陸 進(jìn) 王 勇 萬恩明 諸 偉

腎盂癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率大約占所有惡性腫瘤的2.0%，多發(fā)病于老年人，男性發(fā)病率是女性兩倍左右[1-2]。腎盂癌的病理類型主要為透明細(xì)胞癌，其次為嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌等[3-4]。由于腎盂癌對(duì)化療、放療等均不敏感，手術(shù)是目前腎盂癌主要的治療手段[5]。輸尿管鏡已逐漸成為腎盂癌重要的診治手段，但由于輸尿管硬鏡長度及視野角度限制，對(duì)于深部腎盂及腎盞的病變?cè)\治效果有限[6-7]，而輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴(kuò)張鞘順利到達(dá)腎盂及腎盞，有鏡體纖細(xì)柔軟的特點(diǎn)，為診治腎盂癌提供明確病理依據(jù)。窄帶光成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)采用窄帶濾光片過濾掉其他波長的光波，僅留下波長415 nm和540 nm 的藍(lán)、綠色窄帶光波[8]。藍(lán)色光波使淺血管呈現(xiàn)褐色，綠色光波能較好地顯示深部血管，并使其呈現(xiàn)藍(lán)綠色[9-10]。我們應(yīng)用NBI指導(dǎo)進(jìn)行輸尿管軟鏡下腎盂癌治療，取得了比較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月到2016年12月選擇在我院進(jìn)行診治的腎盂癌患者62例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；年齡20～80歲；單側(cè)發(fā)??；術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查明確腎盂癌，且在術(shù)中得到確認(rèn)，無盆腔淋巴結(jié)及后腹膜轉(zhuǎn)移；臨床表現(xiàn)為慢性膀胱充盈性疼痛、頑固性尿頻、尿急；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)感染；超聲可見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者；有嚴(yán)重心、腦血管疾病等可能危及生命者；病灶為多發(fā)的或腫瘤侵犯周圍組織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各31例。2組患者的基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

對(duì)照組：給予常規(guī)輸尿管軟鏡下治療。硬腰聯(lián)合麻醉，患者取截石位，經(jīng)F8/9.8wolf輸尿管軟鏡插入斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)。分離腎周筋膜，游離腎臟上極、中部和下極。游離、結(jié)扎切斷輸尿管至腹主動(dòng)脈分叉處，顯露腎蒂，分離、縫扎并切斷腎動(dòng)靜脈，切除患腎。

觀察組：在術(shù)前給予NBI指導(dǎo)治療，首先使用高清腎鏡在白光模式下進(jìn)行觀察，記錄下典型的病變區(qū)；接著在窄帶光成像模式下記錄下典型的病變區(qū)；隨后經(jīng)膀胱鏡灌注生理鹽水，灌注液距離患者恥骨聯(lián)合約90 cm，保持3 min，對(duì)可疑病變區(qū)進(jìn)行活檢。最后在輸尿管軟鏡下治療，方法同對(duì)照組。

2組患者術(shù)后均予抑酸、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、止血等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄與觀察腎盂癌患者的NBI成像特征。(2)圍手術(shù)指標(biāo)：觀察與記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥：觀察與記錄2組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)生存情況：隨訪至今，觀察與記錄2組的中位生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 NBI成像特征

腎盂癌在白光模式下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕。在NBI成像模式下表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管。

2.2 圍手術(shù)指標(biāo)

所有患者都順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后3個(gè)月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對(duì)照組為29.0%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.593，P<0.05)。見表3。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比/例

2.4 中位生存時(shí)間

隨訪至今，觀察組與對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為(30.42±5.11)個(gè)月和(25.39±4.88)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.222，P<0.05)。

3 討論

腎盂癌起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，是較為常見的泌尿系腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%以上[11]。腎盂癌發(fā)病隱匿，影像學(xué)上不易與血塊、正常腎組織結(jié)構(gòu)、炎性病變、出血等鑒別，導(dǎo)致其診治難度加大。腎盂癌根治術(shù)的經(jīng)典術(shù)式是經(jīng)腰部和下腹部雙切口行腎、輸尿管全長切除，雖然手術(shù)成功率比較高，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長[12-13]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，使用腹輸尿管鏡進(jìn)行腎切除已經(jīng)越來越多的被應(yīng)用，特別是輸尿管軟鏡下進(jìn)行手術(shù)治療可以觀察整個(gè)病變部位的情況，有助于腎癌的完整切除，并且可以避免損傷對(duì)側(cè)的區(qū)域[14]。

NBI采用窄帶濾光片對(duì)光波進(jìn)行過濾，僅留下綠、藍(lán)色窄帶光波。藍(lán)由于藍(lán)、綠色窄帶光波易被血紅蛋白吸收，為此NBI能顯著增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度，能夠更加清楚、細(xì)致地顯示黏膜表層的毛細(xì)血管，因而可以增強(qiáng)腎盂癌和正常黏膜的對(duì)比度和清晰度[15]。并且NBI還具有相當(dāng)于黏膜染色的功效，也被稱為電子染色內(nèi)鏡，已廣泛運(yùn)用于咽喉部、結(jié)直腸、食管等部位早期腫瘤或癌前病變的診斷[16]。本研究顯示腎盂癌在白光模式下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕；在NBI成像模式下表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管，也表明NBI成像模式能有效反映腎盂癌的病變狀況。

近年來，隨著輸尿管軟鏡直接對(duì)腎盂充盈缺損進(jìn)行檢查和活檢，腎盂癌診斷的準(zhǔn)確率提高到90.0%。并且輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴(kuò)張鞘順利到達(dá)腎盂，有利于指導(dǎo)最大限度地減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，但對(duì)于手術(shù)操作的要求比較高[17]。盡管多數(shù)腎盂癌在白光模式下能夠被有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生檢出，但在NBI模式下，腎盂癌可表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，同正常膀胱黏膜對(duì)比明顯，低年資醫(yī)師也能輕易進(jìn)行診斷，從而更加有利于進(jìn)行早期診治[18-19]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對(duì)照組為29.0%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，也表明NBI的應(yīng)用并不會(huì)增加手術(shù)操作難度，且能促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并且NBI輸尿管鏡對(duì)非腎盂癌血管豐富區(qū)的檢出率較普通白光輸尿管鏡明顯提高，可清晰地觀察到黏膜下走行紊亂的樹枝樣棕褐色血管[20]。

腎盂癌發(fā)病率相對(duì)較低，傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷雖然能夠通過測(cè)量腎盂癌的大小、形態(tài)、位置等狀況，但因缺乏明確的病理學(xué)依據(jù)，術(shù)前難以確診。水?dāng)U張狀態(tài)下進(jìn)行輸尿管鏡檢查是一項(xiàng)重要的檢查手段，但是可能增加患者的費(fèi)用和痛苦，不利于患者術(shù)后康復(fù)[21]。本研究隨訪至今，觀察組與對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為(30.42±5.11)個(gè)月和(25.39±4.88)個(gè)月 (t=8.222，P<0.05)，也表明NBI的應(yīng)用能改善腎盂癌患者的預(yù)后。

綜上所述，基于NBI的輸尿管軟鏡下治療腎盂癌可最大限度地減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，延長患者的生存時(shí)間，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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