楊文超 劉義超 黃華艷

1.廣東省東莞市婦幼保健院麻醉科，廣東東莞 523112；2.廣東省東莞市光華醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523416；3.廣東省東莞市光華醫(yī)院五官科，廣東東莞 523416

臨床麻醉工作中監(jiān)測(cè)及判斷麻醉深度是重中之重，理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法能為麻醉師提供客觀、實(shí)時(shí)的麻醉參數(shù)，易于臨床麻醉操作及判斷[1]。目前，腦電雙頻譜指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位等是臨床上監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，其中腦電雙頻譜指數(shù)是臨床使用最早也是現(xiàn)階段普遍應(yīng)用的監(jiān)測(cè)及判斷麻醉深度的指標(biāo)，但不同監(jiān)測(cè)手段在判斷麻醉深度存在利弊[2-3]。近年來，意識(shí)指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度逐漸受關(guān)注，并逐漸在臨床中應(yīng)用。本研究通過監(jiān)測(cè)腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉深度，了解Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀在此類手術(shù)麻醉的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2～8月我院擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡20～50歲，平均（37.8±6.6）歲；體重40～67kg，平均（51.53±3.87）kg。意識(shí)清醒，無交流障礙；非器械通氣患者。排出凝血障礙者；合并嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能不全者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，藥物濫用史，酗酒史，依從性差者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中ASAⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，平均年齡（36.6±5.4）歲，平均體重（50.84±4.13）kg。對(duì)照組中ASAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例，平均年齡（37.5±5.4）歲，平均體重（51.84±4.86）kg。兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù) （患者未用術(shù)前藥）患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈并給予乳酸鈉林格氏液10mL/kg，同時(shí)采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、心率（HR）、指脈搏氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓（SDP/DBP），每隔3分鐘采集一次生命體征數(shù)據(jù)。采用Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者麻醉深度，采集其相應(yīng)的IoC值。清潔兩組患者額頭、顴骨皮膚并將IoC監(jiān)測(cè)電極貼于額頭中間、額頭右側(cè)及顴骨處，監(jiān)測(cè)患者IoC值變化。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均以丙泊酚[AstraZeneca UK Limited（英 國(guó)），H20130535]、瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司（國(guó)產(chǎn)），H20030197]和阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持并監(jiān)測(cè)患者IoC值。對(duì)照組患者麻醉根據(jù)麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者生命體征行麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，過程中未以IoC反饋指導(dǎo)麻醉藥品的使用。觀察組患者在Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度監(jiān)測(cè)其IoC值，通過其IoC反饋調(diào)整麻醉藥品使用劑量，使IoC值維持在40～60之間。具體方案：對(duì)照組患者靜脈泵注丙泊酚，使用劑量根據(jù)麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者血壓及心率變化所決定，隨后給予瑞芬太尼2μg/kg和阿曲庫(kù)銨1mg/kg靜脈注射，待患者肌肉完全松弛完善后，在咽喉鏡輔助下行氣管插管，在確認(rèn)氣管導(dǎo)管到位后連接呼吸機(jī)機(jī)控通氣，將持續(xù)呼氣末二氧化碳分壓控制在30～35mm Hg之間。在麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)以丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨微泵輸注至手術(shù)結(jié)束。瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨分別為10μg/（kg·h）和0.5mg/（kg·h）恒速泵注，而丙泊酚開始以5mg/（kg·h）泵注，隨后麻醉師根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)及患者血壓、心率變化決定丙泊酚泵注速度，若患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)低血壓時(shí)給予5～10mg麻黃素靜脈推注；若患者心率不足50次/min時(shí)給予患者靜脈推注阿托品0.5mg。觀察組患者根據(jù)Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的IoC值反饋調(diào)整丙泊酚的誘導(dǎo)劑量和維持劑量，并將IoC值維持在40～60之間，瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨使用劑量及輸注速度與對(duì)照組相同。兩組患者在解除氣腹時(shí)停止阿曲庫(kù)銨輸注，并給予曲馬多100mg靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉藥品的使用，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行Steward評(píng)分，若術(shù)畢10min內(nèi)患者Steward評(píng)分≥4分者則可拔出氣管導(dǎo)管，否則將患者送至麻醉恢復(fù)室，待患者Steward評(píng)分≥4分時(shí)再拔除氣管導(dǎo)管。患者在拔除氣管導(dǎo)管后觀察5min未見患者有明顯異常，送回病房給予觀察及后續(xù)相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者麻醉藥品使用劑量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間；同時(shí)記錄圍術(shù)期內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后5min（T1）、手術(shù)開始后 5min（T2）、術(shù)中探查時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、拔管前 1min（T5）、拔管后 5min（T6）不同時(shí)間點(diǎn)IoC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間比較（n=30， ± s，min）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間比較（n=30， ± s，min）

組別 手術(shù)時(shí)間 拔管時(shí)間 清醒時(shí)間 離開手術(shù)室時(shí)間觀察組 70.42±18.95 7.65±3.48 4.58±1.96 13.48±3.75對(duì)照組 71.63±19.45 12.57±4.86 9.67±4.28 17.36±5.46 t-0.244 -4.508 -5.922 -3.208 P 0.808 ＜0.001 ＜0.001 0.002

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IoC值比較分析（n=30，± s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IoC值比較分析（n=30，± s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組 96.55±1.53 56.48±3.11 57.34±2.65 58.23±1.58 58.86±2.78 89.63±4.28 95.43±2.48對(duì)照組 97.28±1.92 42.53±4.32 45.38±7.15 43.45±4.96 50.43±10.96 73.65±10.48 94.36±1.96 t-1.629 14.354 8.591 15.551 4.084 7.732 1.854 P 0.109 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.069

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IoC值比較分析

患者在T0和T6時(shí)間點(diǎn)，兩組患者IoC值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)的IoC值均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥品使用劑量比較分析

兩組患者圍術(shù)期內(nèi)使用瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨的劑量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者圍術(shù)期內(nèi)使用丙泊酚劑量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥品使用劑量比較分析（n=30，± s）

表3 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥品使用劑量比較分析（n=30，± s）

分組 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg） 阿曲庫(kù)銨（mg）觀察組 257.63±62.84 684.76±194.85 80.67±13.72對(duì)照組 503.48±126.48 678.59±186.33 79.12±11.57 t-9.535 0.125 0.473 P＜0.001 0.901 0.638

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)可避免傳統(tǒng)手術(shù)的開腹，減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成損傷和減輕術(shù)后疼痛程度，同時(shí)使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短患者住院時(shí)間，有助于患者快速康復(fù)[4]，因此，深受醫(yī)生及患者歡迎。腹腔鏡手術(shù)過程中需建立氣腹，將氣腹壓維持在10～13mm Hg之間，避免患者在行硬膜外或脊柱麻醉過程中發(fā)生難以忍受的不適，而全麻或全麻復(fù)合椎管麻醉是臨床婦科常用的麻醉方式[5]。

婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉，若麻醉深度較淺時(shí)，可導(dǎo)致患者存在意識(shí)，知曉手術(shù)過程，同時(shí)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心理障礙以及精神功能障礙；而麻醉深度較深時(shí)，延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，嚴(yán)重者可損害患者神經(jīng)功能[6-7]。 本研究應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲庫(kù)銨作為麻醉誘導(dǎo)及維持。丙泊酚是臨床上常用的麻醉藥品，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)鎮(zhèn)靜程度與其使用劑量相關(guān)，既往研究表明，隨著患者丙泊酚血藥濃度升高，患者意識(shí)逐漸下降直至消失[8-10]。 瑞芬太尼是一種超短效強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，半衰期短，具有較強(qiáng)得鎮(zhèn)痛作用；阿曲庫(kù)銨是中效非去極化松肌藥藥物[11-12]。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用可提供鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及松弛肌肉的作用，且效果確切，可控性強(qiáng)。Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀可通過監(jiān)測(cè)患者腦電圖，并將其分離后通過特殊頻段計(jì)算腦電圖能量，通過計(jì)算麻醉過程中能量高低頻轉(zhuǎn)化差異所得α和β比率，同時(shí)實(shí)時(shí)計(jì)算每個(gè)周期瞬間抑制爆發(fā)總量，量化“靜止”期和“平緩”期麻醉深度水平總量，四種參數(shù)計(jì)算出患者麻醉深度指數(shù)[13-14]。IoC結(jié)果采用0～100分度表示患者不同程度的意識(shí)模糊程度，40～60分度是手術(shù)最合適的麻醉程度[15]。有研究顯示[16]，IoC值隨著丙泊酚血藥濃度升高而降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間均較對(duì)照組短，說明Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀可為臨床麻醉師提供客觀、實(shí)時(shí)的意識(shí)指數(shù)，使麻醉師根據(jù)其IoC值調(diào)整麻醉深度，滿足手術(shù)需求的麻醉鎮(zhèn)靜程度和達(dá)到患者盡早蘇醒拔管的目的，亦能有效控制麻醉藥品使用劑量，通過監(jiān)測(cè)IoC值，評(píng)估麻醉深度，并在達(dá)到合理麻醉深度后減少麻醉藥品的持續(xù)泵注，避免根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度所致麻醉藥品給予過度，而導(dǎo)致蘇醒延遲。本研究結(jié)果提示，觀察組患者在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)的IoC值均較對(duì)照組高，且觀察組患者使用丙泊酚劑量較低，提示對(duì)照組患者使用丙泊酚劑量多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉深度較深。以IoC值作為麻醉深度的客觀指標(biāo)，反饋指導(dǎo)麻醉師麻醉藥品劑量的使用，還可改善患者麻醉效果，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間、拔管和離開手術(shù)室時(shí)間。

綜上所述，Angel-6000型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者IoC值在其婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉深度應(yīng)用，可避免在手術(shù)過程中因麻醉過深或過淺，避免患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，損傷其神經(jīng)功能，影響其認(rèn)知，同時(shí)可防止患者術(shù)中知曉，減少麻醉藥品的使用，加速患者麻醉康復(fù)。

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