左娜，張寧寧

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，由Larsen等[1]1978年首次報(bào)道，CSP指妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。近年來，我國剖宮產(chǎn)率一直處于很高水平，隨著二胎政策的放開，CSP現(xiàn)已成為婦科常見病。CSP處理不當(dāng)，可以導(dǎo)致子宮破裂等嚴(yán)重的后果，危及母嬰生命[2]，如何為CSP患者提供安全有效的治療方法在臨床工作中具有十分重要的意義。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在手術(shù)前明確CSP的臨床類型，并采取針對(duì)性的治療，從而取得良好的治療效果[3]。隨著宮腔鏡的技術(shù)發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種婦科疾病治療，其在部分CSP病例中的應(yīng)用也得到較好的臨床效果。以往臨床多基于Vial等[4]提出的分型(內(nèi)生型和外生型)進(jìn)行相應(yīng)處理，但現(xiàn)在CSP臨床表現(xiàn)趨于多樣化，此種分型已不適宜臨床工作。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組在“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)”中提出了新的CSP分型方法，本研究對(duì)曾診治過的CSP病例進(jìn)行重新分型，并觀察宮腔鏡手術(shù)治療不同分型CSP的手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2013年1月至2016年6月因早孕期CSP住院行宮腔鏡手術(shù)治療的70例患者為研究對(duì)象，所有患者入院均行彩超及MRI檢查。并依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)提出的CSP分型標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分組：Ⅰ型組(32例)、Ⅱ型組(26例)、Ⅲ型組(12例)。所有患者術(shù)前均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)預(yù)防出血，手術(shù)由同一術(shù)者完成，均行超聲監(jiān)測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)術(shù)前輔助檢查等評(píng)估方式考慮為CSP；(2)停經(jīng)時(shí)間為早期妊娠；(3)同意手術(shù)治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正處于全身感染或局部嚴(yán)重感染的患者；(2)有嚴(yán)重的肝腎功能損害、心肺疾病及有其它嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；(3)合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾病需同時(shí)手術(shù)處理。

二、處理方法

1. UAE：所有患者術(shù)前均行UAE，具體步驟如下：(1)取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒；(2)于一側(cè)股動(dòng)脈處皮下局麻，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺，成功后置入動(dòng)脈短鞘；(3)沿鞘送入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至子宮動(dòng)脈；(4)造影確認(rèn)后，于透視下緩慢注入明膠海綿制成的細(xì)顆粒與少量造影劑的混合液；(5)血流明顯減慢后停止注入；(6)同法處理對(duì)側(cè)；(7)術(shù)畢拔管、拔鞘，于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)安裝壓迫止血器。

2. 宮腔鏡手術(shù)：按照我中心常規(guī)操作進(jìn)行，逐步擴(kuò)張宮頸后，宮腔鏡下探查宮腔及頸管情況，使用環(huán)形電極(功率設(shè)定80 W)切除CSP病灶。術(shù)后超聲檢查，仍顯示有少許病灶的患者，術(shù)后給予抗炎及止血治療3～7 d后，再行二次宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡術(shù)中通過縮宮素及氣囊等方法未能控制住出血，則立即中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)。

3. 觀察指標(biāo)：比較3組患者的一般資料，包括：平均年齡、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)術(shù)比例(產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)術(shù)指非擇期剖宮產(chǎn)，患者有分娩先兆后因各種原因緊急行剖宮產(chǎn)術(shù))等；宮腔鏡手術(shù)情況，包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(包括子宮穿孔、低鈉血癥、氣體栓塞)、手術(shù)成功率等；術(shù)后門診隨訪，記錄血HCG下降至正常的時(shí)間、超聲影像恢復(fù)正常的時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)情況；再次妊娠情況等。

手術(shù)成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)未问中g(shù)成功指按照術(shù)前既定宮腔鏡手術(shù)方案，單次完成，并順利出院，后續(xù)門診隨訪恢復(fù)良好，無二次手術(shù)或中轉(zhuǎn)其他治療者。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組患者的平均年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)術(shù)比例、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔、停經(jīng)天數(shù)等一般資料比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)，各組具有可比性。

二、各組手術(shù)情況比較

3組患者手術(shù)情況比較，Ⅲ型組的手術(shù)時(shí)間顯著高于Ⅰ和Ⅱ型組(P<0.05)，Ⅰ型和Ⅱ型兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型組患者術(shù)中出血量顯著低于Ⅱ和Ⅲ型組(P<0.05)，Ⅱ和Ⅲ型兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后陰道流血持續(xù)天數(shù)3組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)；3組患者均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

三、各組宮腔鏡手術(shù)成功率比較

Ⅰ型組單次宮腔鏡手術(shù)成功31例(96.9%)，Ⅱ型22例(84.6%)，Ⅲ型6例(50%)，Ⅰ型和Ⅱ型單次宮腔鏡手術(shù)成功率顯著高于Ⅲ型(P<0.05)；Ⅰ型和Ⅱ型之間比較則無顯著性差異(P>0.05)。Ⅰ型患者中行二次宮腔鏡手術(shù)者1例(3.1%)，Ⅱ型2例(7.7%)，Ⅲ型4例(33.3%)；中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)者Ⅰ型者0例，Ⅱ型者2例(7.7%)，Ⅲ型者2例(16.7%)，各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 各組一般資料比較 [(-±s)，%]

表2 各組手術(shù)情況比較(-±s)

注：與Ⅰ型組比較，*P<0.05；與Ⅱ型組比較，#P<0.05

表3 各組宮腔鏡手術(shù)成功率比較 [n(%)]

注：與Ⅲ型組比較，*P<0.05

四、各組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

患者術(shù)后于門診隨訪觀察，詢問月經(jīng)恢復(fù)、血HCG下降及超聲恢復(fù)至正常等情況。Ⅰ型患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間平均為(32.1±4.4)d，Ⅱ型為(33.4±3.6)d，Ⅲ型為(35.0±4.3)d，3組間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型患者血HCG下降至正常范圍的時(shí)間平均為(30.1±5.1)d，Ⅱ型為(31.4±3.6)d，Ⅲ型為(33.5±5.3)d，3組間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型患者超聲影像恢復(fù)正常時(shí)間平均為(18.9±4.2)d，Ⅱ型為(20.6±3.6)d，Ⅲ型為(42.9±5.2)d，Ⅲ型顯著慢于Ⅰ、Ⅱ型(P<0.05)，Ⅰ型和Ⅱ型組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(-±s)

注：與Ⅰ型、Ⅱ型組比較，*P<0.05

五、術(shù)后再次妊娠情況比較

本研究共隨訪到術(shù)后妊娠患者12例，這些患者再次妊娠均無CSP發(fā)生，孕期無子宮破裂發(fā)生。Ⅰ型患者再次妊娠7例，其中2例足月后行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；1例于妊娠35周因胎膜早破急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利；2例生化妊娠；2例因胚胎停止發(fā)育行人工流產(chǎn)術(shù)。Ⅱ型患者再次妊娠4例，其中3例因早孕、胚胎停止發(fā)育行人工流產(chǎn)術(shù)；1例至發(fā)文時(shí)處于妊娠晚期，前期過程順利。Ⅲ型患者再次妊娠1例，于妊娠35周因胎膜早破行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利。

討 論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，國外有學(xué)者報(bào)道CSP的發(fā)病率為1/1 800，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠人群中占6.1%[6]。其具體發(fā)病原因尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處愈合不良有關(guān)[7]。在我們之前的研究中，通過顯微鏡觀察術(shù)后CSP標(biāo)本也證實(shí)絨毛種植于剖宮產(chǎn)瘢痕肌層縫隙中[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長、擇期手術(shù)、子宮后位、再次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間<2 年、胎膜早破病史等可以導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口愈合不良[9]，但尚無足夠的證據(jù)認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)增加CSP風(fēng)險(xiǎn)。

CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，約36.8%的患者沒有任何臨床癥狀，僅僅在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)，另外約38.6%的患者可能出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血而就診[10]。經(jīng)陰道超聲檢查因其較高的診斷敏感度成為目前最常用的輔助檢查手段[7]。隨著技術(shù)發(fā)展，MRI逐漸成為臨床中另一種常用的檢查方法，其優(yōu)勢(shì)在于能清楚地顯示子宮肌層厚度、孕囊位置及與膀胱的關(guān)系，能更好地進(jìn)行病變?cè)u(píng)估[11]，因此對(duì)于CSP的臨床診斷及治療具有重要指導(dǎo)意義。Huang等[12]學(xué)者總結(jié)了MRI和超聲對(duì)于CSP的診斷準(zhǔn)確率，兩者分別為97.6%及81%，但MRI在CSP的臨床分型方面有更高的準(zhǔn)確性。本研究納入的所有患者，為了增加臨床分型的準(zhǔn)確性，術(shù)前均行盆腔彩超及MRI檢查。

CSP的臨床治療目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，但如果處理不當(dāng)，可能造成嚴(yán)重的大出血，甚至對(duì)患者的生育功能及生命造成嚴(yán)重影響，因此適時(shí)終止妊娠及選擇合適的治療方案顯得尤為重要[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前CSP的處理方法主要分為藥物治療和手術(shù)治療兩種方案。藥物治療多采用甲氨蝶呤(MTX)殺胚治療，但其臨床效果目前仍存在爭(zhēng)議，需要更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證，因此單純藥物治療目前并不作為CSP的首選方案[14]。手術(shù)治療是目前最主要的治療方案。畢建蕾等[15]認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)確分型CSP對(duì)于治療方案選擇具有重要指導(dǎo)意義。有學(xué)者比較了宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在外生型CSP治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示二者的成功率沒有顯著性差異，認(rèn)為兩種微創(chuàng)手術(shù)均能很好地治療外生型CSP[16]。也有學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)可能更適合于Ⅰ型CSP，腹腔鏡治療則更適合于其他的類型[17]。Litwicka等[18]認(rèn)為宮腔鏡治療CSP能保留子宮，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是一種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。

UAE以往用來治療多種婦科疾病，近年來逐漸應(yīng)用于CSP的治療中，且取得了良好的治療效果[19]。有研究表明[7]，UAE可以有效預(yù)防和控制CSP大出血，但不推薦將單純UAE作為治療CSP手段，應(yīng)該與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組于2016年更新了CSP的診治共識(shí)，認(rèn)為對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型CSP手術(shù)前應(yīng)行UAE進(jìn)行預(yù)處理，以減少手術(shù)過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Li 等[20]比較了單純宮腔鏡手術(shù)以及UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)對(duì)于CSP的治療效果，發(fā)現(xiàn)UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)術(shù)中出血更少、成功率更高，因此本研究患者術(shù)前亦聯(lián)合應(yīng)用UAE預(yù)防出血。

本文觀察了宮腔鏡手術(shù)對(duì)于不同臨床分型CSP的治療效果。從術(shù)中情況來看，Ⅱ型和Ⅲ型術(shù)中出血明顯多于Ⅰ型，表明Ⅱ、Ⅲ型CSP術(shù)中更易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間方面，Ⅲ型患者用時(shí)明顯多于其余兩組，手術(shù)處理時(shí)間更長，提示此種類型CSP宮腔鏡下處理較困難，另外CSP病灶凸向膀胱，增加了操作難度；全部CSP患者均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，證明宮腔鏡手術(shù)對(duì)于各種類型CSP均相對(duì)安全；Ⅰ型和Ⅱ型單次宮腔鏡手術(shù)成功率顯著高于Ⅲ型，說明宮腔鏡手術(shù)更適用于Ⅰ、Ⅱ型患者，而Ⅲ型病例因手術(shù)成功率較低，可能并不適用于宮腔鏡手術(shù)處理，對(duì)于個(gè)別生育要求迫切的患者需在術(shù)前充分交代病情，并在備好腹腔鏡或開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，可嘗試作為初始治療方案。在術(shù)后恢復(fù)方面，Ⅲ型患者經(jīng)治療超聲影像恢復(fù)正常時(shí)間顯著慢于Ⅰ、Ⅱ型，因此對(duì)于Ⅲ型病例需延長隨訪觀察時(shí)間。魯海燕等[21]認(rèn)為對(duì)于外生型CSP患者切除病灶后，為降低瘢痕妊娠再次發(fā)生的概率，需對(duì)子宮瘢痕處缺損進(jìn)行修補(bǔ)。李康寧等[22]收集剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例40例，分為瘢痕修補(bǔ)組及未修補(bǔ)組，利用宮腔超聲造影檢測(cè)治療半年后瘢痕恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)兩組瘢痕類型無明顯差異，因此其認(rèn)為瘢痕修補(bǔ)術(shù)并未明顯改善CSP患者的瘢痕形態(tài)。本文對(duì)宮腔鏡治療后妊娠結(jié)局進(jìn)行調(diào)查，所有病例均無CSP及子宮破裂情況發(fā)生，說明宮腔鏡手術(shù)雖然不能從根本上解決CSP患者瘢痕薄弱狀態(tài)，但并沒有增加再次CSP及子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因目前隨訪病例數(shù)較少，可能對(duì)研究結(jié)論帶來一定影響，后續(xù)工作中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大病例樣本量后進(jìn)行探討，以期得到更科學(xué)的結(jié)論。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)對(duì)于不同臨床分型的CSP患者均有一定的治療作用，其中Ⅰ型及絕大部分Ⅱ型病例成功率較高，而對(duì)于Ⅲ型患者需充分交代風(fēng)險(xiǎn)并準(zhǔn)備好應(yīng)急方案后可酌情實(shí)施；同時(shí)，我們更應(yīng)該注重對(duì)CSP的預(yù)防，因此把握好剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率才是根本。

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