王福涌 李仲文 崔敬偉 楊伯梅

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510800

手術應激反應發(fā)生于整個圍手術期，術前緊張情緒，術中直接創(chuàng)傷，疼痛，生命體征改變以及術后疼痛，感染等均可以導致應激的發(fā)生[1]。嚴重的應激反應可以改變身體內(nèi)環(huán)境，導致圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)全身炎性反應，嚴重甚至導致死亡[2]。為提高全身麻醉效果，減少并發(fā)癥，有效控制有害的應激反應，合理應用各種麻醉技術是解決的關鍵。為此，本研究通過回顧分析2014年9月～2016年9月我院普外科收治79例行開腹手術患者的臨床資料，采用分組治療，分別采用硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉、靜吸復合全身麻醉、氣管插管全憑靜脈全身麻醉，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月～2016年9月我院普外科收治79例行開腹手術患者的臨床資料，本組病例均為中下腹部手術。本組病例中男47例，女32例，年齡23～65歲，平均年齡為（46.8±4.9）歲。根據(jù)麻醉方式不同分為A（35例）、B（22例）、C（22例）三組，三組患者的臨床資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者各時間段各項生命體征變化情況（x ± s）

1.2 方法

三組患者均于術前30min肌內(nèi)注射0.3mg東莨膽堿，患者進入手術室后常規(guī)開放靜脈通道并給予吸氧，同時對患者的生命體征各項指標進行監(jiān)測[3]。A組行硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉：（1）硬膜外穿刺置管。根據(jù)手術部位要求，于合適硬膜外間隙行硬膜外穿刺置管術，穿刺成功后注射實驗劑量2%利多卡因3～5mL，向頭端置管4cm，患者去枕平臥確定麻醉平面。（2）麻醉誘導。靜脈注射咪達唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.005mg/kg，芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H42022076）0.2mg、異丙酚（丙泊酚注射液，得普利麻，英國AstraZeneca UK Limited，注 冊 證 號 H20130535）1.5～2.0mg/kg，維庫溴銨（注射用維庫溴銨，成都天臺山制藥有限公司，H20063411）0.1mg/kg，誘導完成行氣管插管術。（3）麻醉維持。于切皮前10min向硬膜外腔注射0.5羅哌卡因（耐樂品，鹽酸羅哌卡因注射液，AstraZeneca AB，H201001047）10mL，術中追加8mL/2h；靜脈泵注異丙酚2～3 mg/（kg·h），根據(jù)手術需要推注追加芬太尼0.1mg/次。B組行靜吸復合全身麻醉，全麻誘導同A組一致，麻醉維持采用吸入1%～2%異氟醚，66%N2O，靜脈泵注異丙酚1～4mg/（kg·h），根據(jù)手術需要推注追加芬太尼0.1mg，維庫溴銨0.03mg/kg。C組行氣管插管全憑靜脈全身麻醉，全麻誘導同A組，麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·h），根據(jù)手術需要推注追加芬太尼0.1mg，維庫溴銨0.05mg/kg。

1.3 觀察指標

觀察三組患者術前、切皮時、拔管時及拔管后5min生命體征各項指標變化情況，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。并比較三組患者拔管時間及麻醉維持用藥量情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用統(tǒng)計學處理軟件SPSS15.0對本研究數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（±s）來表示，采用 t檢驗。計量資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者麻醉效果均能滿足手術要求，均無術中知曉出現(xiàn)，SPO2和PETCO2改變無明顯差異。

2.1 三組患者各時間段各項生命體征變化情況

A組患者在切皮時、拔管時HR、SBP、DBP與另外兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者拔管時間比較

三組患者術畢拔管時間情況見表2，A組患者于縫皮時拔管有6例，術畢5min內(nèi)拔管有15例，分別優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 三組患者拔管時間比較

2.3 三組患者麻醉維持用藥量比較

三組患者用藥量情況見表3，A組患者麻醉維持過程中芬太尼、維庫溴銨、異丙酚用量低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 三組患者單位時間內(nèi)用藥量情況（± s，mg）

表3 三組患者單位時間內(nèi)用藥量情況（± s，mg）

組別 n 芬太尼 維庫溴銨 異丙酚A 35 0.21±0.02 0 218.65±41.30 B 22 0.33±0.03 6.34±1.30 258.51±48.24 C 22 0.35±0.03 7.64±1.58 261.13±44.27 F 289.203 420.346 7.853 P 0.000 0.000 0.001

3 討論

麻醉是通過藥物或其他方法使患者整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛為目的，為手術治療或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。麻醉方式包括局部麻醉、復合麻醉及全身麻醉三種類型。由于每位患者的體質(zhì)不盡相同，因此對于麻醉方式的選擇應慎重。由于任何手術都會對機體造成不同程度的損傷，再加上因受各種應激反應的影響，術后容易引發(fā)全身炎性反應綜合征，對患者的生命健康造成嚴重影響[3-5]。

提高手術麻醉效果是減少術后應激反應的關鍵。吸入麻醉所用的吸入麻醉藥副作用少，排出快，對循環(huán)影響較小，但所用藥物較貴，對于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術，顯得鎮(zhèn)痛不足，對應激反應的抑制不足，常發(fā)生惡心嘔吐等不良反應[6-8]。全屏靜脈麻醉給藥劑量準確，效果確切，但是如果經(jīng)驗不足會導致提前蘇醒或者延遲蘇醒[9-11]。靜吸復合麻醉可將前兩者優(yōu)點聯(lián)合，減少副作用，但是會存在術中突然刺激導致血壓波動以及拔管蘇醒時間不好控制[12-14]。本研究應用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對行普外科手術患者實施麻醉，取得了較好的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，A組患者HR、SBP、DBP較其他兩組患者更平穩(wěn)，特別是在進行切皮、拔管等刺激較大的操作時，A組患者血流動力學仍可維持較穩(wěn)定的狀態(tài)。這可能是硬膜外麻醉能夠提供一定的鎮(zhèn)痛，患者不需要增加靜脈鎮(zhèn)痛藥即可減少切皮的刺激。此外，由于減少了靜脈鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的使用，患者術畢容易喚醒，較早恢復自主呼吸，因此，拔管時的血流動力學變化不大。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者拔管時機由于其他兩組患者，這與前述減少了靜脈鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的使用有一定的關系，術畢立即拔管對增加手術周轉(zhuǎn)率，提高手術室利用效率也有一定的好處。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者麻醉藥用量低于其他兩組患者，特別是維庫溴銨和異丙酚的使用量。分析原因：可能是硬膜外麻醉能夠提供有效的鎮(zhèn)痛作用和肌松作用，配合較少的全麻藥即可使患者達到適宜的鎮(zhèn)靜深度和無痛，這不僅有利于減輕機體對麻醉藥的代謝負擔，同時也有利于術后患者早期蘇醒以及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果表明，三種麻醉方法均能滿足手術要求，術中維持麻醉深度及生命體征可控性均較好。硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉在切皮、拔管時能夠在心率、收縮壓、舒張壓上保持相對平穩(wěn)，并可縮短術畢拔管時間，有利于自主呼吸的恢復，同時，也可以減少全麻用藥。綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉在腹部手術中的效果確切，對保障手術順利進行及促進患者術后早蘇醒具有重要意義。

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