白香花 張生茂 段偉琴

近年來(lái)，行顱腦腫瘤手術(shù)的患者越來(lái)越多。右美托咪啶是1種新型的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有極高的特異性和選擇性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果令人滿意[1]。本文旨在探討右美托咪啶、丙泊酚兩組藥物在復(fù)合其他麻醉藥物中各自對(duì)腦幕上腫瘤手術(shù)患者麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的影響情況，以分析最佳的麻醉方式，現(xiàn)筆者將近一年期間在我院行手術(shù)治療的84例顱腦腫瘤患者的相關(guān)資料整理總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇于2015年5月至2016年5月期間在我院行手術(shù)治療的顱腦腫瘤患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲，體重45～80 kg；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間；③患者均簽署知情同意術(shù)，術(shù)前心功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性疾病等其他手術(shù)禁忌癥；②內(nèi)分泌病史以及肥胖病史；③丙泊酚及右美托咪啶過(guò)敏史；④患者精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常溝通交流。對(duì)照組中男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，年齡20～60歲，平均年齡(38.2±7.9)歲，體重45～80 kg，平均體重(56.2±10.3)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)17例；觀察組中男性25例(59.52%)，女性17例(40.48%)，年齡22～59歲，平均年齡(38.3±8.6)歲，體重46～79 kg，平均體重(56.9±11.2)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)18例。兩組顱腦腫瘤患者在ASA分級(jí)、平均體重等一般資料上大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前常規(guī)禁食、禁水12 h，同時(shí)在術(shù)前0.5 h予阿托品0.5 mg肌注。開(kāi)放靜脈通路，30 min內(nèi)聚明膠肽注射液，按照5 ml/kg的劑量輸注。對(duì)兩組患者在局部麻醉后行橈動(dòng)脈置管并監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)血壓，報(bào)告收縮壓和舒張壓。行頸穿后常規(guī)輸液。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前按0.5 μg/kg劑量給予右美托咪啶輸注，而對(duì)照組患者則是給予同等量的無(wú)菌0.9%NS，均在15 min內(nèi)輸注完畢。靜注0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg咪唑安定、4 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，氣管插管后行機(jī)械通氣。采用芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉維持以確保麻醉的深度，同時(shí)觀察組在給予右美托咪啶持續(xù)靜注，以0.2～1.0 μg/kg劑量給藥，而觀察組則是給予丙泊酚，以3～10 mg/kg的劑量給藥。根據(jù)手術(shù)過(guò)程中患者的BIS值來(lái)調(diào)整丙泊酚或者右美托咪啶的使用劑量，以確保最佳的手術(shù)過(guò)程中麻醉效果。術(shù)前20 min左右停止靜注丙泊酚和右美托咪啶。在患者呼之能應(yīng)、睜眼時(shí)拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管后(t2)、切開(kāi)硬腦膜時(shí)(t3)、腫瘤取出時(shí)(t4)、術(shù)畢時(shí)(t5)以及氣管拔除時(shí)(t6)的心率、血壓情況，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、輸液量、術(shù)中出血量、神經(jīng)阻滯效果、蘇醒時(shí)間、拔管后的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分。觀察術(shù)后30 min、60 min以及120 min患者的疼痛情況，采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)情況

與麻醉前相比，觀察組患者的t1、t3、t4時(shí)的血壓出現(xiàn)了明顯下降(P<0.05)，HR同樣明顯地減慢(P<0.05)。對(duì)照組患者t1時(shí)期血壓明顯下降，HR顯著減慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6時(shí)血壓則又較麻醉前明顯升高，同時(shí)HR顯著加快(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比

注：與麻醉前相比，*為P<0.05；與對(duì)照組相比，#為P<0.05。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、輸液量、術(shù)中出血量等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間比較

2.3 神經(jīng)阻滯效果

相較于對(duì)照組，觀察組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間明顯較短(P<0.05)，且持續(xù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)阻滯效果

2.4 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及OAA/S評(píng)分

相較于對(duì)照組，觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S評(píng)分也顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及OAA/S評(píng)分

2.5 疼痛情況

相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后30 min、術(shù)后60 min及術(shù)后120 min的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后VAS評(píng)分情況

3 討論

麻醉是外科手術(shù)過(guò)程中必需的一項(xiàng)臨床工作，也是確保手術(shù)是否能夠順利進(jìn)行的前提。目前應(yīng)用于手術(shù)麻醉中的麻醉藥物種類較多，作用機(jī)制也不盡相同，不同的麻醉方式在圍術(shù)期的麻醉效果也有較大的差異。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果需要更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，這是由于手術(shù)部位的特殊性所決定的。目前應(yīng)用于腦幕上麻醉藥物以右美托咪啶較為常用，該藥物作用1種高特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，深受神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。目前已經(jīng)有相關(guān)研究證實(shí)右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且麻醉輔助作用明顯。此外，伴隨血漿中去甲腎上腺素濃度的下降，患者動(dòng)脈血壓以及心率的減少表現(xiàn)為劑量相關(guān)性的。α2受體激動(dòng)劑對(duì)人體血流動(dòng)力的影響是通過(guò)高效激活外周的α2受體實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)激活后血壓會(huì)出現(xiàn)即時(shí)升高，而后再對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體進(jìn)行激活，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性的降低血壓[2-3]?？紤]到神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，因此圍術(shù)期的患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定就顯得尤其重要，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生大幅度波動(dòng)時(shí)，患者極有可能因?yàn)檠獕旱募眲∩叱霈F(xiàn)腦組織水腫甚至術(shù)野的出血，而當(dāng)血壓明顯下降時(shí)，患者容易出現(xiàn)腦出血，局部腦組織也因?yàn)楣┭蛔愣鴮?dǎo)致不可逆的損傷[4]。開(kāi)顱手術(shù)在手術(shù)結(jié)束時(shí)和麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)常出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[5]，在腦幕上腫瘤手術(shù)前，予患者口服可樂(lè)定，可以更好的穩(wěn)定氣管插管時(shí)的血壓，防止波動(dòng)過(guò)大。而在婦科手術(shù)報(bào)道中，右美托咪啶也能夠穩(wěn)定心血管反應(yīng)。相關(guān)研究表示[6]在對(duì)顱腦腫瘤切除的患者，給予靜注右美托咪啶，能更好的抑制氣管插管反應(yīng)，術(shù)畢前30 min靜注右美托咪啶也可以更好的穩(wěn)定呼吸、心率。此外，右美托咪啶除了能夠穩(wěn)定血流之外， 也會(huì)有導(dǎo)致低血壓、竇緩的不良反應(yīng)，猜測(cè)發(fā)生的原因可能和右美托咪啶的大劑量給藥有密切關(guān)系。但在本次研究中未出現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，這或許和參與研究的樣本量較少有一定的關(guān)聯(lián)。丙泊酚是1種起效快，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥，可降低腦血流量和腦代謝率，同時(shí)不影響腦血流的自主調(diào)節(jié)功能[7]。

通過(guò)上述研究結(jié)果可知，和麻醉前相比，觀察組患者的t1、t3、t4時(shí)的血壓出現(xiàn)了明顯下降(P<0.05)，HR同樣明顯的減慢(P<0.05)。對(duì)照組患者t1時(shí)期血壓明顯下降，HR顯著減慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6時(shí)血壓則又較麻醉前明顯升高，同時(shí)HR顯著加快(P<0.05)。觀察組患者在t1外的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率穩(wěn)定性均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明觀察組患者在應(yīng)用了右美托咪定后，對(duì)于穩(wěn)定患者的血壓、心率方面效果更加優(yōu)異。另外，盡管觀察組患者在t1、t3、t4時(shí)血壓下降明顯，但處于臨床可接受的范圍內(nèi)，猜測(cè)可能和交感神經(jīng)在使用右美托咪啶后得到抑制，且其還可相對(duì)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有一定關(guān)聯(lián)。觀察組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，提示右美托咪定麻醉起效快、持續(xù)時(shí)間常，麻醉效果更佳。兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但相較于對(duì)照組，觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S評(píng)分也顯著要高(P<0.05)。術(shù)后30 min、術(shù)后60 min以及術(shù)后120 min觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明了右美托咪啶相比丙泊酚能夠縮短蘇醒時(shí)間，幫助患者快速恢復(fù)神志，分析原因是由于右美托咪啶對(duì)腦內(nèi)藍(lán)斑核突觸前膜α2受體有一定的激動(dòng)作用，從而對(duì)去甲腎上腺素的釋放起到阻礙作用，使突觸后膜的興奮性降低，并產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜、催眠作用。

綜上所述，在腦腫瘤手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶或丙泊酚復(fù)合七氟烷、芬太尼麻醉，麻醉效果均較為滿意，右美托咪啶能抑制血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，神經(jīng)阻滯起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，值得臨床推廣借鑒。

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