王海燕 史紋豪 駱彥霏 王海霞 林 燕 劉華緒

嬰兒血管瘤是最常見(jiàn)的嬰兒軟組織腫瘤[1]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道足月兒發(fā)病率為2.6%～9.9%[2,3]，體重低于1000 g早產(chǎn)兒發(fā)病率為23%[4]。女性與男性之比為3∶1至5∶1[5]。一般1～3周時(shí)開(kāi)始增殖[1]，大約80%的絕對(duì)生長(zhǎng)在3個(gè)月時(shí)完成，大部分消退期開(kāi)始于6～12個(gè)月[6]，大約90%患兒在4歲時(shí)消退完成[7,8]。根據(jù)深度分為淺表型、深部型及混合型。淺表型位于真皮上層，深部型位于真皮下層至皮下脂肪層，混合型前兩者均有[1]。淺表型血管瘤是臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型(50%～60%)[5]。由于血管瘤可自行消退，除出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者需要治療外，其余可采取“等待觀(guān)察”策略[9]。然而10%～30%血管瘤會(huì)出現(xiàn)潰瘍，導(dǎo)致疼痛及瘢痕[10]。在未治療的患兒中，69%有殘留皮損如毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚松弛、萎縮、纖維脂肪變等，在淺表結(jié)節(jié)型中達(dá)74%[7]，影響美觀(guān)。早期激光治療可以減輕淺表型血管瘤的增殖并促進(jìn)其消退[11]。脈沖染料激光對(duì)表現(xiàn)為紅斑的早期血管瘤損害有較高的療效，但限于穿透深度對(duì)隆起性皮損效果較差。長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光穿透較深，治療深部及管徑粗的血管皮損效果好[12]。本研究的目的是觀(guān)察長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療嬰兒淺表血管瘤隆起性皮損的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年8月至2017年7月治療的61例符合以下條件的淺表型血管瘤患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)表面呈紅色或暗紅色斑塊；(2)年齡小于6個(gè)月；(3)未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管瘤呈現(xiàn)消退期表現(xiàn)，如質(zhì)地變軟、表面出現(xiàn)散在消退蒼白色島嶼；(2)皮損數(shù)量超過(guò)3個(gè)；(3)曾接受冷凍、硬化劑注射或系統(tǒng)藥物等治療。男14例，女47例；年齡1～5.9個(gè)月，平均(2.14±0.83)個(gè)月；病程10天～5個(gè)月22天，平均(2.44±1.51)個(gè)月。14例出生即有皮損，其余為生后2天～2個(gè)月出現(xiàn)。皮損面積0.4～192(10.19±24.88)cm2。共64處皮損：軀干18處、四肢23處、面部17處、頸項(xiàng)部3處、頭皮3處。

1.2 方法 治療儀器：長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光，Gentle-YAG激光(Candela公司，美國(guó))，所用的光斑直徑為3 mm，脈寬10～300 ms可調(diào)，能量密度50～460 J/cm2可調(diào)，使用冷凝劑噴霧冷卻(DCD)：激光脈沖前0～30 ms可調(diào)，脈沖時(shí)3～150 ms可調(diào)，脈沖后0～50 ms可調(diào)。

治療方案：(1)治療參數(shù)：波長(zhǎng)1064 nm，3 mm光斑，脈寬30～40 ms，能量密度180～220 J/cm2，DCD30/20/30 ms，治療終點(diǎn)以出現(xiàn)紫癜且不出現(xiàn)蒼白色為宜。治療結(jié)束后立即冷濕敷15 min。外用抗生素軟膏(紅霉素眼膏或軟膏)，每日2次，連用3天。如出現(xiàn)水皰，抗生素軟膏與濕潤(rùn)燙傷膏交替使用，直至皰壁干涸、結(jié)痂。每4周1次，直到末次治療結(jié)束后至少隨訪(fǎng)3個(gè)月不復(fù)發(fā)可停止治療。

療效判定：每次治療前后用數(shù)碼相機(jī)(尼康D7000)在相同條件下拍攝皮損照片。雙盲獨(dú)立的2位醫(yī)生根據(jù)照片來(lái)判定臨床改善程度。經(jīng)治醫(yī)生通過(guò)視診、觸診和電話(huà)隨訪(fǎng)來(lái)評(píng)價(jià)。記錄治療后出現(xiàn)水皰、色素改變及瘢痕形成等情況。療效評(píng)價(jià)：I：差(0～25%改善)；II：一般(26%～50%改善)；III：好(51%～75%改善)；IV：很好(76%～100%改善)[6]。

2 結(jié)果

治療次數(shù)1～7次，平均(3.69±1.58)次。療效很好者57例(93.44%)，療效好者4例(6.56%)。出現(xiàn)水皰者20例(32.79%)，持續(xù)時(shí)間1～10天；色素沉著4例(6.56%)；色素減退5例(8.20%)；淺表瘢痕9例(14.75%)；毛發(fā)稀少或缺失3例(4.92%)。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)色素改變及瘢痕均有不同程度的改善，但毛發(fā)改變無(wú)明顯改善。

圖1 a:治療前，b:治療4次后圖2 a:治療前，b:治療4次后

3 討論

共61例患兒接受長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療，女男之比為3.36∶1。22.9%的患兒出生即有皮損，與24.0%[12]的文獻(xiàn)報(bào)道相似。目前認(rèn)為系統(tǒng)治療中普萘洛爾為治療復(fù)雜嬰兒血管瘤的一線(xiàn)藥物，安全性比較高，但仍存在心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯、血糖下降等風(fēng)險(xiǎn)，而且由于高度親脂性具有穿透血腦屏障的能力，有影響神經(jīng)發(fā)育或認(rèn)知方面的理論風(fēng)險(xiǎn)[9]。局部治療中外用β受體阻滯劑被認(rèn)為潛在有效，但存在全身吸收的風(fēng)險(xiǎn)，而且目前外用劑型不規(guī)范[9]。其它還用冷凍、手術(shù)、激光治療。其中冷凍可能適用于小的淺表性嬰兒血管瘤，但瘢痕及色素脫失的風(fēng)險(xiǎn)高[9]。手術(shù)適用于切除殘留的較大腫物及對(duì)普萘洛爾有禁忌、不能耐受或不敏感病例[9]。激光在血管瘤中的治療是有爭(zhēng)議的。但目前激光是最常用的治療方式[12]，Kaune等[13]認(rèn)為595 nm脈沖染料激光和長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光可推薦作為淺表性血管瘤的一線(xiàn)治療。595 nm脈沖染料激光被證實(shí)有效，尤其是淺表性嬰兒血管瘤[14,15]，但其最大穿透深度0.75～1 mm[13]，對(duì)1～1.3 mm的淺表性皮損有效[16]。長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光雖然處于較小的吸收峰值處，但由于其波長(zhǎng)較長(zhǎng)，穿透較深，可穿透4～6 mm[13]，故比脈沖染料激光適用于皮損厚的淺表型嬰兒血管瘤。本研究的結(jié)果統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療嬰兒淺表血管瘤隆起皮損均取得很好和好的效果。Zhong等[17]用長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG治療嬰兒血管瘤的研究，總有效率87.57%，副作用發(fā)生率為15.4%，水皰發(fā)生率為82%。有效率要低于本研究，考慮與前者研究包括所有的類(lèi)型，因混合型及深部型的有效率要低于淺表型。前者研究中瘢痕或色素減退考慮與劑量無(wú)關(guān)，可能與血管瘤的深度、灌注或者面積、位置有關(guān)。本研究水皰發(fā)生率32.79%，均自行消退。色素沉著、色素減退、淺表瘢痕、毛發(fā)稀少或缺失發(fā)生率分別為6.56%、8.20%、14.75%、4.92%。副作用中水皰、色素沉著、色素減退我們考慮可能與劑量過(guò)高有關(guān)，瘢痕均出現(xiàn)在起水皰的患兒中，后期加用CO2點(diǎn)陣激光修復(fù)。但降低劑量會(huì)影響療效。毛發(fā)受損考慮與激光破壞毛囊有關(guān)。本研究?jī)H觀(guān)察了小于6個(gè)月的淺表型嬰兒血管瘤的患兒，且無(wú)對(duì)照組。綜上所述，長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療淺表嬰兒血管瘤隆起的皮損有效，但不良反應(yīng)高，治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整治療參數(shù)。

[1] Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH.Infantile haemangioma[J].Lancet,2017,390(10089):85.

[2] Dickison P, Christou E, Wargon O.A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors[J].Pediatr Dermatol,2011,28(6):663-669.

[3] Hoornweg MJ, Smeulders MJ, Ubbink DT, et al.The prevalence and risk factors of infantile haemangiomas: a case-control study in the Dutch population[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2012,26(2):156.

[4] Goelz R, Poets CF.Incidence and treatment of infantile haemangioma in preterm infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2015,100(1):85-91.

[5] Léautélabrèze C, Prey S, Ezzedine K.Infantile haemangioma: part I.Pathophysiology, epidemiology, clinical features, life cycle and associated structural abnormalities[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2011,25(11):1245-1253.

[6] Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA, et al.Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management[J].Pediatrics,2008,122(2):360-367.

[7] Bauland CG, Lüning TH, Smit JM, et al.Untreated hemangiomas: growth pattern and residual lesions[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(4):1643-1648.

[8] Couto RA, Maclellan RA, Zurakowski D, et al.Infantile hemangioma: clinical assessment of the involuting phase and implications for management[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(3):619.

[9] Hoeger PH, Harper JI, Baselga E, et al.Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group[J].Eur J Pediatr,2015,174(7):855.

[10] Cheng CE, Friedlander SF.Infantile hemangiomas, complications and treatments[J].Semin Cutan Med Surg,2016,35(3):108-116.

[11] Brauer JA, Geronemus RG.Laser treatment in the management of infantile hemangiomas and capillary vascular malformations[J].Tech Vasc Interv Radiol,2013,16(1):51.

[12] Hartmann F, Lockmann A, Gr?nemeyer L , et al.Nd:YAG and pulsed dye laser therapy in infantile haemangiomas: a retrospective analysis of 271 treated haemangiomas in 149 children[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2017,31(8):1372.

[13] Kaune KM, Lauerer P, Kietz S, et al.Combination therapy of infantile hemangiomas with pulsed dye laser and Nd:YAG laser is effective and safe[J].J Dtsch Dermatol Ges,2014,12(6):473-478.

[14] Tay YK, Tan SK.Treatment of infantile hemangiomas with the 595-nm pulsed dye laser using different pulse widths in an Asian population[J].Lasers Surg Med,2012,44(2):93-96.

[15] Kessels JP, Hamers ET, Ostertag JU.Superficial hemangioma: pulsed dye laser versus wait-and-see[J].Dermatol Surg,2013,39(3 Pt 1):414-421.

[16] Admani S, Krakowski AC, Nelson JS, et al.Beneficial effects of early pulsed dye laser therapy in individuals with infantile hemangiomas[J].Dermatol Surg,2012,38(10):1732-1738.

[17] Zhong SX, Tao YC, Zhou JF, et al.Infantile hemangioma: clinical characteristics and efficacy of treatment with the long-pulsed 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in 794 Chinese patients[J].Pediatr Dermatol,2015,32(4):495.