陸瑤，徐寅，周崢，杜萍，劉莉

近年來，我國(guó)已經(jīng)成為全球乳腺癌發(fā)病率增速最快的國(guó)家之一[1]，行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后的患者極易出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫[2],另外乳腺癌根治術(shù)還會(huì)嚴(yán)重破壞患者患側(cè)上肢的組織結(jié)構(gòu)，常?；贾δ芑顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致受限，肩部導(dǎo)致僵硬，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響[3]。因此，乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉是患者康復(fù)治療的主要環(huán)節(jié)[4]，關(guān)系到患者今后的生活方式和生活質(zhì)量[5]。為了提高患者功能鍛煉的依從性、促進(jìn)其康復(fù)，同時(shí)，也為了提高護(hù)士的工作效率，本研究設(shè)計(jì)適合患者閱讀的《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》，利用該手冊(cè)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月～2016年6月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的患者70例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷為乳腺癌并經(jīng)病理學(xué)確診后行根治術(shù)；既往無心肺疾患和影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、關(guān)節(jié)疾病及其他惡性腫瘤史；表達(dá)能力正常。隨機(jī)將患者分為2組，每組35例。①觀察組：平均年齡(54.0±8.0)歲；左乳癌20例，右乳癌15例；腫瘤分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例；術(shù)側(cè)主利手15例，非術(shù)側(cè)主利手20例；文化程度：小學(xué)9例，初中16例，高中及以上10例。②對(duì)照組：平均年齡(52.9±8.6)歲；左乳癌20例，右乳癌15例；腫瘤分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期6例，Ⅳ期11例；術(shù)側(cè)主利手15例，非術(shù)側(cè)主利手20例；文化程度：小學(xué)12例，初中9例，高中及以上14例。2組均為初次診斷乳腺癌。2組患者在年齡、文化程度、腫瘤分期、腫瘤部位、術(shù)側(cè)主利手方面比較無顯著性差異。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)后第1天至出院前,由科室責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后健康宣教[6]，口頭講述乳腺癌術(shù)后患肢的功能鍛煉。責(zé)任護(hù)士每天晨間交班前查閱病歷了解患者術(shù)后天數(shù)，交班時(shí)詢問患者功能鍛煉的情況，根據(jù)天數(shù)指導(dǎo)患者練習(xí)乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)操[7]。康復(fù)操的內(nèi)容為：術(shù)后1～3d，行患肢伸指、握拳、屈腕、前臂運(yùn)動(dòng)；術(shù)后5～7d，行上臂、肘、肩部運(yùn)動(dòng)；術(shù)后9～10d及10d后行頸、肩及全身的運(yùn)動(dòng)。健康教育的方式主要是語言交流，輔以動(dòng)作示范。每日約30min，再囑患者早晚2次自行鍛煉，鍛煉時(shí)間每天≥30min，以不感到疲勞為度。在本病區(qū)的功能鍛煉室內(nèi)有康復(fù)操的圖示和視頻，患者還可自行對(duì)照鍛煉。責(zé)任護(hù)士下班前檢查患者的鍛煉落實(shí)情況。晚夜間交班時(shí)，由晚夜班護(hù)士評(píng)價(jià)患者功能鍛煉的效果。觀察組由責(zé)任護(hù)士利用《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。①人員培訓(xùn)：選擇乳腺專科護(hù)士，?？乒ぷ?0年以上，本科學(xué)歷，能級(jí)為N2以上，在開始本課題前完成相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并通過考核。②《乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化鍛煉手冊(cè)》(以下統(tǒng)稱護(hù)理手冊(cè))的設(shè)計(jì)：評(píng)估患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的需求，在乳腺科護(hù)理專家指導(dǎo)下, 根據(jù)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)問卷, 調(diào)查評(píng)估患者對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的需求, 內(nèi)容包括:是否了解乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性, 是否了解乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉的方法,愿意了解哪些相關(guān)患肢功能鍛煉方法, 最擔(dān)心在術(shù)后患肢功能鍛煉出現(xiàn)的哪些問題, 在康復(fù)期間有哪些特殊需求等。③護(hù)理手冊(cè)的設(shè)計(jì)：護(hù)理手冊(cè)在通過文獻(xiàn)檢索、參考相關(guān)書籍和資料基礎(chǔ)上完成初稿，乳腺外科醫(yī)療、護(hù)理方面5名專家進(jìn)行論證并修訂，根據(jù)患者對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉的需求,征詢患者及家屬反饋意見后，進(jìn)行手冊(cè)內(nèi)容的修改及補(bǔ)充，最后形成正式手冊(cè)。護(hù)理手冊(cè)的主要內(nèi)容有：a.患者一般資料，包括姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)日期、手術(shù)方式、聯(lián)系方式等；b.乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性；c.乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉內(nèi)容，包括乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)操早期、中期、后期3個(gè)階段，講解不同階段術(shù)后上肢功能康復(fù)鍛煉分解步驟圖片及鍛煉時(shí)機(jī)的注釋，以“一圖讀懂”的形式進(jìn)行展示，便于患者理解和掌握康復(fù)操的動(dòng)作及要點(diǎn)；患肢功能鍛煉的相關(guān)器材及使用方法介紹，包括握力器、康復(fù)尺、肩梯、跑步機(jī)等，指導(dǎo)患者使用；d.《個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表》，用于對(duì)患者術(shù)后住院期間14d內(nèi)的患肢康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行每日評(píng)估，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的康復(fù)情況，同時(shí)督促患者進(jìn)行訓(xùn)練；e.對(duì)患者提出的常見問題解答，以“一問一答”的形式展示；f.聯(lián)系與溝通，乳腺?？谱o(hù)士及醫(yī)生的聯(lián)系方式，患者對(duì)于功能鍛煉時(shí)產(chǎn)生的疑問可以及時(shí)方便的與醫(yī)護(hù)人員交流與溝通，得到專業(yè)的咨詢。③護(hù)理手冊(cè)的臨床應(yīng)用：a.護(hù)理手冊(cè)的講解與學(xué)習(xí):觀察組患者在術(shù)后第一天由乳腺專科護(hù)士為患者及家屬講解術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性, 向患者發(fā)放護(hù)理手冊(cè)并講解主要內(nèi)容,方便患者及家屬的學(xué)習(xí)與掌握。b.康復(fù)鍛煉情況的評(píng)估:每天晨間交班前，乳腺?？谱o(hù)士根據(jù)護(hù)理手冊(cè)上患者的一般資料可以了解患者手術(shù)方式、部位、術(shù)后天數(shù)，查看《個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表》，根據(jù)評(píng)估表的內(nèi)容，評(píng)估患肢鍛煉情況，制定個(gè)體化鍛煉內(nèi)容及進(jìn)度。如觀察組中有1例患者在術(shù)后第7天應(yīng)該完成“抱肘運(yùn)動(dòng)”，因其腋下傷口疼痛劇烈，無法完成，因此責(zé)任護(hù)士在《個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表》相應(yīng)欄目里做標(biāo)記“×”。次日由護(hù)士評(píng)估患者鍛煉情況時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行督促和訓(xùn)練，直至該患者完成前一天的“抱肘運(yùn)動(dòng)”后，在相應(yīng)的欄目里做標(biāo)記“√”，然后再開始下一步鍛煉(見表1)。c.護(hù)理手冊(cè)使用的主要方式:每天使用護(hù)理手冊(cè)進(jìn)行健康教育的時(shí)間約30min，再囑患者早晚2次鍛煉，鍛煉時(shí)間每天≥30min，以不感到疲勞為度。如患者記不清康復(fù)操的動(dòng)作，可隨時(shí)翻閱護(hù)理手冊(cè)進(jìn)行動(dòng)作回想和對(duì)照，可以促進(jìn)患者動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)化。晚夜間交班時(shí)，晚夜間護(hù)士通過查閱護(hù)理手冊(cè)快速直接的獲取患者功能鍛煉的信息。醫(yī)生也可通過閱讀護(hù)理手冊(cè)了解患者康復(fù)情況。

組別前屈術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月外展術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月外旋術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月內(nèi)旋術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月后伸術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組(n=35)61.3±22.4104.0±22.3a44.8±22.189.1±25.1a38.9±17.452.1±21.3a37.2±17.952.1±11.5a27.1±12.137.8±9.8a觀察組(n=35)87.8±20.0126.0±26.0ab67.3±22.7109.0±29.9ab46.8±12.359.0±11.1ab45.0±15.663.1±10.4ab34.9±10.147.1±7.3ab

與術(shù)后10d比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組患者術(shù)后功能鍛煉的依從性比較 分，

與對(duì)照組比較，aP<0.05

表1 乳腺癌術(shù)后患肢個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表

注：√：合格，能獨(dú)立完成動(dòng)作，動(dòng)作規(guī)范，達(dá)到鍛煉要求?！粒翰缓细瘢荒芡瓿上鄳?yīng)的康復(fù)動(dòng)作。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：是指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧或轉(zhuǎn)動(dòng)的角度[8]，乳腺?？谱o(hù)士在患者術(shù)后第10天及1個(gè)月進(jìn)行測(cè)量，包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸的角度。②術(shù)后功能鍛煉的依從性：采用《乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表》[9]，該量表具有良好的表面效度、結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性信度。該量表共18個(gè)條目，分為身體鍛煉依從、術(shù)后注意事項(xiàng)依從和主動(dòng)尋求建議依從3個(gè)維度，評(píng)分越高，依從性越好。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)后10d(均P<0.05),術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后10d依從性2組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后10d、1個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組(均P<0.05)，功能鍛煉的依從性評(píng)分觀察組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2,3。

3 討論

張玉穎等[10]研究表明，早期、及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患肢功能的恢復(fù)非常重要。乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉是護(hù)士臨床工作中進(jìn)行健康教育的重要組成部分[11]。傳統(tǒng)的健康教育是由責(zé)任護(hù)士到患者床邊進(jìn)行指導(dǎo)[12]，多是利用護(hù)理工作的間隙進(jìn)行，雖然也有床邊示范，但忽視了示教動(dòng)作的一致性、規(guī)范性。在患者術(shù)后早期住院期間及后期返院復(fù)查時(shí)，均發(fā)現(xiàn)很多患者的鍛煉依從性很低、患肢活動(dòng)度較差，不能達(dá)到各階段功能鍛煉的要求。分析其原因，第一，患者未能正確有效掌握康復(fù)操的動(dòng)作；第二，缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。常規(guī)的床邊健康教育的方式，時(shí)間零散，責(zé)任護(hù)士又經(jīng)常輪班，不能及時(shí)準(zhǔn)確的掌握患者功能鍛煉的情況，而理論水平及工作經(jīng)驗(yàn)不同，就會(huì)存在健康教育時(shí)間長(zhǎng)短不一、重點(diǎn)不一致、動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的問題；第三，患者因?yàn)樘弁础⑽幕?、接受程度、心理狀況、家屬支持等等原因在不能按期堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉[13]，導(dǎo)致非常多的患者錯(cuò)過了最好的功能恢復(fù)機(jī)會(huì)，使得患肢瘢痕粘連喪失功能；第四，下一班護(hù)士接班時(shí)不能準(zhǔn)確及時(shí)的了解患者功能鍛煉的情況，做好有效的評(píng)估，降低了護(hù)士的工作效率。

護(hù)理手冊(cè)的版面設(shè)計(jì)為口袋本，方便攜帶，可通過經(jīng)常閱讀不斷加深患者印象，遺忘時(shí)能做到及時(shí)閱讀回顧。內(nèi)容設(shè)計(jì)采用大量照片和圖片，文字多采用簡(jiǎn)單句，語言通俗易懂，避免使用長(zhǎng)句或?qū)I(yè)術(shù)語，設(shè)計(jì)圖片和版面時(shí)色彩鮮艷，對(duì)于不同文化程度和視力的患者均可使用。在設(shè)計(jì)本手冊(cè)時(shí)對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性予以重點(diǎn)介紹，目的是希望患者通過主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理手冊(cè)的內(nèi)容，全面、快速地掌握健康教育內(nèi)容。從而建立正確的信念，促進(jìn)健康生活方式的改變；顯著改善其軀體角色、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能、心理健康以及生活質(zhì)量。

臨床上醫(yī)護(hù)人員通過護(hù)理手冊(cè)的反饋可以密切觀察患者康復(fù)鍛煉情況，提供正確的技巧指導(dǎo)，督促其按計(jì)劃的強(qiáng)度、頻率進(jìn)行鍛煉[14]。采用《個(gè)體化早期康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估表》可以方便簡(jiǎn)潔對(duì)患者的功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)估，有利于醫(yī)護(hù)人員一目了然的了解患者的康復(fù)情況。通過反饋，醫(yī)護(hù)人員還可了解患者訓(xùn)練時(shí)可能的阻礙因素，避免因鍛煉計(jì)劃設(shè)計(jì)或?qū)嵤┎划?dāng)造成負(fù)面影響[15]，從而不斷優(yōu)化鍛煉計(jì)劃，促進(jìn)鍛煉依從性提升。護(hù)理手冊(cè)的使用也可以對(duì)健康教育的形式和內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，達(dá)到同質(zhì)化的目的，大大提高了護(hù)士的工作效率。同時(shí)護(hù)理手冊(cè)的使用對(duì)低年資的護(hù)士也具有指導(dǎo)作用，促進(jìn)低年資護(hù)士有效率的學(xué)習(xí)。

綜上所述，雖然通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)觀察組有部分患者不能在規(guī)定時(shí)間完成相應(yīng)的功能鍛煉，但是經(jīng)過研究者對(duì)患者進(jìn)行多次評(píng)估并對(duì)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整后，觀察組患者的依從性和積極性均得到提高，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到改善。護(hù)理手冊(cè)的應(yīng)用已在初試人群中產(chǎn)生了積極成效，但是院外的延續(xù)性護(hù)理及更大范圍人群的應(yīng)用仍需繼續(xù)研究。

進(jìn)而，為了實(shí)現(xiàn)這樣一個(gè)目標(biāo)，不僅應(yīng)當(dāng)明確提倡理論的多元化，“當(dāng)兩個(gè)隱喻相互競(jìng)爭(zhēng)并不斷相映證可能的缺陷，這樣就更有可能為學(xué)習(xí)者和教師提供更自由的和堅(jiān)實(shí)的效果”[25]；也應(yīng)始終堅(jiān)持自己的獨(dú)立思考，而這事實(shí)上也正是何以特別強(qiáng)調(diào)“理論的實(shí)踐性解讀”的又一重要原因，即是應(yīng)當(dāng)通過積極的教學(xué)實(shí)踐對(duì)相關(guān)理論的真理性做出必要的檢驗(yàn)，并促使其不斷完善和進(jìn)一步發(fā)展．

【參考文獻(xiàn)】

[1] 宋健,關(guān)競(jìng)紅,龍笑等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及其手法淋巴引流治療[J].中國(guó)康復(fù),2017,32(3):253-256.

[2] Norman SA,Localio AR,Potashnik SL,et al. Lymphedema inbreast cancer survivors: incidence,degree,time course,treatment,and symptoms[J]. J Clin Oncol,2009,27(3): 390-397.

[3] 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:691-693.

[4] 羅云飛,王軍,裴曉瑞等.階段性功能鍛煉操對(duì)乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)耐力及生命質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(6) : 1528-1529.

[5] 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出社,2000:691-693.

[6] 丁宇,張梅梅等.微信群在乳腺癌患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2017,14(6):86-87.

[8] 王玉龍 . 康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:120-128.

[9] 蘆鳳娟.乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性及其影響因素的研究[D].廣州:中山大學(xué),2008.

[10] 張玉穎,張文瓊.康復(fù)操對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢功能活動(dòng)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(14):13-14.

[11] 李梅,李小寧,許雅瓊,等.心理干預(yù)和健康教育對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(2):92-93.

[12] 周慧敏,代藝,徐偉,等. 復(fù)合功能鍛煉法促進(jìn)乳癌術(shù)后患肢功能康復(fù)的研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(4): 78-80.

[13] 吳燕,顏君,張麗娟等. 乳腺癌患者術(shù)后上肢功能鍛煉依從性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(4):503-506.

[14] McGuire R,Waltman N,Zimmerman L. Intervention componentspromoting adherence to strength training exercise in breastcancer survivors with bone loss[J]. Western J Nurs Res,2011,33(5):671-689.

[15] Huberty JL,Vener J,Waltman N,et al. Development of an instrument to measure adherence to strength training in postmenopausal breast cancer survivors[J]. Oncol Nurs Forum,2009,36(5):266-273.