文/樊 榮

糾紛個案中的心理演變

某日，某醫(yī)院發(fā)生了一起較為嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛?；颊吆苣贻p，卻發(fā)生了發(fā)生率極低的并發(fā)癥，且評估預(yù)后不佳。醫(yī)院所有相關(guān)人員都集中努力試圖減輕患者的痛苦并緩解家屬的憤怒。但有一個人卻被忽視了，那就是糾紛的另一方——當(dāng)事醫(yī)師。醫(yī)患辦明顯感覺到了該醫(yī)師的異常。

事發(fā)第二天，見該醫(yī)師面容憔悴，眼神恍惚，結(jié)膜充血，明顯經(jīng)歷了一個不眠之夜。情緒表現(xiàn)為緊張、坐立不安，對外界刺激非常敏感。言談中情緒波動，可以體會到憤怒、否認(rèn)、抑郁、悲觀等多種不良情緒交替出現(xiàn)，心緒不寧?！斑@不是真的吧”“怎么讓我趕上了”“我怎么這么倒霉”……應(yīng)激下的思維波動表現(xiàn)出明顯的焦慮。為了盡最大努力挽回預(yù)后，醫(yī)院邀請了多家醫(yī)院專家會診，不菲的會診費(fèi)都是該醫(yī)師墊付的。“只要患者能好起來，花再多的錢我也認(rèn)了……”

事發(fā)第五天，面色蒼白，眼神呆滯，身體的休息無法緩解心中的煎熬。情緒表現(xiàn)為消沉、悲觀、壓抑、緘默。言談中可感到無助、無望、懊悔?！拔叶疾恢涝撛趺崔k了”“我在求別人一定幫幫我”……應(yīng)激過后，是對無法改變的現(xiàn)狀呈現(xiàn)出的沮喪和抑郁?！爸苣┪胰チ颂擞汉蛯m，拜了拜……”當(dāng)一名平日以拯救他人為己任的醫(yī)生去拜佛以求救贖時，足可見其心中的無助。其實(shí)醫(yī)生最痛苦的時候，就是看著自己的病人走向深淵而自己卻無能為力的那一刻。

事發(fā)第二十天，患者的恢復(fù)沒有明顯進(jìn)展，家屬的克制瀕臨崩潰邊緣，這種情緒明顯傳遞給了該醫(yī)師。心煩意亂，焦慮無措?！拔易霾坏健薄拔沂懿涣肆恕薄拔覠o能為力”……時間所帶來的是失望的累積，壓抑的是本已不堪重負(fù)的神經(jīng)，表現(xiàn)出重壓之下的退縮和回避，也是心理的自我防御?！捌鋵?shí)我每一天都在禱告，祈禱她能快快好起來……”而醫(yī)患辦需要做的，是讓當(dāng)事醫(yī)師盡快從事件中抽離，回歸正軌。

醫(yī)療糾紛對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的心理影響

心理危機(jī)理論的創(chuàng)始人開普蘭認(rèn)為，當(dāng)一個人面對困難情景，事先處理問題的方式以及慣常的支持系統(tǒng)不足以應(yīng)對眼前的處境，即他必須面對的困難情景超過了他的應(yīng)對能力時，這個人就會產(chǎn)生暫時的心理困擾。這種暫時性的心理失調(diào)狀態(tài)就是心理危機(jī)1。

負(fù)向情緒的來源

醫(yī)療糾紛作為一種在診療活動中出現(xiàn)的較強(qiáng)負(fù)向事件，能夠給當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員帶來顯著的負(fù)向情緒。其負(fù)向情緒的來源可分為被動外界來源和主動內(nèi)在來源兩類。

被動外界來源，是指因醫(yī)療糾紛，來自于外界，被動作用于當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的因素，包括患者及家屬的怨言、責(zé)罵、威脅，甚至傷醫(yī)、毀壞公私財物等涉醫(yī)違法犯罪行為、正常的工作生活被打亂、同事及領(lǐng)導(dǎo)的失望和回避、醫(yī)院的處罰等。被動外界來源導(dǎo)致的負(fù)向情緒2,3包括擔(dān)憂、恐懼、懦弱、憤怒、抵觸、厭惡、憎恨、悲傷、焦慮、警覺、緊張、抑郁、消沉、委屈、倦怠、人際交往障礙等。

主動內(nèi)在來源，是指當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員本人出于救死扶傷、追求優(yōu)秀的本能，因發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，來自于自身，由內(nèi)而外主動作用于當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的因素，包括對自身的溝通技巧或醫(yī)療技術(shù)不滿意、對溝通或治療效果不理想以及無法挽回、對病情進(jìn)展感到失去控制、對患者結(jié)局的無奈等。主動內(nèi)在來源導(dǎo)致的負(fù)向情緒4,5包括內(nèi)疚、自責(zé)、失望、抑郁、無助、懊悔、沮喪、逃避、孤立、過度謹(jǐn)慎、自我否定等。

無論是被動或主動來源的負(fù)向情緒，長期作用于身體則會對生理產(chǎn)生不良影響，造成心身疾病，包括神經(jīng)性厭食、失眠、嗜睡、支氣管哮喘、消化道潰瘍、記憶力下降等。

醫(yī)療糾紛對醫(yī)務(wù)人員心理應(yīng)激反應(yīng)的分期6

負(fù)向情緒的分期

醫(yī)療糾紛發(fā)生后的最初反應(yīng)階段，醫(yī)師的心理正處于功能性損傷之中，大部分醫(yī)師會采取懷疑事件本身真實(shí)性、否認(rèn)或質(zhì)疑糾紛是否真是由自己的責(zé)任引起，尋找推卸責(zé)任的理由和依據(jù)。這是一種應(yīng)激環(huán)境下的心理防御機(jī)制。而否認(rèn)是短暫的，通常不超過1天，在面對事實(shí)無法否認(rèn)或推脫時，便會進(jìn)入確定責(zé)任階段。

在確定責(zé)任階段，由于對責(zé)任的未知和不定性，醫(yī)師出于外部或內(nèi)部、被動或主動的來源產(chǎn)生多種負(fù)向情緒以及一系列心身疾病。該過程將持續(xù)1至2周。

在處理階段，由于醫(yī)療糾紛整體處理過程的漫長及復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員的心理煎熬將會導(dǎo)致其既期待盡早終結(jié)，同時又對未知結(jié)論保持焦慮、抑郁等不良情緒。該過程通常將持續(xù)2個月以上。

在結(jié)論后階段，由于事件已經(jīng)終結(jié)，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)得到相應(yīng)的結(jié)論。但事件對醫(yī)務(wù)人員的影響尚未馬上消除，醫(yī)務(wù)人員有時會因?yàn)獒t(yī)療糾紛而失去自信、失去重返手術(shù)臺的勇氣、失去繼續(xù)行醫(yī)的動力，統(tǒng)稱為適應(yīng)障礙。該階段視個體心理調(diào)適能力差異而有所不同，往往會持續(xù)3至8周。而無法完成自我心理調(diào)適的，可能持續(xù)數(shù)年甚至終生無法克服自己內(nèi)心的障礙而放棄事業(yè)。

另一項對31位當(dāng)事臨床醫(yī)生定性的描述性研究中，斯科特提出醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員要經(jīng)歷6個階段才能“復(fù)蘇”7，較4階段分期更為細(xì)化。

負(fù)向情緒的現(xiàn)況

由于職業(yè)本身的工作特性，醫(yī)務(wù)人員承受的心理壓力本身較高。一項綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員心理健康狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，急診科、ICU、神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員，心理壓力達(dá)到中度以上者占科室人員的90.6%8。

而在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員的負(fù)向情緒表達(dá)則更為普遍，絲毫不遜于患者及家屬。據(jù)估計，近半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)生涯中至少一次遭遇第二受害者并受其影響。在2014年對美國以外的1755名內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：大部分內(nèi)科醫(yī)生都涉及過嚴(yán)重的患者安全事件，并且大多數(shù)承認(rèn)經(jīng)受了第二受害者煩惱和影響。最近一項對外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，80%的人回顧在過去的一年中至少有一次手術(shù)相關(guān)不良事件，并表示這對他們有很大的負(fù)面情緒影響，包括極度的悲傷、焦慮、羞愧感，甚至有些已經(jīng)達(dá)到需要心理咨詢的程度9。我國一份調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛組的醫(yī)生，其工作滿意度、心理健康、壓力感受以及壓力應(yīng)對能力，與未發(fā)生醫(yī)療糾紛組的醫(yī)生相比明顯較差10。另一項調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生后較醫(yī)療糾紛發(fā)生前，醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出明顯的抑郁、焦慮、人際關(guān)系障礙，心理健康狀況明顯較差11。

醫(yī)療糾紛中當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的危機(jī)干預(yù)

危機(jī)干預(yù)就是對處于困境或遭受挫折狀態(tài)下的醫(yī)務(wù)人員，通過給予關(guān)懷、支持及使用一定的心理治療方法和行政應(yīng)對措施予以干預(yù)的過程。危機(jī)干預(yù)的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)恢復(fù)正常醫(yī)療秩序、恢復(fù)正常工作生活，恢復(fù)正常心理平衡，使當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員情緒、認(rèn)知、行為重新回到危機(jī)前水平或高于危機(jī)前水平。

行政危機(jī)干預(yù)

當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生糾紛后應(yīng)及時上報，醫(yī)患關(guān)系相關(guān)行政部門及早介入，使當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員盡早脫離應(yīng)激環(huán)境12，避免矛盾焦點(diǎn)，保護(hù)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員恢復(fù)正常工作生活。

堅持依法依規(guī)解決醫(yī)療糾紛，堅持“暴力不協(xié)商”“暴力零容忍”。避免“息事寧人”“和稀泥”式糾紛處理方式，堅持公平公正解決糾紛原則，落實(shí)處理獎懲做到心服口服，使其從內(nèi)心認(rèn)識到自身的錯誤，放下包袱，輕裝上陣，真正做到有則改之、無則加勉13。針對涉醫(yī)違法犯罪行為，則必須堅決報警維護(hù)合法權(quán)益。

加強(qiáng)日常法律法規(guī)教育訓(xùn)練與危機(jī)應(yīng)對宣傳培訓(xùn)。明確醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)，使其掌握醫(yī)療糾紛中的風(fēng)險防范、溝通技巧、危機(jī)應(yīng)對措施。

人才選拔上重視性格因素。醫(yī)生救死扶傷需要高精尖的業(yè)務(wù)水平，同時也應(yīng)當(dāng)具有健全的人格、健康的心理14。

建立強(qiáng)有力的患者安全文化。這是對臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施支持幫助計劃的重要基礎(chǔ)。

心理危機(jī)干預(yù)

構(gòu)建有效的傾訴與溝通機(jī)制，提供解壓方法。為當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員提供一個可及時宣泄不良情緒的渠道。不要嚴(yán)厲指責(zé)，應(yīng)盡快通過交談、傾聽等方法使當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心壓力得以釋放，給予心理安慰。對于心理負(fù)擔(dān)重的當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員，可以給予適當(dāng)?shù)男菁?，避免帶著不良情緒進(jìn)行工作而再次引起糾紛15。

提供應(yīng)對知識培訓(xùn)。危機(jī)中的個體自身原有的應(yīng)付機(jī)制和解決問題的方法不能滿足需求，因此需要為危機(jī)中的個體提供有效解決當(dāng)前問題的方法和建議16。醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡早為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供應(yīng)對知識支持，使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員了解產(chǎn)生負(fù)面情緒的合理性，幫助建立積極的應(yīng)對系統(tǒng)，提供各種負(fù)面情緒應(yīng)對技巧的服務(wù)。

認(rèn)知干預(yù)。個體對危機(jī)事件的認(rèn)知會影響其情緒和應(yīng)對方式，改變非理性的認(rèn)知和自我否定，能夠使危機(jī)中的個體獲得對危機(jī)的控制。從醫(yī)患雙方的角度出發(fā)，確定和理解當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員本人所認(rèn)識的問題，澄清案件的事實(shí)和醫(yī)患雙方的錯誤認(rèn)識，矯正自我失敗的消極思維。

建立外界支持與心理疏導(dǎo)平臺。當(dāng)個體面對各種壓力時，需要得到家庭、親友、單位、社會的理解與關(guān)懷。通過咨詢及熱線電話、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、微信平臺等方式獲得幫助，或者依托心理門診或心理咨詢室，有針對性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)和干預(yù)，使盡快消除負(fù)性情緒，提高其心理承受能力。

目前，在我國許多醫(yī)院已經(jīng)開展“巴林特小組”活動。巴林特小組由匈牙利精神分析師巴林特醫(yī)師于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建，培訓(xùn)醫(yī)生從精神動力學(xué)的視角去關(guān)注和思考醫(yī)患關(guān)系的訓(xùn)練方法17。其目的是提高醫(yī)患溝通的技能，同時認(rèn)識到自己在接觸病人時的感受，控制個人情感的過度卷入對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響。每次活動由1-2名組員給大家報告一些關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的案例，然后鼓勵其他人在傾聽之后進(jìn)行細(xì)節(jié)的提問和討論。活動不做對錯判斷，不指責(zé)，避免給報告者作為“靶子”被審問的感受，不給報告者額外的心理壓力18。巴林特小組活動，對于改善醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知，緩解其負(fù)向情緒，釋放壓力，提升溝通能力、共情能力，促進(jìn)醫(yī)患雙方換位思考，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的交流支持，提高個人綜合素質(zhì)均有良好效果。

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