胥伯勇， 郭文濤， 穆文博， 阿斯哈爾江·買買提依明， 曹 力

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科， 烏魯木齊 830054)

目前，晚期成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位采用人工全髖關節(jié)置換術是最常見和較有效的方法，但高位成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位均存在解剖結構的異常并且多數(shù)患者有手術史。人工全髖關節(jié)置換術治療嚴重髖關節(jié)脫位繼發(fā)骨關節(jié)炎的技術難度仍然較大，眾多學者認為成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位取得良好功能的關鍵是髖臼能否獲得解剖復位[1-2]。因此，對于相對年輕的患者群體，正確的假體植入及細致的手術技術是獲得長期假體壽命及良好功能的保證。本研究旨在探討成人高位發(fā)育性髖關節(jié)脫位在人工關節(jié)置換術中髖臼方位的確定方法及其術后X線準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年3月-2013年6月采用人工全髖關節(jié)置換術治療的22例Ⅲ型(Hartofilakidis分型)單側成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位的患者資料，男性3例，女性19例；年齡為21～54歲，平均(39.9±10.5)歲；隨訪時間12～28個月，平均(21.0±3.6)個月。其中，5例兒時曾做過髖關節(jié)手術，但具體術式不清。行走時患髖均有疼痛。患者均存在下肢不等長，雙下肢長度相差(5.7± 2.3)cm。本組均選取單側高位脫位的患者，且跛行明顯合并有骨盆的患側傾斜，疼痛明顯嚴重影響生活質量。

1.2治療方法

1.2.1 術前準備 完善術前相關檢查，拍攝X片、CT充分了解并評估患者髖關節(jié)脫位程度、脊柱側彎情況以及股骨近端與真臼的解剖變異。通過?？茩z查進一步了解患者臀中肌功能、肢體短縮程度以及膝關節(jié)外翻情況，以備術中準確評估及確定髖臼的方位。明確既往有無手術史，全面評估患者的情況制定詳細可行的手術計劃。

1.2.2 手術方法 均采用全身麻醉。后外側入路切除所有增厚延長的關節(jié)囊及盂唇，對Ⅲ型高位脫位的患者往往需要仔細辯認尋找真臼。術中常以閉孔為參考點以確定髖臼下緣，在閉孔內(nèi)放置一撬板，其后上的位置大概為真臼的位置。此外，常有一骨嵴將真假臼分開，也可依其為標記向下尋找或沿異常增厚延長的髖關節(jié)囊及殘留脂肪組織及圓韌帶尋找。另外，由于高位脫位的患者真臼往往為三角形，且前后壁直徑小于上下直徑，后壁增厚而前臂較薄。故可在使用骨刀切除后壁部分骨質以擴大前后徑的同時，仔細尋找卵圓窩處殘留的脂肪組織及圓韌帶，進而清除脂肪及殘留圓韌帶即可顯露卵圓窩。利用上述方法真臼的位置可以基本確定。真臼位置確定后顯露出骨性臼壁，對于真臼后上壁骨缺損嚴重的患者，髖臼覆蓋率<70%的可用切下的自體股骨頭結構性植骨造頂覆蓋。其余均用小號髖臼銼單純加深髖臼，而真臼大小需以前后壁為標準安放髖臼假體。對于股骨頭高于真性髖臼5 cm以上的Ⅲ型脫位者，經(jīng)軟組織松解后，仍無法拉下復位，可采用小轉子下短縮截骨，截骨長度約為長度差異的1/3～1/2，初次截骨時應盡量少截，如復位困難可逐步加截。然后插入假體柄，調整好前傾角，斷端嵌緊復位，如截骨斷端不穩(wěn)定或有旋轉可加用鋼板內(nèi)固定。所有病例術中臀中肌均保持完整，未切斷或松解延長。

1.3術后處理所有患者均在麻醉過后，即開始患肢床上主動活動。對于無植骨和截骨的患者可在復查完X線片后早期下床扶雙拐部分負重；單純股骨截骨者約3周后逐步扶雙拐下地負重；臼側植骨者6周左右復查X線片出現(xiàn)骨愈合征像后可開始逐漸下地負重。

1.4隨訪及療效評價出院后1個月、3個月、6個月、1 a及以后每半年門診隨訪1次，利用術后骨盆正位片觀察假體有無松動、脫位、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生，并評價患者術后外展肌力及關節(jié)活動功能。

1.5X線測量方法所有X線片經(jīng)CR處理，利用PACS系統(tǒng)測量。長度精確到0.01 mm,角度精確到0.1°。測量指標如下:(1)髖臼外展角：即兩坐骨結節(jié)最低點的連線與臼杯金屬緣長軸之間的夾角。(2)髖臼位置的偏移度: 采用Nunn法測量[3]。(3)股骨偏心距指股骨頭的旋轉中心點到股骨干長軸之間的距離。由于利用X線片測量前傾角比較復雜，而且其測量準確度有待商榷，故在本研究中不作測量與評估。

2 結果

所有患者髖臼側及股骨側均用生物型假體固定，臀中肌均保持完整。術中、術后無骨折、脫位、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。圖1、圖2為2例高位脫位患者術前及術后即刻髖臼方位圖。

1a: 男性 23歲，左側HartofilakidisⅢ型，左側脫位高度6.0 cm。

1b: 術中右側行粗隆下短縮截骨2 cm復位。臼杯置于真臼處。

圖1高位脫位患者術前髖臼方位圖

2a: 男性，34歲，左側脫位8.0 cm，HartofilakidisⅢ型。

2b: 術中行粗隆下短縮截骨4 cm復位，臼杯置于真臼處。

圖2高位脫位患者術后即刻髖臼方位圖

22例(22髖)患者均獲得完整X線及臨床隨訪，隨訪時間13～28個月，平均21個月。手術時間1～1.5 h，術中輸血量0～400 mL。經(jīng)配對t檢驗，患者術后假體臼的外展角、股骨偏心距及髖臼中心位置與健側結果差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.179、0.74、0.063、0.379)(表1)，說明高位發(fā)育性髖關節(jié)脫位側的髖臼置放方位貼近正常的髖臼位置。圖3、圖4所示患側與健側差值基本上在可接受范圍內(nèi)(圖3：16髖髖臼中心位置差值<5 mm，其余均<7.12 mm。圖4: 14髖股骨偏心距差值<4 mm，其余均小于<9.67 mm)，外展角基本上在安全區(qū)范

圍內(nèi)[4-6]。說明本骨科中心利用以上定位方法可以基本確定髖臼方位并能獲取到良好的髖關節(jié)外展肌力。因此，對于人工髖關節(jié)置換治療成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者利用上述定位方法衡量髖臼方位比較困難但效果尚可。

表1 發(fā)育性髖關節(jié)脫位健側與患側髖臼方位的比較

圖3 健測與術后髖臼中心位置差值散點圖

圖4 健側與術后股骨偏心距差值散點圖

3 討論

人工全髖關節(jié)置換術后關節(jié)功能的影響因素是多方面的，尤其是高位發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者股骨近端及髖臼部都存在嚴重的病理改變，而且這部分患者群體大多是中青年，面臨著二次翻修的現(xiàn)實。目前大量研究表明，髖臼的準確解剖復位可以獲得良好的生物力學，還可以減少磨損、松動、脫位、雙下肢不等長等并發(fā)癥的發(fā)生，進而延長假體的使用壽命[7-9]，但恢復髖臼的解剖方位仍然面臨很多困難，以下是本院骨科中心一些治療體會。

3.1髖臼解剖復位的策略發(fā)育性髖關節(jié)脫位的患者的髖臼存在發(fā)育性異常，常為三角形，且前后壁直徑小于上下直徑 髖臼變淺，變小，后壁增厚前壁變薄等特點，并有研究指出髖關節(jié)脫位分型越高的患者其解剖結構發(fā)育越差[10]。因此高位脫位髖臼喪失了正常的解剖形態(tài)，但基本的解剖結構尚存，目前定位髖臼較為常見的解剖標記點如下：(1)髖臼橫韌帶。(2)骨盆解剖標志定位點：①髖臼后緣與坐骨結節(jié)之間的凹槽；②髂恥隆起下緣與恥骨上支外側部分的交點；③髖臼邊緣的最高點；(3)髖臼切跡角等[11-13]。在確定其髖臼時需注重患者體位及以下幾個恒定解剖要點：閉孔上緣、坐骨及髖臼橫韌帶、髖臼切跡等，術中以閉孔上緣及髖臼切記為定位標志，基本可以定位真臼的位置。另外，大部分發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者髖臼橫韌帶仍然可見，安放髖臼假體時其下壁邊緣應位于橫韌帶內(nèi)側，如此可以確定髖臼的外展角、前傾角，以及髖臼的深度與高度。為了獲得良好的髖臼杯壓配，髖臼的大小以真臼的前后壁為標準且不可以上下壁為標準。另外，發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者髖臼骨量均較少，為增強髖臼假體固定的穩(wěn)定性，用大號髖臼銼行反轉打壓銼磨，以加強髖臼壁的強度，使髖臼固定更加牢固。

3.2髖臼解剖復位的相關問題處理

3.2.1 股骨頸前傾角 目前大量研究表明:發(fā)育性髖關節(jié)脫位股骨解剖結構發(fā)生了極大的變化，如：股骨頸較短，股骨近端較正常人偏小，冠狀面上股骨髓腔較直，股骨頸前傾角增大等[14-15]。尤其是高位脫位患者股骨頸前傾角明顯增大，而股骨頸前傾角對關節(jié)的穩(wěn)定性影響較大應予以矯正。部分患者一般根據(jù)股骨的形態(tài)及假體特征，選擇具有假體上部組配式可調性特征且適合前傾角過大的S-ROM假體[16-17]，本組Ⅲ型患者大多需通過截骨矯形即可達到滿意效果。另外，也可通過調整聯(lián)合前傾角[18]來平衡關節(jié)的關系，保證關節(jié)的穩(wěn)定及功能，正常股骨頸前傾角一般為15°～20°，術中股骨假體前傾角的安放應低于20°，可獲得穩(wěn)定的關節(jié)活動。本組股骨假體前傾角均低于20°。

3.2.2 股骨偏心距 人工全髖關節(jié)置換術中髖臼旋轉中心的恢復有利于外展肌生物力學的重建，而外展肌生物力學的恢復重建可為術后人工髖關節(jié)的外展肌提供良好的力學環(huán)境，繼而促進髖外展肌功能的有效恢復并增加人工髖關節(jié)的穩(wěn)定性。適宜的股骨偏心距重建恢復可以使髖關節(jié)外展活動時增加力臂，在同樣的活動要求下可使外展肌有最小的動力輸出，關節(jié)面間應力也最小，可以減少磨損進而增加關節(jié)的使用壽命。髖關節(jié)外展肌恢復以后對于患者的骨盆傾斜及雙下肢不等長起著也至關重要的作用。另外，對于高位脫位的患者行全髖關節(jié)置換應根據(jù)患者解剖特點，選用不同型號的假體來重建股骨的偏心距。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，術前要充分考慮患髖的解剖變異情況并以正常側為標準做好術前測量工作，術中根據(jù)軟組織的張力、關節(jié)松緊度及下肢長短情況選擇合適偏心距假體。有研究表明，髖外展肌力的恢復在術后早期受股骨偏心距重建影響較大，但遠期恢復效果主要依靠外展肌組織自身情況[19]。而股骨偏心距達到完全的重建相當困難，Rorabeck等[5]研究認為手術前后差距小于4 mm，既可有效減少術后并發(fā)癥，手術也較容易達，可認為如此即為股骨偏心距重建。

3.2.3 外展角 發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者大多存在不同程度的代償性脊柱側彎，因此患者骨盆幾乎均向患側傾斜，術中外展角的固定應仔細考慮評估脊柱側彎的情況。本組研究發(fā)現(xiàn)較為年輕且Cobb角較小的患者，術后由于正常力學環(huán)境的恢復，2～3 a脊柱側彎基本能夠恢復，此類患者的外展角解剖復位即可，切記不可將外展角放置過大。而年齡較大且Cobb角較大的患者脊柱側彎恢復不理想，若行外展角解剖復位，則相對外展角度偏小，會導致上方應力集中，假體長期磨損嚴重，影響假體實用壽命，故應該適當將外展角放大一些。具體放置角度多少合適，要根據(jù)患者自身條件，全面評估患者脊柱側彎情況結合術者經(jīng)驗來確定。

總之，高位發(fā)育性髖關節(jié)脫位恢復正常的髖臼解剖方位，是患者獲得術后良好功能，延長假體壽命，減少并發(fā)癥發(fā)生的保障，但也需要全面考慮因解剖復位而產(chǎn)生相關問題，比如：神經(jīng)損傷，充分組織松解后的肌力平衡，脊柱的側彎對于肢體短縮的影響等，因此術前全面的衡量患者的髖關節(jié)解剖變異情況是取得手術成功的關鍵。

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