就可以解釋患者早上起床、晚上躺下睡覺或者熟睡中突然往某一側(cè)翻身，或者是低頭、仰頭曬衣服都有可能引起眩暈。

耳石癥分為原發(fā)性（原因不明，占3/4）和繼發(fā)性，原發(fā)性由于卵圓囊斑退行性變，耳石自囊斑上脫落。繼發(fā)性包括有頭部外傷、前庭神經(jīng)元炎、內(nèi)耳循環(huán)障礙、梅尼埃綜合征、偏頭痛、內(nèi)耳手術(shù)導(dǎo)致。研究表明，高血壓、高血脂是耳石癥的獨(dú)立好發(fā)因素，糖尿病、痛風(fēng)、高齡等是可能病因，骨質(zhì)疏松由于鈣代謝異常，導(dǎo)致耳石成分變異，易于脫落而成耳石癥。

耳石癥作為眩暈中最常見的病因，誤診率非常高。原因在于：首先中老年發(fā)病常見，頸椎常有不同程度的退行性改變，且多與改變頭位有關(guān)，容易誤診為頸椎??；其次中老年患者常伴有高血壓、高血脂、糖尿病等。如果醫(yī)生對(duì)耳石癥的診斷認(rèn)識(shí)不足，易被患者的這些原有的基礎(chǔ)病所迷惑，從而導(dǎo)致漏診。

耳石癥雖然是良性疾病過程，有自限性，但反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，容易引起患者恐慌、焦慮，不敢入睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，所以需要治療。

耳石癥的治療

耳石癥的治療有多種方法，手法復(fù)位治療是目前臨床上最常見的治療手段，也是耳石癥的首選方法，對(duì)部分患者可起到立竿見影的效果，個(gè)別患者需2～3次手法復(fù)位才能治愈。在耳石癥患者耳石復(fù)位過程中經(jīng)常有嘔吐情況出現(xiàn)，復(fù)位后仍有頭昏等癥狀，可以給予倍他司汀口服。

手法復(fù)位對(duì)肥胖、有頸腰部疾病、年齡較大或者對(duì)有一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞另一側(cè)重度狹窄、重度心功能不全的患者慎用或禁用。

復(fù)位后不應(yīng)限制體位，加強(qiáng)翻身活動(dòng)有利于耳石的分散溶解，但建議患者在復(fù)位后保持直立坐位至少15分鐘。患者宜清淡飲食，一個(gè)月之內(nèi)避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，可以做一些比如慢走、快走、打太極拳的運(yùn)動(dòng)。年齡稍微大一點(diǎn)的患者躺下、起來時(shí)動(dòng)作慢一點(diǎn)，動(dòng)作盡量平穩(wěn)，以減少?gòu)?fù)發(fā)。如果患者病程超過6個(gè)月且3次復(fù)位后眩暈癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，才考慮手術(shù)治療。