吳婷婷，汪亞群，羅相如，葉蘇

有研究報道20%～80%的帕金森病(Parkinson's disease, PD)患者會隨著患病時間的推移而出現認知功能障礙[1]。PD 伴發(fā)認知障礙時，主要表現為記憶障礙、定向力障礙、計算能力下降和語言障礙等，隨著疾病的進展，可發(fā)展為帕金森病癡呆(Dementia with Parkinsons disease,PDD)，將會嚴重影響患者的生存質量及社會功能[2]。近年來，太極拳作為一種有氧運動訓練，越來越多地應用在PD患者運動、平衡功能的康復中，且取得了不錯的效果[3]。作為中國一項傳統(tǒng)鍛煉方式，太極是一種講究心-身結合的運動，其緩慢流暢的動作模式，搭配特定的呼吸模式和軀體控制同樣被認為有利于緩解患者壓力，改善心情，進而提高生活質量[4]。本研究探討太極拳訓練對PD患者認知功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年8月在浙江省立同德醫(yī)院康復科、神經內科門診接受治療的PD患者55例，納入標準：符合2006年中華醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組制定的原發(fā)性PD診斷標準[5]；Hoehn-Yahr分級為1～3級；符合Petersen輕度認知障礙診斷標準[6]；年齡45～75歲；病程≥6個月，用藥情況穩(wěn)定；有能力完成一套楊氏太極拳訓練；均自愿參與本研究并簽署知情同意書。將患者分為干預組(30例)和對照組(25例)。最終共有52名受試者完成研究，其中，干預組脫落2名(n=28)，對照組脫落1人(n=24)。脫落原因為：2人(干預組、對照組各1人)失聯，1人因個人原因不愿繼續(xù)。2組一般資料如下：①干預組：男20例，女8例；平均年齡(62.42±5.37)歲；平均病程(4.75±2.01)d；統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson Disease Rating Scale, UPDRS)總分(32.07±6.20)分。②對照組：男17例，女7例；平均年齡(64.66±5.47)歲；平均病程(4.25±1.96)d；UPDRS 總分(30.33±5.97)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組給予神經內科常規(guī)藥物治療和常規(guī)運動建議。常規(guī)運動指步行訓練、平衡訓練，姿勢控制訓練等康復科常規(guī)康復訓練。我們建議對照組患者自行進行以上鍛煉，不強制要求訓練時間、頻率等。干預組在此基礎上進行太極拳訓練。從傳統(tǒng)太極拳套路中挑選出最基本的9個拳式組成帕金森病康復操，這9個拳式保持了傳統(tǒng)太極拳的精華部分，分別由起勢、攬雀尾、單鞭、提手上勢、白鶴亮翅、摟膝拗步、云手、如風似閉和收勢組成。要求練習者正腰、收顎、直背、垂肩，同時懸頂、提肛、尾閭中正。時刻留意于腰間，以腰為軸帶動全身和四肢協(xié)調運動，氣機暢達，氣斂入脊背，達到中氣和內勁貫于脊中的要求。研究開始前1周，干預組受試者開始學習太極拳。太極拳指導由1名擁有豐富楊氏24式太極拳經驗的物理治療師提供，1對1單人指導，確保所有受試者均掌握基本動作要領。干預組患者每次進行40min太極拳訓練，每周4次，共16周。第1～2周為學習階段，同時考慮到受試者較差的耐力我們將每次的干預時間降為20～25min。同時，如果患者出現頭暈、疲勞或其他不舒服的癥狀可隨時休息，休息時間不計入總干預時間。

1.3 評定標準 ①蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[7]，分值范圍0～30分，≥26分為認知正常，若教育年限≤12年，則分界值為25分。②39項帕金森病生活質量問卷(Parkinson's disease questionnaire-39，PDQ-39)[8]，該量表涉及的方面包括了活動能力、日常生活能力、情緒、社會支持、交流等8個維度共39項問題，受試者需從每項問題下提供的5類選項中做出最符合當前病情的選擇，得分越高預示情況越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 由于樣本量相對較小，部分數據未能滿足正態(tài)分布等參數檢驗條件，故采用非參數檢驗對數據進行分析。對2組受試者基線時數據進行Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗。采用Wilcoxon-signed rank檢驗比較每組受試者試驗前后的變化差異。Mann-Whitney U檢驗用來檢驗試驗后兩組間的差異變化。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0軟件進行。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預16周后，干預組MoCA評分較干預前明顯提高(P<0.05)，PDQ-39評分明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。干預后，干預組MoCA評分明顯高于對照組(P<0.05)，PDQ-39評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后MoCA和PDQ-39評分比較 分，

與干預前及對照組比較，aP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現太極拳鍛煉可以有效的改善受試者的認知功能障礙，提高患者的生活質量。

3.1 太極拳訓練可有效改善輕度認知障礙PD患者的認知功能 有研究報道，在病程超過15年的PD患者中，認知功能下降的發(fā)生率達到了85%，嚴重影響患者的日常生活[9]。當前的研究多集中在太極拳訓練或其他有氧運動對PD患者運動能力、平衡等的效果，忽略了太極拳運動對PD患者非運動功能的影響[10-11]。本研究發(fā)現，與對照組患者相比，太極拳訓練可以顯著改善認知功能障礙。于此同時，對照組患者僅接受帕金森病常規(guī)藥物治療并未能延緩認知功能的惡化，且部分患者的評分相較16周前有所下降。這一結果與Lam等[12]的研究一致。其作用機制可能與太極拳運動本身有關。太極拳各招式的對角線運動尤其突出，這與神經本體促通技術多有相似之處，如白鶴亮翅的動作與上肢D1屈(屈曲/內收/外旋)模式很相近；攬雀尾、摟膝拗步與上下肢結合異向模式等很接近，通過上下肢不同模式的對角螺旋運動模式的結合，可以有效提高中樞神經的覺醒度，進而提高運動控制能力[13]。作為一種強調身-心結合的運動，太極拳需要在全過程中保持較高的注意力和記憶力以完成動作[14]。同時，太極拳是身體活動的一種，也是一種中等強度的有氧運動。有學者認為，充分的有氧運動能帶給大腦更充分的血液供應和強化刺激，進而改善大腦前額葉、頂葉及其它腦部區(qū)域的結構和功能，而大腦額葉具有記憶更新、注意轉換、多任務協(xié)調等功能[15]。

3.2 太極拳運動可以提高輕度認知障礙PD患者的健康相關生活質量 健康相關生活質量(Health-related Quality of Life, HRQoL)是指個體對生活中受到疾病影響的不滿程度，反映患者自身的觀點，是研究慢性疾病的重要衡量手段。Den Oudsten等[16]對PD患者健康相關生活質量的研究發(fā)現，影響HRQoL的最主要因素為情緒障礙和日常生活活動，其次為失眠和藥物使用等。英國帕金森病學會的研究結果與其類似，結果顯示PD患者中的抑郁、睡眠障礙和認知障礙等非運動癥狀(Non-motor symptoms, NMS)是影響患者生活質量最主要的因素，其影響程度大于運動癥狀[17]。隨著對PD患者NMS的重視，太極拳、八段錦、普拉提以及芭蕾等心-身合一(mind-body exercise)運動越來越多的被用來治療PD患者的非運動癥狀[18-19]。其中，太極拳作為一種中國傳統(tǒng)鍛煉方式，在PD患者非運動癥狀和生活質量的改善上表現出一定效果[20]。與此相反，Yan等[21]的研究發(fā)現，藥物輔以太極拳訓練并未能顯著改善PD患者的生活質量。其結果的差異可能與準入標準不同、樣本量大小及運動干預處方的差別有關。目前，針對太極拳訓練對帕金森病NMS和HRQoL的研究相對較少，其確切的作用機理尚未明確。本研究中，我們認為干預組認知功能的顯著改善可能有助于生活質量的提高。

綜上所述，與僅使用常規(guī)藥物治療的PD患者相比，藥物搭配16周的太極拳訓練可以有效改善輕度認知障礙帕金森病患者的認知功能，提高PD患者的生活質量。

【參考文獻】

[1] Arsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease [J]. Mov Disord, 2005, 20(10): 1255-1263.

[2] Janvin CC, Larsen JP, Arsland D, et al. Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Progression to dementia [J]. Mov Disord, 2006, 21(9): 1343-1349.

[3] Yang Y, Li XY, Gong L, et al. Tai Chi for improvement of motor function, balance and gait in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis [J]. PloS one, 2014, 9(7), 1-9.

[4] Esch T, Duckstein J, Welke J, et al. Mind/body techniques for physiological and psychological stress reduction: stress management via Tai Chi training-a pilot study [J]. Med Sci Monit, 2007, 13(11):488-497.

[5] 中華醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組. 帕金森病的診斷 [J]. 中華神經科雜志, 2006,(06):408-409.

[6] Petersen RC, Simith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome [J]. Arch Neuro, 1999, 56(3):303.

[7] Nie K, Zhang Y, Wang L, et al: A pilot study of psychometric properties of the Beijing version of Montreal Cognitive Assessment in patients with idiopathic Parkinson's disease in China [J]. J Clin Neurosci, 2012, 19(11): 1497-1500.

[8] Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R, et al. The development and validation of a short measure of functioning and well-being for individuals with Parkinson's disease [J]. Qual Life Res, 1995, 4(3):241-248.

[9] Hely MA, Morris JG, Reid WG, et al. Sydney Multicenter Study of Parkinson's disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years [J]. Mov Disord, 2005, 20(2):190-199.

[10] Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease [J]. Gait Posture, 2008, 28(3):456-460.

[11] Li F, Harmer P, Fisher KJ, et al. Tai Chi-based exercise for older adults with Parkinson's disease: a pilot-program evaluation [J]. J Aging Phys Act, 2007, 15(2):139-151.

[12] Lam LC, Chau RC, Wong BM, et al. Interim follow-up of a randomized controlled trial comparing Chinese style mind body (Tai Chi) and stretching exercises on cognitive function in subjects at risk of progressive cognitive decline [J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2011, 26(7):733-740.

[13] 朱毅，李建興，李凝，等.太極拳對早期帕金森病運動控制的影響[J].中國康復理論與實踐，2011,17(4)：355-358.

[14] Speelman AD, Warrenburg BP, Nimwegen M, et al. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease [J]. Nat Rev Neurol, 2011, 7(9):528-534.

[15] 白蓉，范會勇，張進輔. 身體活動對老年認知功能的影響[J]. 心理科學進展，2011，19(12)：1777-1787.

[16] Den Oudsten BL, Van Heck GL, De Vries J. Quality of life and related concepts in Parkinson's disease: A systematic review [J]. Mov Disord, 2007, 22(11): 1528-1537.

[17] Beiske AG, Loge JH, Ronningen A, et al. Pain in Parkinson's disease: Prevalence and characteristics [J]. Pain, 2009, 141(1-2): 173-177.

[18] Kwok JY, Choi KC, Chan HY. Effects of mind-body exercise on the physiological and psychosocial well-being of individuals with Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis [J]. Complement Ther Med, 2016, 29(12):121-131.

[19] Victoria AG, Suzanne HR, Rod ST, et al. The Effectiveness of Exercise Interventions for People with Parkinson's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. Mov Disord, 2008, 23(5): 631-640.

[20] Nocera JR, Amano S, Vallabhajosula S, et al: Tai Chi exercise to improve non-motor symptoms of Parkinson's disease [J]. J Yoga Phys Ther, 2013, 3(8):137.

[21] Yan Y, Wei QQ, Yan LH, et al. The efficacy of traditional Chinese medical exercise for Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis [J]. PLoS ONE, 2015, 10(4): e0122469.