鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種良性上皮源性腫瘤，多呈侵襲性生長(zhǎng)，好發(fā)于中老年男性，復(fù)發(fā)率高，易惡變[1]。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤對(duì)放療不敏感，治療主要以外科手術(shù)切除為主，務(wù)求徹底清除腫瘤，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。鼻側(cè)切手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸氏手術(shù)為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤常用的手術(shù)術(shù)式。為了解不同術(shù)式的特點(diǎn)與療效，本研究回顧性分析新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2010年3月至2015年3月94例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2010年3月至2015年3月94例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《鼻科學(xué)》鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；②初次行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)；③單側(cè)手術(shù)患者；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑤患者或其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變突入眼眶或顱底；②2次及以上手術(shù)者；③同時(shí)行其他手術(shù)者；④其他鼻竇鼻腔腫瘤；⑤惡變傾向患者。根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇手術(shù)方案，并分為鼻側(cè)切組(n=26)、鼻內(nèi)鏡組(n=35)、柯陸氏組(n=33)。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組一般資料比較或[例(%)]

1.2 手術(shù)方法 ①鼻側(cè)切組：氣管插管全麻后，采用經(jīng)內(nèi)眥鼻側(cè)切口或經(jīng)眉弓轉(zhuǎn)眉弓內(nèi)眥切口術(shù)式。取經(jīng)上唇齦溝切口進(jìn)路，依次暴露上頜骨額突、梨狀孔鼻骨、鼻腔及鼻竇腫瘤，用息肉鉗分次去除腫瘤組織，刮除竇內(nèi)黏膜。確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留后沖洗鼻腔，凡士林紗條填于術(shù)腔，縫合切口，加壓包扎。②鼻內(nèi)鏡組：氣管插管全麻或局麻后，在鼻內(nèi)鏡下尋找腫瘤原發(fā)部位及侵犯范圍，根據(jù)術(shù)中具體情況分別采用0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡。腫瘤位于鼻腔，采用雙極電凝從腫瘤基底部處理腫瘤組織；腫瘤位于上頜竇，切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇口，徹底清除腫瘤；腫瘤位于篩竇，開放篩竇氣房，徹底清除腫瘤組織；腫瘤位于蝶竇，徹底切除蝶竇內(nèi)腫瘤組織。術(shù)后處理同上。③鼻內(nèi)鏡輔助下柯陸氏手術(shù)組(柯陸氏組)：氣管插管全麻或局麻后，在鼻內(nèi)鏡下依次切除鉤突、篩竇，充分開放篩竇，清除鼻腔、篩房、額竇、蝶竇內(nèi)腫瘤組織。然后取唇齦溝切口，借助0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡徹底去除竇內(nèi)病變及黏膜，術(shù)后處理同上。所有患者術(shù)后均給予抗菌藥物靜滴3～5 d，止血藥物止血2～3 d，術(shù)后24～48 h去除鼻腔填塞物，根據(jù)鼻腔情況清理鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo) 分析3組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估患者術(shù)后第6、24、48小時(shí)疼痛情況。睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[5]評(píng)估患者術(shù)后第1、2、3天睡眠質(zhì)量。并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后是否有出血、術(shù)腔粘連、創(chuàng)口狹窄、鼻淚管損傷、視力障礙等癥狀。腫瘤復(fù)發(fā)：隨訪12個(gè)月，記錄患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 3組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻側(cè)切組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間高于其他兩組(P<0.05)；鼻內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于柯陸氏組(P<0.05)，住院時(shí)間與柯陸氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同手術(shù)方案術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 3組患者組內(nèi)VAS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.589，P<0.001)。不同時(shí)間點(diǎn)組間VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.640，P<0.001)。鼻側(cè)切組術(shù)后第6、24、48小時(shí)VAS評(píng)分高于其他兩組(P<0.05)。鼻內(nèi)鏡組術(shù)后第6、24、48小時(shí)VAS評(píng)分與柯陸氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 3組患者術(shù)后PSQI評(píng)分比較 3組患者組內(nèi)PSQI評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=39.400，P<0.001)。術(shù)后6、24小時(shí)組間PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.397，P<0.001)，術(shù)后48小時(shí)組間PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻側(cè)切組術(shù)后6、24小時(shí)PSQI評(píng)分高于其他兩組(P<0.05)，術(shù)后48小時(shí)PSQI評(píng)分與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻內(nèi)鏡組術(shù)后6、24、48小時(shí)PSQI評(píng)分與柯陸氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 3組患者術(shù)后PSQI評(píng)分比較分)

2.4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 鼻側(cè)切組術(shù)后共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，包括3例術(shù)后出血、1例創(chuàng)口狹窄、1例鼻淚管損傷、1例視力障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(6/26)；鼻內(nèi)鏡組術(shù)后共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例鼻淚管損傷、1例創(chuàng)口狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%(3/35)；柯陸氏組共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，包括2例術(shù)后出血、2例術(shù)腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%(4/33)。3組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.591，P=0.236)。

2.5 3組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較 鼻側(cè)切組、鼻內(nèi)鏡組、柯陸氏組總復(fù)發(fā)率分別為46.2%(12/26)、17.1%(6/35)、21.2%(7/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.186，P=0.028)。鼻側(cè)切組總復(fù)發(fā)率高于鼻內(nèi)鏡組(χ2=6.036，P=0.014)，與柯陸氏組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.143，P=0.042)，鼻內(nèi)鏡組總復(fù)發(fā)率與柯陸氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.182，P=0.670)。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，臨床表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、鼻出血、嗅覺異常等，以單側(cè)病變?yōu)橹?，雙側(cè)病變少見，多發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇等[6]。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與病毒感染、炎癥刺激、變態(tài)反應(yīng)、環(huán)境因素、遺傳等有關(guān)[7]。

鼻側(cè)切手術(shù)是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，手術(shù)視野寬闊，可以徹底清除原發(fā)病灶，但手術(shù)創(chuàng)面較大，易增加手術(shù)意外損傷，遺留面部瘢痕，增加術(shù)后出血、術(shù)腔粘連、鼻淚管損傷等多種術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，較鼻外徑路對(duì)頭面部損傷較小，可以減輕對(duì)鼻腔鼻竇黏膜組織損傷[9]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)病變局限于鼻腔、篩竇、蝶竇、額隱窩患者，對(duì)于病變范圍過(guò)大或鼻內(nèi)鏡無(wú)法清除暴露病變部位的患者，則難以徹底清除腫瘤組織，此時(shí)需在鼻內(nèi)鏡輔助下采用柯陸氏手術(shù)，從鼻外徑路處理上頜竇病變[10]。

本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡組與柯陸氏組術(shù)后第6、24、48小時(shí)VAS評(píng)分低于鼻側(cè)切組，術(shù)后第1、2天PSQI評(píng)分低于鼻側(cè)切組，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸氏手術(shù)術(shù)后疼痛癥狀較輕，可以保證患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，加速康復(fù)進(jìn)程。鼻側(cè)切手術(shù)進(jìn)路創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量大，手術(shù)視野受限，面部神經(jīng)血管豐富，易損傷周圍正常組織，對(duì)患者術(shù)后疼痛與睡眠造成一定影響。徹底清除病灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)基本原則[11]。而多中心起源造成手術(shù)切除不徹底極易增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)中不僅需要對(duì)多個(gè)病灶進(jìn)行清除，還需清除病灶周圍病變組織，以防腫瘤復(fù)發(fā)；同時(shí)，也應(yīng)注意留足安全界，避免過(guò)度切除造成神經(jīng)損傷。古慶家等[13]發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡與鼻內(nèi)鏡下柯陸氏手術(shù)均可有效清除多發(fā)小病灶，降低鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率。本研究顯示，鼻內(nèi)鏡組腫瘤復(fù)發(fā)率低于鼻側(cè)切組，提示單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)可徹底清除腫瘤組織，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？玛懯辖M腫瘤復(fù)發(fā)率與鼻側(cè)切組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較少等因素有關(guān)。另本研究作為回顧性分析，單純根據(jù)術(shù)式不同比較手術(shù)療效與腫瘤復(fù)發(fā)率，忽視患者體質(zhì)、腫瘤分期、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、長(zhǎng)期研究，力求結(jié)論更科學(xué)、客觀。

綜上所述，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻內(nèi)鏡輔助下柯陸氏手術(shù)安全有效，可作為治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首先術(shù)式。

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