王宋輝 曾麗萍 劉三連 蔣榮英

廣東省中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院，廣東中山 528421

產(chǎn)后出血即胎兒在娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦出血量大于500mL。產(chǎn)后出血屬危急重癥，具有較高的發(fā)生率及病死率，可對(duì)產(chǎn)婦的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。有2%～3%左右的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血[2]。凝血功能異常、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的主要原因[3]，其中子宮收縮乏力最為常見(jiàn)。產(chǎn)后出血發(fā)生后，如未能及時(shí)采取措施進(jìn)行有效止血，可引發(fā)患者機(jī)體多系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重功能紊亂，同時(shí)多數(shù)患者往往同時(shí)伴有高血壓、血小板、尿蛋白異常減少，如出血未能及時(shí)得到有效控制，會(huì)直接威脅到患者生命安全，對(duì)患者臨床分娩質(zhì)量、分娩滿意度均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。因此，一直以來(lái)，諸多研究者均不斷加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后出血的有效、安全處理措施進(jìn)行深入研究。常見(jiàn)的方法為藥物預(yù)防、B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等，我院采用子宮血管結(jié)扎預(yù)防產(chǎn)后出血，本次研究選取2016年1月～2017年9月期間高危產(chǎn)婦68例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年9月期間高危產(chǎn)婦68例作為研究對(duì)象，?；仡櫰渑R床資料，按照產(chǎn)后出血預(yù)防方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組34例發(fā)生異常出血時(shí)再縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，觀察組34例在胎盤(pán)剝離前縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。對(duì)照組年齡22～43歲，平均（26.8±2.5）歲；其中，19例為初產(chǎn)婦，16例為經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組年齡23～42歲，平均（26.5±2.8）歲；其中，20例為初產(chǎn)婦，14例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均超過(guò)20歲；自愿參與研究，通過(guò)我院倫理學(xué)會(huì)審核，而且已經(jīng)簽署知情同意書(shū)；高危因素包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、羊水過(guò)多、多胎妊娠、血小板減少、肝病（肝炎、妊娠期特發(fā)性脂肪肝）、再生障礙性貧血、子宮疲軟不收縮、凝血功能下降者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者、不積極配合治療及護(hù)理者；依從性差；嚴(yán)重臟器疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組34例發(fā)生異常出血時(shí)再縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，，如無(wú)異常出血，則不縫扎子宮動(dòng)脈。觀察組34例在胎盤(pán)剝離前以0號(hào)腸線縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，手術(shù)步驟：娩出胎兒后，迅速把子宮取出置于腹腔外，鉗夾子宮切緣止血，把子宮往術(shù)者側(cè)往上牽引，充分暴露子宮下段（取子宮下段切口前須下推膀胱），辨認(rèn)子宮動(dòng)脈進(jìn)入子宮的解剖位置（平宮骶韌帶水平），從平宮骶韌帶水平略低0.5cm 處、子宮的前側(cè)壁的中外2/3 肌層，后壁出針，在往前穿過(guò)闊韌帶無(wú)血管區(qū)后打結(jié)，打結(jié)時(shí)助手須把子宮往縫扎的對(duì)側(cè)、往上提，保證縫線能充分縫扎到子宮動(dòng)脈。同法縫扎對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。檢查兩側(cè)縫線有無(wú)捆綁到鄰近組織、檢查縫扎針眼有無(wú)滲血，如無(wú)異常，娩出胎盤(pán)、清理宮腔、縫合子宮切口。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)腹。如為中央性前置胎盤(pán)，在縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后宮頸內(nèi)口仍有活動(dòng)性出血，則在縫扎處往下1cm 縫扎子宮動(dòng)脈下行支。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者經(jīng)過(guò)治療以后的產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h內(nèi)出血總量[5-6]。其中，產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法為：通過(guò)稱重法對(duì)兩組產(chǎn)后出血量進(jìn)行測(cè)定，產(chǎn)后在患者陰道放置一個(gè)干凈衛(wèi)生巾，產(chǎn)后2h后取出衛(wèi)生巾稱取重量，前后重量之差即為出血量結(jié)果。產(chǎn)后24h出血量測(cè)定方法與產(chǎn)后2h基本一致，間隔2h換一次衛(wèi)生巾，將12個(gè)使用后的衛(wèi)生巾質(zhì)量之和減去使用前的重量之和即為產(chǎn)后24h出血量[7]。（2）輸血率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量等指標(biāo)比較

兩組在產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量等指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。其中，觀察組產(chǎn)后24 h出血量（364.76±22.75）mL，對(duì)照組（543.64±20.65）mL，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量等指標(biāo)比較（±s）

表1 產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量等指標(biāo)比較（±s）

產(chǎn)后24 h血紅蛋白降低值（g/L）對(duì)照組 485.44±13.34 543.64±20.65 18.66±2.97觀察組 316.66±12.33 364.76±22.75 10.54±1.65 t 54.177 33.948 13.936 P 0.000 0.000 0.000組別 產(chǎn)后2h出血量（mL）產(chǎn)后24 h出血量（mL）

2.2 出血發(fā)生時(shí)間

觀察組出血發(fā)生時(shí)間產(chǎn)后0.5h內(nèi)為24例（70.59%），明顯多于對(duì)照組10例（29.41%），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出血發(fā)生時(shí)間0.5～2h、2～24h例數(shù)明顯少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，觀察組產(chǎn)婦出血時(shí)間主要集中弄在產(chǎn)后產(chǎn)后0.5h內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 出血發(fā)生時(shí)間[n（%）]

2.3 輸血率

觀察組輸血率為2/94%（1/34），對(duì)照組17.65%（6/34），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.981，P=0.046＜ 0.05）。

3 討論

目前產(chǎn)后出血仍是國(guó)內(nèi)外母體病率和死亡的重要原因。子宮的手術(shù)，包括子宮背帶縫合、子宮血管縫扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等常作為產(chǎn)后出血藥物治療效果不佳時(shí)的治療手段[8]。但這些子宮的手術(shù)通常是被動(dòng)地應(yīng)用于產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)。本研究對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的患者，在剖宮產(chǎn)時(shí)、在產(chǎn)后出血發(fā)生前縫扎子宮血管，探討子宮血管縫扎預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，對(duì)保障母親的健康、安全有著重要的意義[9-10]。如何預(yù)防及治療產(chǎn)后出血，仍是產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)久不衰的課題。

目前，臨床上主要前列腺素、縮宮素、米索前列醇等藥物對(duì)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行治療，其中縮宮素為最常用的一種子宮收縮劑，具有一定效果但是該藥的作用時(shí)間相對(duì)較短，且出血控制效果易受個(gè)體差異影響[11-12]。另外，使用該藥物時(shí)，半衰期比較短，大約是2 ～ 4 min，在受體發(fā)生飽和以后，就算把藥品的劑量增加，也無(wú)法加強(qiáng)止血成效，且用量太大，發(fā)生水中毒的概率就會(huì)上升，無(wú)法很好地提升患者的預(yù)后[12]。可見(jiàn)，縮宮素難以取得理想效果。盡管臨床醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的防治進(jìn)行長(zhǎng)久的、不懈地努力，仍主要停留在藥物的使用。對(duì)有顯著發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)患者，除藥物預(yù)防外，已有學(xué)者進(jìn)行了B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎預(yù)防產(chǎn)后出血的研究，但B-Lynch 縫合術(shù)的本身以及既往子宮動(dòng)脈結(jié)扎預(yù)防產(chǎn)后出血的研究，都存在一定程度的局限性，本研究前瞻性探討子宮血管結(jié)扎預(yù)防高?；颊弋a(chǎn)后出血的效果，旨在尋找安全、有效的手術(shù)預(yù)防手段，更好的保障孕產(chǎn)婦的健康、安全。子宮血管結(jié)扎在預(yù)防高危因素患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的應(yīng)用有研究表明，結(jié)扎子宮動(dòng)脈止血成功率達(dá) 80%，子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法安全、有效、操作簡(jiǎn)單、迅速，且不影響患者以后的月經(jīng)功能及妊娠分娩[13]。目前有少量關(guān)于子宮動(dòng)脈結(jié)扎預(yù)防產(chǎn)后出血研究，但存在局限性。金紅菊等[14]的研究方法是“若有子宮收縮不良出血傾向，馬上行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)”，實(shí)際上，有的患者是在胎盤(pán)剝離過(guò)程或剝離后出現(xiàn)大量出血，或術(shù)中子宮收縮尚可、出血不多，但在病人返病房后出血陰道流血多或?qū)m腔大量積血情況，所以，該研究并不能真正體現(xiàn)子宮動(dòng)脈結(jié)扎在剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。另有研究[15-16]也僅限于子宮動(dòng)脈結(jié)扎在中央性（兇險(xiǎn)型）前置胎盤(pán)防治出血的應(yīng)用，不能真正反映子宮動(dòng)脈結(jié)扎在有顯著發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)患者預(yù)防或減少產(chǎn)后出血發(fā)生的作用。兩組在產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量等指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，觀察組產(chǎn)后24 h出血量（364.76±22.75）mL，對(duì)照組（543.64±20.65）mL，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組輸血率為 2/94%（1/34），對(duì)照組 17.65%（6/34），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，在胎盤(pán)剝離前縫扎子宮動(dòng)脈，可有效減少產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量，降低輸血率，有效預(yù)防產(chǎn)后出血。另外，本次研究中，觀察組出血發(fā)生時(shí)間產(chǎn)后0.5h內(nèi)為24例（70.59%），明顯多于對(duì)照組10例（29.41%），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，觀察組產(chǎn)婦出血時(shí)間主要集中在產(chǎn)后產(chǎn)后0.5h內(nèi)。

綜上所述，娩出胎兒后，盡量爭(zhēng)取在胎盤(pán)剝離前縫扎子宮動(dòng)脈，可有效減少產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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