周 義，李昌平

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000)

細(xì)菌性肝膿腫是肝實(shí)質(zhì)的化膿性感染，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎[1]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[2]、壞死性筋膜炎等[3]。由于糖尿病及膽道疾病患者數(shù)量增加，細(xì)菌性肝膿患病率呈上升趨勢(shì)[4]。近年，廣譜抗菌藥物的大量使用，多重耐藥菌、高毒力致病菌的出現(xiàn)，抗菌藥物耐藥率逐漸上升，細(xì)菌性肝膿腫的病因、治療方式趨向多元化。因此，細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)、病原菌分布、藥敏結(jié)果及治療成為消化界研究的熱點(diǎn)。本文通過(guò)分析本院近8年收治的252例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2009年1月至2017年2月收治的細(xì)菌性肝膿腫患者252例。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、惡心嘔吐、黃疸、乏力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確，部分患者行血液、膿液培養(yǎng)或外科手術(shù)明確診斷，并排除阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫和真菌性肝膿腫。

1.2方法 記錄患者一般資料、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞率、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、清蛋白、堿性磷酸酶等)、影像學(xué)檢查(膿腫部位、大小)、血培養(yǎng)/膿液培養(yǎng)細(xì)菌、藥敏結(jié)果、治療方案(單純抗菌藥物、抗菌藥物基礎(chǔ)上經(jīng)皮肝穿刺抽膿及置管引流術(shù)或外科手術(shù)、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、病死率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 細(xì)菌性肝膿腫患者252例，年齡4～91歲，平均(53.2±15.1)歲，其中男160例(63.5%),女92例(36.5%)，男性患者平均年齡(51.2±16.6)歲，女性患者平均年齡(56.4±12.0)歲，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。合并基礎(chǔ)疾病患者215例(85.3%)，其中2型糖尿病104例(41.3%)，膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽道手術(shù)史)68例(27.0%)，心血管疾病(高血壓、冠心病)33例(13.1%)，惡性腫瘤6例(2.4%)，慢性腎功能不全2例(0.8%),人類免疫缺陷病毒(HIV)感染2例(0.8%)。

2.2臨床癥狀及體征 所有細(xì)菌性肝膿腫患者中發(fā)熱188例(74.6%)，腹痛146例(57.9%)，寒戰(zhàn)130例(51.6%)，乏力128例(50.8%)，惡心嘔吐60例(23.8%)，黃疸24例(9.5%)，感染性休克5例(2.0%)；右上腹壓痛115例(45.6%)，肝腫大12例(4.8%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞(WBC)>10×109/L 176例(69.8%)，中性粒細(xì)胞>70% 212例(84.1%)，血紅蛋白60～110 g/L 126例(50%)，血小板(PLT)<100×109/L 34例(13.5%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L 102例(40.5%)，清蛋白<35 g/L 156例(61.9%)、清蛋白<30 g/L 94例(37.3%)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶>45 U/L 194例(77.0%)，堿性磷酸酶>100 U/L 178例(70.6%)。

2.4影像學(xué)檢查 所有患者完善腹部超聲檢查陽(yáng)性率為92.1%(232/252)，部分患者行腹部CT或MRI檢查，其中4例不能排除肝臟惡性腫瘤經(jīng)病理檢查證實(shí)。肝膿腫的分布為右葉178例(70.6%)，左葉58例(23.0%)，雙葉16例(6.3%)，單發(fā)膿腫198例(78.6%)，多發(fā)膿腫54例(21.4%)。

2.5病原學(xué)分析 全組252例患者中136例行細(xì)菌血培養(yǎng)，陽(yáng)性44例(32.4%)，108例行細(xì)菌膿液培養(yǎng)，陽(yáng)性76例(70.4%)，60例同時(shí)行膿液、血液細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)陽(yáng)性10例(16.7%)。共培養(yǎng)出病原菌118株，其中肺炎克雷伯菌76株(64.4%)，大腸埃希菌30株(25.4%)，其他少見(jiàn)致病菌鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、草綠色鏈球菌各4株(3.4%)，螢光/惡息假單胞菌2株(1.7%)，弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌各1株(0.8%)。

2.6藥敏試驗(yàn)結(jié)果 118株致病菌均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，檢出超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性細(xì)菌30株(25.4%)。118株致病菌對(duì)23種抗菌藥物的藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。

2.7治療方案 所有肝膿腫患者均使用靜脈抗菌藥物治療，主要以第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮類及奧硝唑?yàn)橹鳎l(fā)糖尿病者予以控制血糖。252例患者中120例(47.6%)經(jīng)單純抗菌藥物治療，76例(30.2%)經(jīng)外科手術(shù)(開腹膿腫切開引流及腔鏡下膿腫切開引流)聯(lián)合抗菌藥物治療，56例(22.2%)為經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療。3種治療方法的具體情況比較見(jiàn)表2。

表1 118株致病菌對(duì)23種抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表2 肝膿腫不同治療方法的比較

*：P<0.01，與單純抗菌藥物治療組比較，△：P<0.01，與外科手術(shù)組比較

2.8治療結(jié)果 所有患者治愈242例(96.0%)，8例(3.2%)因自身經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，死亡2例(0.8%)。死亡患者因嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克、器官衰竭而死亡。

3 討 論

細(xì)菌性肝膿腫是肝實(shí)質(zhì)的液化性壞死，是一種潛在威脅生命的消化系統(tǒng)疾病[5]。最近研究發(fā)現(xiàn)，肝膿腫的發(fā)病率、病原學(xué)特點(diǎn)存在一定的地區(qū)差異[6]。西方國(guó)家細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率1.1～3.6 /10 萬(wàn)人，我國(guó)臺(tái)灣17.6/10萬(wàn),大陸地區(qū)5.7/10萬(wàn)，病死率3%～30%[7]。瀘州地區(qū)肝膿腫的發(fā)病情況尚未見(jiàn)報(bào)道。

近年，世界各地尤其是東南亞國(guó)家細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率升高，流行病學(xué)及病原學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化[8]。過(guò)去細(xì)菌入侵肝臟的途徑主要是膽源性感染；如今隨著糖尿病患者數(shù)量的增加，隱源性肝膿腫所占比例上升，肝膿腫合并糖尿病患者增加。本組細(xì)菌性肝膿腫并發(fā)糖尿病者占41.3%，與國(guó)內(nèi)研究[9]一致。糖尿病誘發(fā)肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.6～9倍，但并不增加患者的病死率[6，9]。糖尿病易誘發(fā)肝膿腫可能原因是糖尿病患者體液免疫功能、較高的血糖水平抑制了白細(xì)胞趨化和吞噬能力，血液循環(huán)中高糖促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖[10]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫患者患原發(fā)性肝癌、結(jié)直腸惡性腫瘤的概率增加[11]。提示對(duì)于此類細(xì)菌性肝膿腫患者需進(jìn)一步檢查，排除潛在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的可能。

本研究中細(xì)菌性肝膿腫主要表現(xiàn)是發(fā)熱(74.6%)、腹痛(57.9%)、寒戰(zhàn)(51.6%)；而右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛、肝大等陽(yáng)性體征發(fā)生率較低。提示疾病部位的癥狀體征少，缺乏特異性，增加了臨床診斷的難度。早期診斷不僅需要詳細(xì)的病史、有針對(duì)性的檢查，還需動(dòng)態(tài)觀察患者病情，必要時(shí)經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)或穿刺病檢明確。肝膿腫作為肝臟的感染性疾病，在實(shí)驗(yàn)室檢查上有明顯變化，70%的患者炎癥反應(yīng)因子白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常，本研究中69.8%的患者白細(xì)胞升高，84.1%的患者中性粒細(xì)胞升高。目前超聲檢查是肝膿腫首選的檢查方法，其敏感性高達(dá)96%，可觀察膿腫大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、液化與分隔，且操作簡(jiǎn)單，短期內(nèi)可重復(fù)。

2004-2015年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌感染率呈上升趨勢(shì)，成為細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌，本組患者中肺炎克雷伯菌檢出率為64.4%，與文獻(xiàn)[6]一致。同時(shí)，肺炎克雷伯菌肝膿腫起病隱匿，易引起全身癥狀及轉(zhuǎn)移至其他器官引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此應(yīng)早期排膿且使用抗菌藥物減少并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡[12]。LEE等[1]指出患者一旦考慮為細(xì)菌性肝膿腫，為減少細(xì)菌大量繁殖出現(xiàn)災(zāi)難性的并發(fā)癥如轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[2]等，應(yīng)當(dāng)立即使用廣譜抗菌藥物。因而，盡可能的明確細(xì)菌性肝膿腫的病原菌對(duì)其治療至關(guān)重要。

大量廣譜抗菌藥物的使用使得抗菌藥物耐藥率升高，成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)，118株致病菌對(duì)氨芐青霉素、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明耐藥廣泛，耐藥率依次是100.0%、55.8%、33.9%、32.7%、32.1%，早期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)避免選用上述藥物。本組患者中培養(yǎng)出ESBLs細(xì)菌30株，其中大腸埃希菌16株，肺炎克雷伯菌12株，草綠色鏈球菌2株。研究發(fā)現(xiàn)ESBLs陽(yáng)性率逐漸增加，尤其是大腸埃希菌，本組大腸埃希菌占ESBLs比例為53.3%(16/30)，與文獻(xiàn)[13]一致。TZOUVELEKIS等[14]指出對(duì)ESBLs細(xì)菌的治療應(yīng)首選碳青霉烯類,但不幸的是已有研究報(bào)道菌株對(duì)該類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。本組研究發(fā)現(xiàn)2株致病菌對(duì)厄他培南耐藥。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，尤其是那些強(qiáng)效抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格管控。由表1可見(jiàn)致病菌對(duì)第3代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高，在藥敏明確之前可優(yōu)先選擇上述藥物聯(lián)合氟喹諾類及奧硝唑抗感染治療。

當(dāng)前，細(xì)菌性肝膿腫治療方法呈現(xiàn)多樣化。開腹手術(shù)為傳統(tǒng)的膿腫切開引流方法，可較準(zhǔn)確地定位膿腫位置、充分引流膿液，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)；腹腔鏡下切開引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用較高。本組患者中76例(30.2%)患者行外科手術(shù)(開腹及腹腔鏡膿腫切開引流術(shù))，術(shù)后住院時(shí)間最長(zhǎng)，費(fèi)用最高。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本組患者56例(22.2%)行經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后與單純抗菌藥物治療組比較，膿腫直徑、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間縮短(P<0.01)，與外科手術(shù)相比，最大膿腫直徑(P=0.44)、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間(P=1.0)、治療費(fèi)用(P=0.074)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院治療時(shí)間明顯縮短(P<0.01)。本組患者中120例(47.6%)僅使用抗菌藥物治療，該組患者住院費(fèi)用最低，與外科手術(shù)組(P<0.01)、經(jīng)皮肝穿刺置管引流組比較(P=0.021)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且住院時(shí)間較外科手術(shù)組縮短(P=0.01)。因此，對(duì)本組資料而言，3種治療方式各有利弊。單純抗菌藥物治療適合早期膿腫液化不全、全身毒性癥狀較輕或多發(fā)小膿腫(直徑小于3 cm)患者。若單個(gè)膿腫直徑較大，液化完全、位置表淺可優(yōu)先選擇經(jīng)皮肝穿刺抽膿及置管引流術(shù)聯(lián)合抗菌藥物治療。大部分患者經(jīng)上述兩種治療方式可以達(dá)到治愈。但對(duì)于膿腫較大(>10 cm)、位置較深不宜穿刺或合并其他疾病需手術(shù)治療者則應(yīng)采取外科手術(shù)干預(yù)。因此，細(xì)菌性肝膿腫患者治療應(yīng)根據(jù)其不同的適應(yīng)證采取個(gè)體化治療。

本組患者2例死亡,死亡率0.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的3%～8%[9]。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生感染性休克患者的死亡率高達(dá)50%[15]，而感染性休克的發(fā)生與患者年齡、惡性腫瘤、低血壓、呼吸急促、高乳酸血癥密切相關(guān)[16]，臨床診療過(guò)程中出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生。LEE等[17]指出，產(chǎn)氣膿腫、多重耐藥菌株、轉(zhuǎn)移性感染、急性呼吸衰竭與細(xì)菌性肝膿腫患者的死亡密切相關(guān)，是增加死亡率的影響因素。因此，臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中若患者出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)積極采取應(yīng)對(duì)措施，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

總之，細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌是肺炎克雷伯菌。當(dāng)前抗菌藥物耐藥率高，在臨床診治過(guò)程中，應(yīng)及早行藥敏試驗(yàn)，為臨床抗菌藥物選擇提供依據(jù)。細(xì)菌性肝膿腫患者的治療方法應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證采取個(gè)體化治療，提高治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

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