曹孝榮，郭 旭，樓亦文@

(1.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315912；2.寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是腦卒中后精神層面的常見并發(fā)癥之一，PSD在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的康復(fù)[1]。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PSD與卒中預(yù)后有一定關(guān)系[2]。但是，PSD患者不同的抑郁程度對臨床預(yù)后是否存在差異，并無系統(tǒng)研究，本研究評估不同抑郁程度對康復(fù)治療6個月后患者預(yù)后影響。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

收集2013年3月至2016年2月來寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院就診明確診斷為首次缺血性卒中的患者802例，最終有221例患者診斷為PSD，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI明確診斷為缺血性腦卒中；(2)符合PSD臨床實踐的中國專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在卒中后2～4周內(nèi)被診斷為PSD；(3)具有獨立完成問卷評估的能力；(4)患者在醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療；(5)夠理解本研究的目的并取得患者及家庭的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕參與或不配合檢查；(2)存在精神、心理疾病病史；(3)存在明確的酗酒、藥物濫用史；(4)嚴(yán)重軀體疾病(威脅生命，影響卒中康復(fù))；(5)由于失語、構(gòu)音障礙等導(dǎo)致影響交流；(6)患有癡呆、帕金森氏病，顱內(nèi)腫瘤、癲癇等；(7)卒中前患有影響運動功能的疾病。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PSD患者221例，男性115例，女性106例。輕度抑郁組153例，男85例，女68例。中重度抑郁組68例，男30例，女38例。

1.2 研究方法

1.2.1 測量工具 貝克抑郁量表第二版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)由貝克等在1996年根據(jù) DSM-IV 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對BDI-I 進(jìn)行修訂而來[3]，用于評估患者的抑郁程度。劃分界限為：0～13分為無抑郁，14～19 分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。本研究輕度抑郁組(BDI-Ⅱ:14～19)和中重度抑郁組(BDI-Ⅱ: ≥20)。

改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, MRS)是現(xiàn)今最常使用的功能結(jié)局評估量表[4]。MRS是一種按順序排列的等級量表，從0分沒有癥狀到5分重度殘疾；在臨床試驗中還經(jīng)常會增加額外的6表示死亡。

Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)是目前使用最為普遍的平衡量表[5]， 共包括14個項目，每個項目得分為0～4分，滿分為 56分。得分越高，提示平衡功能越好。

1.2.2 臨床干預(yù)措施 急性期后在住院期間進(jìn)行每周5次，共4周的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練由2名中級職稱的康復(fù)治療師采用單盲法進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，步態(tài)平衡訓(xùn)練。各項指標(biāo)的評估由2名中級職稱的康復(fù)醫(yī)師經(jīng)過一致性檢驗后，采用單盲法評估。如果患者沒有接受康復(fù)訓(xùn)練或者6個月后失聯(lián)，則該患者為失訪。

1.2.3 觀察指標(biāo) 在研究開始時和隨訪6個月后分別用BDI-Ⅱ、MRS 和BBS評估患者的抑郁程度、肢體功能和平衡功能。隨訪6個月后，根據(jù)MRS評分，把主要臨床結(jié)局分為預(yù)后良好和預(yù)后不良，把得分為1分或2分定義為預(yù)后良好。利用BBS得分評估患者次要臨床結(jié)局，以0～20分為平衡障礙，21～40分為平衡尚可，41～56分為平衡良好[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般人口學(xué)資料比較

入選的221名PSD患者中，有153名患者(69.2%)診斷為輕度抑郁，68名患者(30.8%)診斷為中重度抑郁。2組患者在年齡、性別、學(xué)歷、工作狀態(tài)、抑郁史和卒中部位的分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

續(xù)表1

項目總數(shù)(n=221)輕度抑郁(n=153)中重度抑郁(n=68)t/χ2P卒中部位丘腦38(172)25(163)13(191)基底節(jié)區(qū)61(276)42(275)19(279)腦橋23(104)17(111)6(88)小腦16(72)11(72)5(73)其他83(376)58(379)25(368)32170073

2.2 2組患者臨床結(jié)局的比較

隨訪6個月后，有158例完成隨訪。其中124名患者M(jìn)RS基線相同，76名患者BBS基線相同。2組患者主要臨床結(jié)局比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.689，P=0.017)，輕度抑郁患者發(fā)生預(yù)后不良54例(62.8%)，而中重度抑郁患者發(fā)生預(yù)后不良32例(84.2%)。2組患者次要臨床結(jié)局比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=11.907,P=0.003)，輕度抑郁組平均秩次20.8，中重度抑郁組平均秩次30.2。按照平衡良好、尚可、障礙的順序編秩，所以平均秩次低的輕度抑郁組相對于平均秩次高的中重度抑郁組而言，平衡功能恢復(fù)更好。詳見表2。

表2 隨訪6個月兩組臨床結(jié)局的比較

2.3 抑郁嚴(yán)重程度與預(yù)后的關(guān)系

以預(yù)后效果為因變量，預(yù)后不良賦值0，預(yù)后良好賦值1；抑郁的嚴(yán)重程度為自變量，輕度抑郁賦值0，中重度抑郁賦值1，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果中重度抑郁患者是輕度抑郁患者發(fā)生預(yù)后不良相對危險度OR為3.16，95%CI為1.192-8.383，抑郁嚴(yán)重程度是預(yù)后效果(B=1.151，SE=0.498,Wald=5.346,P=0.021)的危險因素。

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)病機制目前尚不十分明確,可能與腦卒中后局部腦組織低灌注、生活事件的應(yīng)激反應(yīng)、病變的部位及大小、去甲腎上腺素和5-羥色胺遞質(zhì)低下所致[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度抑郁患者發(fā)生預(yù)后不良的比例為84.2%，并且發(fā)生預(yù)后不良的可能性是輕度抑郁患者的3.16倍(OR=3.16)，表明中重度抑郁不利于患者的預(yù)后。Logistic回歸分析抑郁嚴(yán)重程度與預(yù)后效果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抑郁的嚴(yán)重程度是預(yù)后不良的危險因素，并有統(tǒng)計學(xué)差異。卒中后中重度抑郁患者預(yù)后不良的敏感性和陰性預(yù)測值均較高。研究發(fā)現(xiàn)[8]，神經(jīng)功能缺損和隨之帶來的社會、家庭影響則在原有的病理基礎(chǔ)上，加快了抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展，抑郁也可以直接加重認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能障礙。同時，中重度抑郁可能致患者缺失康復(fù)活動的興趣，以至于影響步態(tài)平衡功能的恢復(fù)。該研究發(fā)現(xiàn)PSD與步態(tài)平衡有潛在的聯(lián)系，與關(guān)于卒中發(fā)病率的一項前瞻性研究[9]，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀也是跌倒的一項獨立的危險因素相吻合。

本研究采用觀察性研究，使得一些臨床細(xì)節(jié)容易被忽略。隨訪時間短，可能尚不足于發(fā)現(xiàn)PSD對步態(tài)平衡功能的嚴(yán)重影響。由于樣本量小，僅把研究對象分輕度抑郁組和中重度抑郁組。如果有足夠大的樣本量，把研究對象分對照組、輕度抑郁組、中度抑郁組和重度抑郁組，這樣對研究結(jié)果的闡述依據(jù)可能更充分。

[1]王少石, 周新雨, 朱春燕. 卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J]. 中國卒中雜志, 2016, 11(8):685-693.

[2]Pae C U. Evidence-Based Treatment for Depressive Disorder[J]. Psychiatry Investigation, 2015, 12(2):278-279.

[3]王振, 苑成梅, 黃佳,等. 貝克抑郁量表第2版中文版在抑郁癥患者中的信效度[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志,2011,25(6):476-480.

[4]范玉華, 姬曉曇, 藍(lán)琳芳. 國內(nèi)腦卒中臨床試驗療效判斷方法中改良Rankin評分的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[C].中華醫(yī)學(xué)峰會暨中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國中青年神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議. 2015.

[5]vanMeulen F B, Weenk D, van Asseldonk E H, et al. Analysis of Balance during Functional Walking in Stroke Survivors[J]. Plos One, 2016, 11(11):1-20.

[6]王云龍, 陳長香, 馬素慧,等. 三種平衡量表在腦卒中患者評測中的天花板效應(yīng)研究及相關(guān)分析[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 30(7):679-683.

[7]郭凡榮.腦卒中后抑郁對神經(jīng)功能康復(fù)影響的臨床觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(2):285-286.

[8]陳燕萍.卒中后抑郁狀態(tài)相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(22):53-54.

[9]Kerse N, Parag V, Feigin V L, et al. Falls after stroke: results from the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003.[J]. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2008, 39(6):1890-1893.