郭丹杰

老年高血壓的定義

老年高血壓是指年齡≥60歲的老年人，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓。此外，不同測量方法的血壓正常值范圍也有所不同，診室血壓應(yīng)低于140/90 mmHg，家庭自測血壓應(yīng)低于135/85 mmHg， 24h平均動態(tài)血壓應(yīng)低于130/80 mmHg，24 h動態(tài)血壓清醒時平均血壓應(yīng)低于135/85 mmHg。

老年高血壓的臨床特點

1、老年高血壓患者收縮壓升高，脈壓增大

老年人多存在動脈血管硬化，血管彈性下降，所以老年高血壓多以收縮壓增高為主，老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢，因此收縮壓與舒張壓之間的脈壓增大，一般脈壓大于40 mmHg即為脈壓增大，而老年人的脈壓可達(dá)50～100 mmHg。

2、老年高血壓患者血壓波動大

隨著年齡增長，老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動，血壓變異增大，導(dǎo)致血壓波動。表現(xiàn)為清晨高血壓多見，并且容易出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓。體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位（或至少60°的直立傾斜試驗） 3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的癥狀。當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。餐后低血壓為進(jìn)餐后2 h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg或餐前收縮壓≥100 mmHg、餐后收縮壓<90 mmHg，并于進(jìn)餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)癥狀。

3、部分老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常

正常人24小時血壓節(jié)律呈雙峰雙谷，即上午6～10時上升，午后2～3時下降，4～6時又上升，以后緩慢下降直至凌晨2～3時的最低谷值，這樣描記形成的晝夜血壓波動曲線狀如長勺，我們形象的稱這種血壓為勺型血壓。而部分老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型），甚至夜間血壓反較白天升高（反杓型），血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。與年輕患者相比，血壓的晝夜節(jié)律異常與老年人靶器官損害關(guān)系更為密切。

4、老年高血壓患者診室高血壓常見

診室高血壓又稱白大衣高血壓，指患者就診時由醫(yī)生或護(hù)士在診室內(nèi)所測血壓收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，而在家中自測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測不高的現(xiàn)象。對于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓，否則易導(dǎo)致過度降壓治療。

5、老年人高血壓常與多種疾病并存

老年高血壓患者常合并存在腦血管病、心臟疾病及腎臟疾病等疾病，并發(fā)癥多，因此在選擇用藥時應(yīng)進(jìn)行綜合評估并制定合理的治療措施。

老年高血壓患者診治流程

首先，老年高血壓患者在發(fā)現(xiàn)自己血壓增高或者有頭痛、頭暈等癥狀的時候，一定要及時就醫(yī)。就醫(yī)時，要充分與醫(yī)生溝通，哪怕是覺得微不足道的小事如吃完飯后感覺頭暈等情況告訴醫(yī)生，因為這有可能是餐后低血壓等情況需要調(diào)整用藥，對疾病的診治很有幫助。要詢問醫(yī)生以及不清晰的地方，有些瑣碎的問題可能是影響治療效果的關(guān)鍵。記得帶上紙和筆，隨時記錄，以免回家后忘記。

老年人開始應(yīng)用降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，平穩(wěn)降壓，大于等于65歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)<150/90 mmHg，若能夠耐受可降低至140/90 mmHg以下。對于收縮壓140～149 mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)，例如頭暈、胸悶胸痛等。老年患者強(qiáng)調(diào)在能耐受的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快、過度降低血壓。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓低于60 mmHg時應(yīng)在密切監(jiān)測下逐步達(dá)到收縮壓目標(biāo)。過度降壓不利于各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風(fēng)險。

老年高血壓患者常同時合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，多數(shù)患者往往需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥才能達(dá)到降壓目標(biāo)。醫(yī)生會根據(jù)個體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時評估并干預(yù)心腦血管病危險因素，進(jìn)行個體化治療。下表中列出了老年人合并常見其他慢性病時的用藥選擇及降壓目標(biāo)。

對于特殊類型的老年高血壓應(yīng)采取有效的治療手段保證能夠平穩(wěn)降壓。例如：清晨高血壓，可在清晨服藥或臨睡前服用藥效達(dá)峰時間比較長的降壓藥（例如睡前服用絡(luò)活喜），老年患者最好使用作用持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物。用藥后進(jìn)一步檢測評估清晨血壓，直至調(diào)整為有效治療。針對有體位性血壓變異的老年患者，首先應(yīng)明確有無明確病因，如血容量不足、貧血等情況，在改變體位時動作一定要慢，同時對于臥位高血壓-體位低血壓綜合征患者夜間采用短效降壓藥，白天停藥。老年人餐后低血壓患者可以餐前進(jìn)水、進(jìn)食低糖餐、少食多餐、餐后半坐、餐中禁酒、避免餐前服用降壓藥，必要時可遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物治療。老年白大衣高血壓患者應(yīng)重視家庭自測血壓及24 h血壓監(jiān)測，避免過度降壓。