雷寧

摘要：醫(yī)患關(guān)系屬于什么法律性質(zhì)？法學界存在較大爭議。我國醫(yī)事法律規(guī)范，均未對其法律性質(zhì)作出明確規(guī)定。司法領(lǐng)域?qū)Ψ蛇m用不統(tǒng)一，造成了利益分配不公、司法資源浪費，嚴重影響法治社會的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患糾紛；醫(yī)療合同

一、醫(yī)患關(guān)系的概念

醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員與患方之間，在診療過程中建立的一種雙方關(guān)系。俠義指醫(yī)患雙方因診療、護理而產(chǎn)生的權(quán)利義務關(guān)系；廣義指在整個醫(yī)療服務過程中，不僅包括診療、護理行為，還包括因藥物和醫(yī)療器械的買賣行為等而產(chǎn)生的權(quán)利義務關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的糾紛包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛，指醫(yī)患雙方因一方過錯而引起的糾紛。醫(yī)療事故是指非醫(yī)患雙方一方過錯而引起的糾紛，如因市場因素或疾病特殊性。醫(yī)療事故可以依據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等予以解決，但是在診療活動中難免發(fā)生醫(yī)方預測之外的事故，若均依照侵權(quán)法律處理，則很難面對實踐問題。

二、醫(yī)患關(guān)系合同化的意義

（一）醫(yī)患關(guān)系合同化的實踐意義

以醫(yī)患糾紛為關(guān)鍵詞，搜索從2013～2016年的法律文書可知，法官大多適用《侵權(quán)責任法》來處理，但是其適用的法律條文并不明確，存在較大自由裁量空間，造成對醫(yī)患雙方不公，故尋求其他救濟途徑，即上訴或再審。近幾年醫(yī)患糾紛案例中有60%是經(jīng)過上訴和再審的，這不僅造成了極大的司法資源浪費，而且，上訴或再審案例，均是一年以上才結(jié)案，給患者造成精神與經(jīng)濟負擔。根據(jù)相關(guān)案例，大多數(shù)糾紛都是因為治療方案或患者權(quán)益受損而產(chǎn)生。

根據(jù)契約自由原則，在不違反法律法規(guī)強制性規(guī)定下，醫(yī)患雙方可以自由約定損害賠償范圍。再根據(jù)《合同法》對違約金與損害賠償?shù)囊?guī)定，訂立醫(yī)療合同更能規(guī)范患者請求賠償?shù)姆秶?，以防止?quán)利濫用。將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務確定在醫(yī)療合同中，使醫(yī)患關(guān)系受《合同法》及其相關(guān)司法解釋調(diào)整。

另外，醫(yī)療事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。實踐中，醫(yī)療事故處理依據(jù)是《侵權(quán)責任法》以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，但實際上，僅就侵權(quán)法律無法應對復雜的醫(yī)患糾紛。

現(xiàn)實中，某些特殊的醫(yī)患糾紛并不必然需要訂立合同解決，例如，到普通大眾診所看病等情況，如果將民間診所定義為醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方，那么與此類似的糾紛可依照合同法處理，并區(qū)別適用實踐合同與事實合同的規(guī)定。另外，對于美容整容等涉及雙方并類似醫(yī)療行為的民事行為，因為其主體不適合，且醫(yī)療服務內(nèi)容不規(guī)范，故而不認為其是本文所述的醫(yī)患關(guān)系，無需討論合同化的問題。

（二）醫(yī)患關(guān)系合同化的法理意義

將醫(yī)患關(guān)系合同化為醫(yī)療合同可以進一步明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務。目前為止，對醫(yī)患糾紛的處理尚不統(tǒng)一，對其法律性質(zhì)學界存在多種觀點，故對醫(yī)患關(guān)系合同化，有利于實現(xiàn)公平正義，促進法治社會的建設(shè)；將醫(yī)患之間的法律關(guān)系定性為合同關(guān)系，可以解決關(guān)于醫(yī)患法律關(guān)系究竟是民事法律關(guān)系，還是行政法律關(guān)系，或是斜向的法律關(guān)系的理論爭議；立法上，醫(yī)患關(guān)系合同化處理為醫(yī)療服務合同有名化提供了立法基礎(chǔ)。

在大陸法系國家，關(guān)于醫(yī)療合同存在著兩種立法例：特別法式和典型合同式。日本、德國等國家等采取特別立法式，將對醫(yī)療合同的規(guī)定分散在醫(yī)事特別法和憲法、刑法乃至程序法中。而《荷蘭民法典》則采取了典型合同式，其將《醫(yī)療服務法案》納入《荷蘭民法典》有名合同之中，并易名為醫(yī)療服務合同。荷蘭此種規(guī)定為我國對醫(yī)患關(guān)系合同化問題的探索提供了理論意義。

根據(jù)《合同法》第124條，醫(yī)患關(guān)系合同化可以依照無名合同的法律適用規(guī)則處理，并借鑒委托合同、承攬合同及其他服務性合同的處理方式。我國1999年《合同法征求意見稿》曾將醫(yī)療合同納入服務合同中，并就醫(yī)患雙方權(quán)利義務作了具體規(guī)定。最高人民法院2013年在最新《民事案由案件規(guī)定》中將醫(yī)患糾紛案件的案由確定為醫(yī)療服務合同糾紛，旨在將醫(yī)患糾紛進行合同化處理。

三、醫(yī)患關(guān)系合同化的表現(xiàn)

（一）醫(yī)患關(guān)系合同化的法律依據(jù)

醫(yī)患關(guān)系存在多種學說，其中之一是醫(yī)療合同說 ，該學說認為醫(yī)患關(guān)系屬于邀約與承諾的關(guān)系，從實踐來看，可以是契約形成，也可以是基于事實行為形成，如患者到普通診所就診等情況。如果將醫(yī)患關(guān)系界定為合同關(guān)系，依據(jù)《合同法》第122條，患者權(quán)益因醫(yī)方受侵犯時，可選擇違約責任或侵權(quán)責任保護自身權(quán)益。由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，其合同權(quán)利義務不僅指雙方約定的范圍， 某些醫(yī)事法律還規(guī)定醫(yī)方的強制義務以及患者的特殊權(quán)利，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責任法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)。

（二）醫(yī)患關(guān)系合同化的特征

1. 醫(yī)方義務具有高度專業(yè)性。醫(yī)方的義務包括診療、護理等專業(yè)性行為。

2. 醫(yī)方義務具有過程性和動態(tài)性。醫(yī)方的義務伴隨著診療活動的所有階段，且義務內(nèi)容不具有確定性。

3. 醫(yī)療合同內(nèi)容的合法性與合乎道德性。醫(yī)療道德即醫(yī)學倫理學，從諸多文獻資料中可總結(jié)醫(yī)生應具有的美德與品質(zhì)，即仁愛、耐心、細心、謙虛、謹慎、無私、無畏、誠實、正派。

4. 醫(yī)療合同雙方的協(xié)作性。醫(yī)方盡量做最好的診療服務，患方盡量配合醫(yī)方治療。

（三）醫(yī)患關(guān)系合同化的過程

1. 醫(yī)療合同的訂立

依照要約與承諾規(guī)則，患方屬于要約方，醫(yī)方屬于承諾方。根據(jù)法理基礎(chǔ)，雖然承諾是一項權(quán)利，醫(yī)方可以拒絕為患者掛號或拒絕治療，但實踐中，除了特殊情況，如因技術(shù)水平的限制等外，醫(yī)方不能拒絕為患者治療，這似乎是對合同意思自治的突破，其實不然，這是相關(guān)醫(yī)事法律對醫(yī)方強制締約義務的引申。醫(yī)學自形成以來，一直是以“救死扶傷”、“防病治病”、“延長壽命”為目的，“實行人道主義而行醫(yī)，一視同仁地保護和恢復人體和精神的健康，祛除病人的痛苦是醫(yī)生的特有義務”（《東京宣言》），這一切都清楚表明醫(yī)學的根本宗旨是永恒的。這是醫(yī)方強制締約義務的鋪墊。

患者通過“掛號”的方式做出要約的意思表示，包括書面、口頭，該掛號經(jīng)過醫(yī)方接受后或醫(yī)方為患者開始實施治療時，即構(gòu)成醫(yī)方承諾的意思表示，醫(yī)療合同即成立。

2. 醫(yī)療合同的生效

依據(jù)《合同法》44條之規(guī)定“依法成立的合同，自成立時生效?！贬t(yī)療合同以此條規(guī)定，合同成立時即生效，對雙方產(chǎn)生拘束力。另外區(qū)分事實合同和實踐合同，事實合同一般視情況而定，例如到普通診所僅僅打針輸液，雙方意思一致醫(yī)療合同即成立，醫(yī)患雙方之間存在的其他診療護理行為可以依照合同法總則或其他最相類似合同的相關(guān)規(guī)定處理。

3. 醫(yī)療合同的終止

合同的終止即債權(quán)債務關(guān)系在客觀上消滅。包括下列幾種。協(xié)議終止，履行完畢，單方解除（醫(yī)方與患方的解除條件因其特殊身份而不同），當事人主體資格消滅，個體職業(yè)醫(yī)師資格喪失。

一般而言，合同的內(nèi)容是指合同雙方基于意思自治的原則達成合意而形成的僅約束雙方的權(quán)利義務。醫(yī)療合同的內(nèi)容是指醫(yī)患雙方基于醫(yī)療合同的約定或法律規(guī)定而享有的權(quán)利和所負擔的義務。這樣的權(quán)利義務主要依靠于法律的規(guī)定，這區(qū)別于一般合同，但那也僅是概括性的規(guī)定，所以，為解決復雜的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，對于醫(yī)患關(guān)系權(quán)利義務的規(guī)范化也是立法上需要完善的。下面所述的醫(yī)療合同的內(nèi)容都只是寬泛的、概括性的規(guī)定，僅供參考。

（四）醫(yī)患合同的內(nèi)容

1. 醫(yī)方的權(quán)利和義務

醫(yī)方的權(quán)利：第一、診療權(quán)。該權(quán)利產(chǎn)生的依據(jù)，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有在注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進行醫(yī)學檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案等權(quán)利。另外，該權(quán)利來源于醫(yī)療合同的約定，在約定范圍內(nèi)診療。診療權(quán)包括疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、處方治療權(quán)；第二、醫(yī)學研究權(quán)。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第三款之規(guī)定享有該權(quán)利。該條文不僅是關(guān)于醫(yī)方權(quán)利的規(guī)定，從另一層面看，更是目前藥物臨床實驗涉及到的患者權(quán)利和醫(yī)方義務所關(guān)注的問題。這點有待學者研究，在法律法規(guī)上有待完善；第三、支付醫(yī)療費用請求權(quán)。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務大多是有償性的，所以，依據(jù)合同法規(guī)定，醫(yī)方提供醫(yī)療服務后，有權(quán)向患方請求支付報酬；第四、人身安全和人格尊嚴權(quán)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第五款規(guī)定，醫(yī)師在職業(yè)活動中，享有人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權(quán)利?！吨腥A人民共和國護士管理辦法》第4條規(guī)定，護士的職業(yè)權(quán)利受到法律保護。上述這些權(quán)利指醫(yī)事法律規(guī)定的特殊權(quán)利，另外，屬于醫(yī)療合同約定的權(quán)利，適用合同法予以調(diào)整。

醫(yī)方的義務：第一、診療護理義務，診療指廣義的規(guī)定，包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的診療過程；第二、告知的義務；第三、高度注意義務，遵守規(guī)章制度以及各種醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；第四、保護義務；第五、轉(zhuǎn)診義務；第六、制作保管病例的義；第七、誠信的義務；第八、保密的義務；第九、療養(yǎng)指導義務。醫(yī)方違反上述義務，構(gòu)成違約，患者可請求醫(yī)方承擔違約責任。這一點區(qū)別于一般合同中的違約責任中的“約”。一般合同違約責任中的“約”僅僅指合同雙方意思一致達成的合意，并不存在強制性的義務。而醫(yī)方違約責任中的“約”除了雙方約定外，還包括上述的法律強制性規(guī)定的義務。

2. 患方的權(quán)利和義務

患方的權(quán)利：第一、獲得適當醫(yī)療給付的權(quán)利；第二、知情同意權(quán)，即患者對整個診療過程中的所有醫(yī)療行為有知情同意的權(quán)利；第三、安全保障權(quán)，即院方除了對患者進行診療義務外，還需對患者進行特殊保護；第四、合理的選擇權(quán)，即患方有權(quán)對于醫(yī)療器械、醫(yī)藥以及醫(yī)務人員自愿選擇；第五、人格權(quán)，即患者的姓名權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)等。對于法律沒有明確約定的權(quán)利，雙方可以在醫(yī)療合同中予以約定。

患方的主要義務：第一、配合診療、護理的義務；第二、支付醫(yī)療費用的義務；第三、遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度的義務。如按醫(yī)院的規(guī)定進行掛號、排隊診斷、排隊住院手術(shù)治療等。

綜合理論與實踐，將醫(yī)患關(guān)系合同化不僅具有實踐意義和理論意義，而且從合同法角度分析，醫(yī)患關(guān)系合同化具有可行性。但醫(yī)療糾紛的解決需要立法、司法與執(zhí)法的結(jié)合，故希望更多法學領(lǐng)域的專家以保障醫(yī)患雙方權(quán)益為宗旨，從醫(yī)患關(guān)系合同化角度進行研究。

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（作者單位：貴州大學法學院）