榮雪 劉莉 李丹

[摘要] 在醫(yī)改大勢下，在醫(yī)保制度和異地就醫(yī)需求矛盾凸顯的背景下，參保人員異地就醫(yī)住院費用的現(xiàn)場結(jié)算成為了最受關(guān)注的民生問題。文章介紹了三級甲等中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作情況，著重分析醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何有效減輕患者經(jīng)濟負擔，同時指出了醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；就醫(yī)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；國家平臺

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0161-02

長期以來，國內(nèi)醫(yī)療保險實行屬地管理，地區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點管理的制度，參保人員只能在該地定點醫(yī)療機構(gòu)或異地安置選定的異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷，而符合異地安置的患者在異地就醫(yī)時需全額支付醫(yī)療費后回參保地醫(yī)保局報銷，這極大增加了患者的經(jīng)濟壓力和時間成本。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，各個城市間人口流動性增強，醫(yī)保制度和異地就醫(yī)需求之間的矛盾凸顯，已成為民生問題牽動著各級政府部門的神經(jīng)，截至9月底，全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行。

1 該院開展醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作情況

1.1 逐步推進系統(tǒng)建設(shè)、積極聯(lián)通國家平臺

瀘州市早在2014年就實現(xiàn)了三網(wǎng)合一，即以金保工程專網(wǎng)為基礎(chǔ)，以社會保障卡為載體，將基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、大病保險、公務員醫(yī)療補助、民政互助所報銷的金額在患者出院時實行“一單制”結(jié)算。三網(wǎng)合一和一單制聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實現(xiàn)為該院2015年醫(yī)療保險省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了基礎(chǔ)。省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的運行又為醫(yī)院的跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作積累了經(jīng)驗。2017年起該院異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用通過國家平臺傳輸至參保地醫(yī)保局，參保地醫(yī)保局計算報銷金額后返回至該院實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

1.2 醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在該院的開通有效減輕了患者經(jīng)濟負擔

1.2.1 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前后報賬對比 通過對省內(nèi)部分市州醫(yī)?；颊咴谠撛鹤≡旱慕Y(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前異地患者需先全額支付住院費用，出院后回參保地醫(yī)保局手工報銷。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后患者在住院期間只需支付個人自付部分，極大地減輕了患者經(jīng)濟負擔。見表1。

1.2.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者年齡特點 選擇在該院就醫(yī)的異地患者絕大部分為退休后回戶籍地定居和隨子女遷居的人群，他們都有個共同屬性年齡較大。通過圖1可見，來該院住院的省內(nèi)異地患者年齡基本都在60歲以上，有市州平均年齡高達80歲。該類患者群體多數(shù)患有一種或多種慢性疾病加之年齡較大，可能因病情反復而多次住院，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)后，可安心地在該院接受治療，無需擔心因多次住院產(chǎn)生高額的個人墊資資金。

1.2.3 省外異地患者在該院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況 該院于2017年8月14日開通醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。截至2018年5月21日，實現(xiàn)了18省的醫(yī)療保險患者的現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)統(tǒng)計各省結(jié)算患者數(shù)量后發(fā)現(xiàn)，離該市最近的重慶市、遵義市來該院住院治療的患者人次最多，可見全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實現(xiàn)并不會造成大量的就醫(yī)人群遠距離遷移，省外就醫(yī)患者仍集中在臨近省份。

2 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問題

2.1 國家平臺系統(tǒng)里患者的身份信息問題

2.1.1 患者無參保信息 醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)登記時，國家平臺常會提示患者無參保信息，而患者表示其在參保地能正常享受醫(yī)保報銷，經(jīng)與國家平臺工作人員和參保地醫(yī)保局聯(lián)系核查，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)地無法讀取患者參保信息是因為參保地漏傳或未正確上傳患者的參保信息到國家平臺。

2.1.2 患者參保信息有誤 患者的身份證信息與國家平臺記錄不一致，包括身份證號碼、出生日期、性別等。為保證醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)院會與參保地醫(yī)保局聯(lián)系確認參保人的真實身份，協(xié)助修正國家平臺里的參保信息。

2.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷結(jié)果滿意度問題

患者異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，藥品目錄、醫(yī)療服務設(shè)施和診療項目范圍及其支付標準按就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，起付線、封頂線、支付比例等則按參保地政策執(zhí)行，導致患者在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的結(jié)果與其在參保地就醫(yī)結(jié)算的結(jié)果存在差異，這種差異會使患者對異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算產(chǎn)生疑慮。

2.3 患者對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策不了解產(chǎn)生的系列問題

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需具備3個基本前提：①要按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案；②要持有人二代以上社會保障卡；③在已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。很多省市未進行廣泛宣傳導致患者聯(lián)網(wǎng)時存在諸多問題：如患者就醫(yī)時未攜帶社?？ɑ蛏绫？ㄎ醇せ顭o法使用，患者需返回參保地拿卡或激活卡；患者因就醫(yī)前未提前辦理異地安置備案，又不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急重癥搶救入院，參保地醫(yī)保局不予辦理異地就醫(yī)登記備案，無法享受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。多數(shù)患者認為既然醫(yī)院已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務，就該為其辦理聯(lián)網(wǎng)登記，備案制度不合理。

2.4 特病、慢病患者因地方政策不同，待遇享受不一致，無法跨地區(qū)享受特殊政策聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

各省市醫(yī)保局針對惡性腫瘤、腎透析、白血病等特殊疾病出臺了優(yōu)于普通疾病的特殊政策，就該市而言，針對惡性腫瘤患者多周期放化療住院，可通過特病住院審批享受周期內(nèi)住院減免多次起付線的待遇。醫(yī)保局與醫(yī)院一起在原有醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)上增設(shè)了特病住院接口，工作人員根據(jù)患者特病待遇選擇“特病住院”接口來實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記和結(jié)算?？梢?，特病待遇的享受即使在參保地都需單設(shè)接口、特殊辦理，全國聯(lián)網(wǎng)目前只實現(xiàn)了普通疾病的常規(guī)性操作，要實現(xiàn)特殊疾病的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還需要進一步優(yōu)化政策，完善通用接口設(shè)計。

3 結(jié)論

隨著時代發(fā)展、人口流動加劇、患者異地就醫(yī)需求增加，醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要在全國全面實現(xiàn)。通過分析該院的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算確能有效減輕患者的經(jīng)濟負擔，特別是減輕退休患者的就醫(yī)壓力。同時異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算也存在一些問題，需要不斷改進、不斷完善、最終讓患者更便捷、高效地享受這項利民政策。

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（收稿日期：2018-06-10）