劉夙璇 趙珍珍 石建霞 徐茂錦 應(yīng)明真 趙仙先

[摘 要] 八年制醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的新模式，也是教育改革中最活躍的部分。針對八年制醫(yī)學(xué)教育的特點，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將八年制心血管課程進行整合，建立了心臟為中心的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)員較強的臨床思維能力，對構(gòu)建全新臨床教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式有深遠的意義。

[關(guān) 鍵 詞] 心血管疾病;整合課程;八年制

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)志碼] A [文章編號] 2096-0603（2018）16-0092-02

隨著醫(yī)學(xué)教育水平的發(fā)展，我國自2004年起17所高校開始試辦八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)。經(jīng)過10余年的發(fā)展，八年制醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的新模式，是教育改革中最活躍的部分，承擔(dān)培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的重要任務(wù)。然而，我國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對八年制學(xué)員的教學(xué)仍延續(xù)多年的“基礎(chǔ)課程—橋梁學(xué)科—臨床專業(yè)”，并且在基礎(chǔ)及臨床課程安排上與五年制本科無顯著差異[1]。西方醫(yī)學(xué)教育模式細致分科、循序漸進，具有教育成本低廉、知識系統(tǒng)性等特點。

如何在八年制醫(yī)學(xué)教育中建立科學(xué)、高效的教學(xué)方式，避免課程重復(fù)、減少知識脫節(jié)至關(guān)重要。針對八年制醫(yī)學(xué)教育的特點，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將八年制心血管課程進行整合，建立了以心臟為中心的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)員較強的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力，構(gòu)建全新的臨床實踐教學(xué)體系和精英教育培養(yǎng)模式，對未來五年制本科的醫(yī)學(xué)教育也有較強的借鑒意義。

一、心血管疾病的整合

20世紀80年代，美國學(xué)者最早提出整合醫(yī)學(xué)（Integrated Medicine）的概念，其初衷是感慨于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對一些復(fù)雜疾病的無能為力，從而將目光投向了草藥、心理和運動療法等，希望能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中重新整合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，今日的整合醫(yī)學(xué)更強調(diào)在理念上實現(xiàn)醫(yī)學(xué)整體和局部的統(tǒng)一，在策略上以患者為核心，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進的知識理論和各專科最有效的實踐經(jīng)驗加以整合，使之更符合人體健康和疾病治療的需要。整合醫(yī)學(xué)并不排斥醫(yī)學(xué)?？苹?，專科醫(yī)學(xué)的進步是整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要條件，整合醫(yī)學(xué)所反對的是醫(yī)學(xué)專科的過度細化，尤其是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上忽視通科教育和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，從而使醫(yī)生對患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力低下。

據(jù)《中國心血管病報告2016》顯示，我國有近3億心血管病患者，其中冠心病1100萬，每10秒鐘就有一個人死于心血管疾病[3]。心血管疾病已成為威脅居民健康的重要疾病，也給國家衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大的挑戰(zhàn)。隨著心血管基礎(chǔ)研究和介入技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對心血管疾病的認識和治療水平達到了前所未有的高度。然而伴隨著專業(yè)學(xué)科的高速發(fā)展和過度細化，一部分醫(yī)生在快速成長中缺失了通科培訓(xùn)和人文培養(yǎng)，這樣的“拔苗助長”使他們雖然掌握了一些技術(shù)或技藝，但是對患者整體狀態(tài)的診斷、鑒別診斷以及綜合處理能力低下。近年心血管介入技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，更使小部分“速成”的介入醫(yī)生淪為“手術(shù)匠”，而忽視了傳統(tǒng)心血管疾病的診療技術(shù)。由此帶來的后果是滋生了許多醫(yī)療糾紛，也增加了患者就醫(yī)的困難。一個合格的心血管介入醫(yī)生應(yīng)該完成“內(nèi)科醫(yī)生—心內(nèi)科醫(yī)生—心血管介入醫(yī)生”的成長，而非僅僅會放支架的“手術(shù)匠”。

隨著整合醫(yī)學(xué)的推廣，心血管疾病診治領(lǐng)域的發(fā)展也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)整合的趨勢。心血管疾病可能是最適合整合醫(yī)學(xué)理念實踐的領(lǐng)域之一，龐大的疾病人群，繁多的基礎(chǔ)和臨床研究進展，層出不窮的治療手段和新藥研究，這一切都為心血管疾病的治療大整合提供了良好的平臺。2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）提出心臟團隊概念[4]，2011年ACC/AHA頒布的冠心病治療指南提出心臟專家組意見[5]。這些心臟團隊理念的提出構(gòu)建了嶄新的心血管疾病診治模式，體現(xiàn)了學(xué)科整合的強大優(yōu)勢。國內(nèi)多家醫(yī)院建立了“心臟中心”，整合心血管內(nèi)外科資源，為患者制定最優(yōu)化的診療策略。一些大的心臟中心還建立了“一站式雜交手術(shù)室”，把一些原本需要在不同手術(shù)室、分期完成的重大手術(shù)，合并在一個手術(shù)室，借助全新的復(fù)合式手術(shù)設(shè)施聯(lián)合完成。

二、心血管醫(yī)學(xué)教育的整合

臨床學(xué)科的整合推動了醫(yī)學(xué)教育的整合發(fā)展，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。2014年，我校在八年制專業(yè)中實施了“以器官為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)改革。我們組建了心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等組成的教學(xué)團隊，定期舉行研討會，讓教學(xué)團隊具備整合醫(yī)學(xué)的理念。心血管整合教學(xué)的內(nèi)容大致分為以下幾類：冠心病、先天性心臟病和心臟瓣膜病，課程改革內(nèi)容具體如下：

（一）冠心病

隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，大多數(shù)冠心病都可以通過支架植入的微創(chuàng)手段解決問題。然而，在面對冠脈左主干、多支血管及慢性閉塞病變等復(fù)雜情況時，內(nèi)外科醫(yī)師開始組成心臟團隊，加強溝通、討論，從血管病變的復(fù)雜程度、患者一般狀況等方面進行綜合考慮，制定最優(yōu)化的治療方案，必要時甚至進行內(nèi)外科“雜交”手術(shù)。順應(yīng)冠心病的學(xué)科發(fā)展，我們也將該課程進行內(nèi)外科整合設(shè)計。根據(jù)以往的教學(xué)進度，內(nèi)科冠心病講授在前，外科在后。外科教員在冠心病外科治療授課時還需對冠心病的一般病理生理進行講授，而學(xué)員此時已經(jīng)掌握了冠心病的病理生理變化，這無疑與內(nèi)科內(nèi)容重復(fù)，反而讓學(xué)員感到枯燥、重復(fù)。我們在進行整合課程設(shè)計時發(fā)現(xiàn)，原內(nèi)外科冠心病的課程總學(xué)時是8學(xué)時，整合后在保證知識點不減少的前提下，新的整合課程更為精煉，課時數(shù)變?yōu)?個學(xué)時，增加了學(xué)員的自主預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)的時間，也相應(yīng)的增加了臨床實踐時間。新的整合課程要求在最后一個學(xué)時采用案例式教學(xué)，讓內(nèi)外科教員聯(lián)合引導(dǎo)學(xué)員進行現(xiàn)場討論，更加能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和興趣，訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維，培養(yǎng)心血管疾病的整體治療觀。

（二）先天性心臟病

以常見的房、室間隔缺損為例，根據(jù)本校內(nèi)外科課程標(biāo)準，納入知識點，再根據(jù)整合醫(yī)學(xué)觀點進行梳理。其中，內(nèi)科教員授課包括先天性心臟病基礎(chǔ)知識、臨床表現(xiàn)和診斷方法及內(nèi)科治療;外科教員重點講授外科治療方法和適應(yīng)癥，不再贅述先心病的基礎(chǔ)知識;最后一個學(xué)時內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是先天性心臟病典型病例的案例式教學(xué)。目前，先天性心臟病的治療手段包括內(nèi)科介入封堵和外科開胸修補術(shù)，這兩種治療策略的適應(yīng)癥取決于房、室間隔缺損的解剖形態(tài)。故在心間隔解剖教學(xué)過程中，可從心房間隔發(fā)育形成對原發(fā)孔和繼發(fā)孔型房間隔缺損重點闡述，并通過應(yīng)用臨床病例來演示如何選擇合適的治療方法，讓學(xué)員深刻理解為何原發(fā)孔型房間隔缺損不適合內(nèi)科介入治療。此外，還可針對介入封堵治療中封堵器的選擇，講述房間隔周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，進一步加深學(xué)員對心臟解剖和病理生理過程的理解。

（三）心臟瓣膜病

2012年歐洲心臟病學(xué)會心臟瓣膜病治療指南指出，當(dāng)在對瓣膜性心臟病患者制定治療決策是，應(yīng)啟動心臟團隊的多學(xué)科協(xié)作模式，心臟團隊包括心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師[6]。該團隊尤其適用于對高?；颊咴\治措施的評估，即從傳統(tǒng)的“一方主導(dǎo)、一方跟隨”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛尚呐K團隊共同商量制定患者的診治措施[7]。由上述列舉的典型事例不難發(fā)現(xiàn)，為順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展要求，心血管內(nèi)外科醫(yī)師也應(yīng)在臨床教學(xué)中，摒棄原有的單一學(xué)科理念，注重給學(xué)員輸入整合醫(yī)學(xué)的理念。其中，內(nèi)科教員授課包括心臟瓣膜病的基礎(chǔ)解剖、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法，并介紹心臟瓣膜病的介入治療手段，包括經(jīng)皮囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）等;外科教員授課重點講授外科治療方法和適應(yīng)癥，在外科瓣膜修復(fù)及置換手術(shù)的理解基礎(chǔ)上，可以讓學(xué)員更好地領(lǐng)悟瓣膜病的解剖、病理生理過程以及當(dāng)今各種模擬外科手術(shù)的介入治療手段。最后一個學(xué)時內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是心臟病瓣膜病典型病例的案例式教學(xué)，通過實戰(zhàn)重點掌握瓣膜病藥物治療、介入治療和外科手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌證。

三、總結(jié)

根據(jù)內(nèi)外科整合醫(yī)學(xué)理念對心血管課程進行整合后，新的課程安排不僅順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，也符合疾病發(fā)展規(guī)律和診療現(xiàn)狀。整合課程的改革預(yù)期效果包括以下三方面：（1）培養(yǎng)學(xué)員的臨床綜合思維能力。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)階段，學(xué)員從心臟解剖、生理、病理再到病理生理的學(xué)習(xí)是縱向的接受過程。而將心血管課程進行內(nèi)外科整合，正是順應(yīng)了這個縱向過程，將內(nèi)外科知識進行整合、串聯(lián)，有利于引導(dǎo)學(xué)員掌握心血管疾病的綜合分析能力，培訓(xùn)良好的臨床思維和整合思維。（2）提高教員綜合素質(zhì)，打造整合教學(xué)團隊。整合課程的開展，要求內(nèi)外科教員在備課過程中回顧基礎(chǔ)知識，解剖知識、病理生理學(xué)發(fā)展及掌握相關(guān)學(xué)科的診治原則，內(nèi)外科教員集體備課的開展有助于拓展教師的知識面，培養(yǎng)教員的綜合分析及整合能力。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展必定是高度分化基礎(chǔ)上的高度綜合，臨床醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)及時順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展趨勢，將基礎(chǔ)和臨床，內(nèi)科與外科進行有機整合，簡化重復(fù)講授的內(nèi)容，又強調(diào)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力培養(yǎng)，最終通過教學(xué)模式改革教育學(xué)員為患者制定個體化的治療策略，培養(yǎng)具備整合醫(yī)學(xué)思維、能夠綜合應(yīng)用知識的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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