[摘要]社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)著提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病基本醫(yī)療服務(wù)的重要功能，而社區(qū)醫(yī)生隊伍狀況直接決定著這些功能的實現(xiàn)。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，分析了社區(qū)醫(yī)生具有的人力資本特性和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有的正外部性特征，提出這些特性的存在導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生先天供給不足，需政府對社區(qū)醫(yī)生供給予以政策調(diào)節(jié)和政策干預(yù)。本文對上海社區(qū)醫(yī)生隊伍的數(shù)量和人力質(zhì)量供給情況進(jìn)行實證分析，發(fā)現(xiàn)政策干預(yù)效果不夠理想，并分析指出當(dāng)前政策干預(yù)對社區(qū)醫(yī)生激勵作用不足的原因，進(jìn)一步提出增加社區(qū)醫(yī)生收入、引入競爭機制、完善職業(yè)發(fā)展路徑等對策建議。

[關(guān) 鍵 詞]社區(qū)醫(yī)生 人力資本 供給

[作者簡介]吳凌放（1976- ），女，上海人，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心副主任，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

[中圖分類號]F24 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）02-0107-10

一、 引言

社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)都把加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、構(gòu)建有序就診秩序的重要手段。上海是我國較早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，1997年啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將街道地段醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2006年起推行社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，實施收支兩條線、財政托底保障等舉措；2010年推行家庭醫(yī)生制度，強調(diào)首診在社區(qū)。同時，對社區(qū)醫(yī)生隊伍建設(shè)提出了具體的要求。2003年建立全科醫(yī)師職稱序列，2007年啟動開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2008年明確社區(qū)衛(wèi)生人員的編制核定政策，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬名居民配備4-5名全科醫(yī)師、1.5-2.5名公共衛(wèi)生醫(yī)師，郊區(qū)（縣）可有不超過10%的增幅”，2009年啟動社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制改革，2014年調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中高級職稱比例。這些政策出臺的目的是為了促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生隊伍發(fā)展，從而與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所確定的職責(zé)相適應(yīng)。

醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，一定數(shù)量和質(zhì)量的社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展至關(guān)重要。然而，上海在出臺了鼓勵社區(qū)醫(yī)生隊伍建設(shè)和發(fā)展的一系列導(dǎo)向性政策后，社區(qū)醫(yī)生隊伍的實際狀況卻不容樂觀。2013年，筆者在專項調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，上海較多區(qū)表示存在招不到社區(qū)醫(yī)生的情況；上海開展的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，流失率連年上升，2009級學(xué)員中有24%最后未從事全科醫(yī)師工作。

社區(qū)醫(yī)生供給不足的情況并非上海市獨有，在部分發(fā)達(dá)國家和地區(qū)也存在這一情況，例如，德國近年就出現(xiàn)了全科診所地理分布密度下降。其背后存在一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。經(jīng)檢索近年有關(guān)社區(qū)醫(yī)生人力的文獻(xiàn)主要有兩類：一類是對當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生人力配置狀況作出評價。扎西達(dá)娃等指出我國基層衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)不合理、招募困難、流失嚴(yán)重，提出穩(wěn)定基層人力、建立人才發(fā)展機制、加強政府管理等原則性策略；王春曉等經(jīng)對廣州市社區(qū)衛(wèi)生人力配置情況進(jìn)行分析，指出廣州社區(qū)衛(wèi)生人力資源存在人員年齡偏大、學(xué)歷職稱偏低、工勤人員過多等問題，并提出了一些原則建議。另一類是著眼于對發(fā)達(dá)國家和地區(qū)社區(qū)醫(yī)生隊伍發(fā)展經(jīng)驗的借鑒。馬天文從全科醫(yī)生的教育培訓(xùn)、薪酬福利和支付制度等方面對美國、英國、澳大利亞、丹麥等國的社區(qū)醫(yī)生隊伍建設(shè)的經(jīng)驗進(jìn)行提煉；戴莎白等對德國全科醫(yī)生教育、就業(yè)情況和存在的問題進(jìn)行梳理。但在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，較少從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論溯源的角度對社區(qū)醫(yī)生隊伍發(fā)展的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律進(jìn)行分析，而這正是本文重點分析和解決的問題。

本文首先基于人力資本和外部經(jīng)濟(jì)理論，分析由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，會導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生先天的供給不足；其次，結(jié)合近年的數(shù)據(jù)對上海社區(qū)醫(yī)生隊伍的數(shù)量和人力質(zhì)量供給情況開展實證分析和研判；第三，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論出發(fā)，提出提高上海社區(qū)醫(yī)生供給的政策建議。

二、 社區(qū)醫(yī)生的人力資本特性和服務(wù)的外部性分析

（一） 醫(yī)生的人力資本特性

人力資本是經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域重要的研究內(nèi)容之一。它是勞動者投入到組織中的知識、技能、創(chuàng)造力和管理的總稱，是存在于勞動者身上的、通過投資能夠獲得并實現(xiàn)增值的價值存量。人力資本除了具有無形性、自然屬性（依托于“人”）等顯而易見的特點外，還具有能動性、異質(zhì)性、價值可變性等特點。能動性指人有別于物質(zhì)資本的根本特征是能夠主動地、有意識地改造世界。物質(zhì)資本在生產(chǎn)過程中是被動的，而人力資本則能夠主動調(diào)節(jié)與外界的關(guān)系，是活的資本，能夠被激勵。同時也帶來人力資本可調(diào)節(jié)的特性，一旦人力資本定價有失公平，人力資本所有者可能會通過以下方式調(diào)整自己的行為：（1）改變自己的投入。減少自己工作的付出和努力程度，如遲到或缺勤等。（2）改變自己的產(chǎn)出。如偷竊、貪污或增加錯誤率等。（3）退出，如從單位辭職、轉(zhuǎn)換從事的行業(yè)、跳槽等。異質(zhì)性指不同類型人力資本由于知識和技能水平不同、能勝任的生產(chǎn)任務(wù)不同、稀缺程度不同，導(dǎo)致不同類型人力資本的價值不同。價值可變性指人力資本經(jīng)歷使用過程之后，其價值不但不會減少，反而會由于運用提高了熟練程度、積累了經(jīng)驗而使價值進(jìn)一步增加。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)是典型的知識型服務(wù)產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)的價值主要通過醫(yī)生的勞務(wù)得到體現(xiàn)，醫(yī)生的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗是其中最關(guān)鍵的投入。毫無疑問，醫(yī)生符合人力資本的屬性，這決定了其具有人力資本的所有特點。

1. 具有相當(dāng)?shù)耐度氤杀?。一個合格的醫(yī)生必須經(jīng)過教育、培訓(xùn)、醫(yī)療保健、職業(yè)道德教育及心理素質(zhì)培養(yǎng)的投資后，才能擁有特定的知識資本，將其知識和技能投入到醫(yī)療機構(gòu)形成醫(yī)院的人力資本。成為醫(yī)生的學(xué)習(xí)年限一般較長，各國對醫(yī)生職業(yè)一般也設(shè)置一定的準(zhǔn)入門檻，例如，需要經(jīng)過職業(yè)資格考試或?qū)徍伺鷾?zhǔn)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”，“未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動”。

2. 可調(diào)節(jié)、可激勵。作為人力資本，醫(yī)生人力具有很強的主觀能動性，能夠根據(jù)其與外部的關(guān)系，選擇調(diào)節(jié)其產(chǎn)出，醫(yī)生的選擇大體可歸納為四項：一是選擇是否繼續(xù)做醫(yī)生，二是選擇從事的專業(yè)，三是選擇工作地點，四是選擇提供不同的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。例如，提高或降低其服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、改變其執(zhí)業(yè)地點或場所以獲得更好的回報等。醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出并不是固定的，其對衛(wèi)生政策的反應(yīng)直接影響醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和質(zhì)量，由于其產(chǎn)出的可調(diào)節(jié)，導(dǎo)致外部激勵顯得尤為重要，合理的薪酬制度安排（即人力資本定價）、職業(yè)發(fā)展前景以及社會地位方面的認(rèn)可等都是激勵的重要內(nèi)容。

3. 價值存在個體差異，且可變化。不同學(xué)歷、不同資歷的醫(yī)生，其人力資本的價值不同，且隨著醫(yī)生醫(yī)療經(jīng)驗的積累，其價值一般會進(jìn)一步增加。

同時，醫(yī)療衛(wèi)生相對于其他領(lǐng)域又有兩個方面的特殊性。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中有較多的公共品和準(zhǔn)公共品存在，如健康宣教、預(yù)防接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，有很強的非排他性和正外部性，又如傳染病診治等基本醫(yī)療服務(wù)，可以防止傳染病的進(jìn)一步擴散，而使患者以外的其他人收益，這類產(chǎn)品或服務(wù)由私人組織生產(chǎn)會導(dǎo)致投入不足。另一方面，醫(yī)患之間信息的不對稱會導(dǎo)致“供給誘導(dǎo)需求”的特殊現(xiàn)象，由于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)性極強，患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求很大程度上取決于醫(yī)生的建議，尤其在高等級的醫(yī)院，醫(yī)生既提供診斷治療服務(wù)，又很大程度上代理患者決定是否消費這種服務(wù)及相關(guān)用藥。

醫(yī)療衛(wèi)生的上述兩個方面的特殊性，使得醫(yī)生的人力資本特性更需引發(fā)關(guān)注。醫(yī)生的人力資本特性，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效與醫(yī)生的責(zé)任和動機密切相連，因而醫(yī)生的管理水平直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)生為實現(xiàn)其人力資本價值，擁有天然地向收入高、信息和科技聚集、職業(yè)前景好的城市發(fā)達(dá)地區(qū)以及收益回報率高的專業(yè)集聚的傾向，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會效益的實現(xiàn)也尤為重要，此時就需要政府予以干預(yù)。

（二） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性特性

外部性是指某事物對他人造成了有利或不利的影響，但卻無需他人支付報酬或給予他人補償；對他人的有利影響，為正外部性；對他人的不利影響，則是負(fù)外部性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及保證了居民不論地區(qū)差異，都能夠享受到均等的基本醫(yī)療服務(wù)。但這一福利性質(zhì)也決定了醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的私人成本與社會成本的偏差，即醫(yī)生服務(wù)具有明顯的正外部性，而且這種正外部性在基層尤為突出。

我國實施的是三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在這一網(wǎng)絡(luò)中，承擔(dān)的是提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的兜底功能，貼近社區(qū)居民，強調(diào)服務(wù)的便捷可及。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，主要是常見病、多發(fā)病的基本診療，這些服務(wù)的特征可概括為重復(fù)性、普遍性和診療手段的通用性。在這種情況下，社區(qū)醫(yī)生在為患者提供治療方案時，其實也在告訴患者該種疾病的治療方法，當(dāng)患者獲得信息后，再出現(xiàn)同樣的常見病癥，就有可能按照治療方法自己應(yīng)對或自行買藥，醫(yī)生獲得了一次診療的收入，而患者卻獲得了多次診療的利益。

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，其利用上的非排他性更強。2009年，我國新一輪醫(yī)改明確提出把基本衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，并啟動實施21項國家基本公共衛(wèi)生項目，這些項目的主要實施單位是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。一次社區(qū)健康管理服務(wù)或健康知識的指導(dǎo)，可供患者受用很長一段時間，開展的疾病預(yù)防工作還可以產(chǎn)生人群免疫屏障從而惠及其他人。

以上這些都造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有很大的正外部性。而三、二級醫(yī)院診療的多為相對復(fù)雜病歷，尤其是三級醫(yī)院定位于疑難重癥診療，醫(yī)生和患者之間具有明顯的信息不對稱，治療方案往往是針對每個患者的不同情況分別定制，醫(yī)生具有信息壟斷地位，患者對醫(yī)生的依賴度或粘度更強。也就是說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加偏向于純公共品，而三、二級醫(yī)院的服務(wù)則更偏向于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。

由于存在較強的正外部性，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)收入與三、二級醫(yī)院相比有自然偏少的傾向。以社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供的某項服務(wù)為例（見圖1），MPB為提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或社區(qū)醫(yī)生的邊際收益曲線，MSB為邊際社會收益曲線，兩者之差即外部收益。外部收益體現(xiàn)為當(dāng)次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供后患者能夠預(yù)防疾病和自我診療的收益以及對其他人起到的疾病預(yù)防和健康信息傳播的收益。供給曲線S反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本。在自由市場中，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生決定是否提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，會將其邊際個人收益和成本相比較。在β0處，由于存在外部收益，使得邊際社會收益MSB0大于社區(qū)醫(yī)生提供的邊際成本MSC0，因而出現(xiàn)無效率的結(jié)果，無法實現(xiàn)資源的帕累托最優(yōu)配置。從全社會角度看，有效率的資源配置應(yīng)出現(xiàn)于β*點，此時MSB=MSC。但在β*點時，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)是存在損失的，損失為MSB0與MSC之差。

（三） 社區(qū)醫(yī)生供給“天然”不足的特性

人力資本也是資本，對資本而言，開展投資收益分析是最基礎(chǔ)的工作。有效的投資要求投入到每一項資產(chǎn)上的邊際收益應(yīng)相等，如果某項資產(chǎn)的邊際收益率提高，該項資產(chǎn)就會吸引更多的投資，從而提高總體的投資效率。從外部性理論的角度，社區(qū)醫(yī)生的外部性大于三、二級醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的外部性，因此其收益天然少于三、二級醫(yī)院。在這種情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量必然無法滿足社會的實際需求（見圖2）：優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將不會選擇從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；已經(jīng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生，如有機會必將選擇跳槽到三、二級醫(yī)院或其他收益更高的行業(yè)；即使留下來的醫(yī)生，當(dāng)他們認(rèn)為收益少于其投入成本時，也會改變其產(chǎn)出，傾向于減少其提供的服務(wù)，不愿意承擔(dān)更多的復(fù)雜工作。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性會使服務(wù)出現(xiàn)供應(yīng)不足的情形，導(dǎo)致衛(wèi)生資源無法實現(xiàn)最優(yōu)配置，而服務(wù)減少的表現(xiàn)之一就是社區(qū)醫(yī)生的供給要小于社會預(yù)期。

三、上海社區(qū)醫(yī)生的數(shù)量變化情況和質(zhì)量狀況

前文描述，在人力資本特性和服務(wù)外部性的共同作用下，理論上社區(qū)醫(yī)生供給要小于預(yù)期。本文以上海市為例，對實際情況進(jìn)行具體分析。

（一） 社區(qū)醫(yī)生數(shù)量變化情況

觀察社區(qū)醫(yī)生的數(shù)量變化，既要看絕對數(shù)量，也要看相對數(shù)量。所謂相對數(shù)量，就是與常住人口或全體醫(yī)生的數(shù)量比。通過對2002年至2015年的上海社區(qū)醫(yī)生總量、千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)和社區(qū)醫(yī)生占上海全市醫(yī)生的比例進(jìn)行梳理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）上海社區(qū)醫(yī)生的總量呈上升趨勢，從2002年的9666人上升至2015年的12021人；（2）以常住人口計算的上海千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)呈下降趨勢，從2002年的千人口0.56人降至2015年的0.5人；（3）社區(qū)醫(yī)生占上海全市醫(yī)生的比例呈下降趨勢，從2002年的21.91%降至2015年的19.05%。

2015年，上海三級醫(yī)療體系的醫(yī)生總數(shù)為63118人，其中在三級醫(yī)院工作的醫(yī)生為23514人、二級醫(yī)院為13623人、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為12021人、社會辦醫(yī)為4056人，也就是說，越往上一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生數(shù)越多。

（二） 與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的比較

上海市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生數(shù)量與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，存在較大差距。英國、德國、澳大利亞、加拿大等國人均全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)高于上海市人均社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的數(shù)量，美國盡管人均全科醫(yī)生數(shù)量低一些，但美國社區(qū)?？漆t(yī)療發(fā)展較好，因此，美國基層醫(yī)生除全科醫(yī)生外，還有相當(dāng)數(shù)量的?？漆t(yī)生，綜合起來，美國的人均基層醫(yī)生數(shù)也高于上海市。

表1 部分發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)師情況（2013年）

注：根據(jù)OECD統(tǒng)計數(shù)據(jù)（http：//www.oecd.org/health）和WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)（http：//www.who.int/hrh/resources/en） 整理。

（三） 社區(qū)醫(yī)生人力質(zhì)量情況

人力質(zhì)量重點從年齡和學(xué)歷結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。從年齡結(jié)構(gòu)看，占社區(qū)醫(yī)生數(shù)量比例最多的依次是35-44歲、25-34歲和45-54歲這三個年齡段的醫(yī)生，與全市醫(yī)生的基本情況差異不大，總體合理（見表2）。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)看，目前上海社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷較大幅度地低于全市醫(yī)生總體學(xué)歷。從全市總體水平看，占學(xué)歷構(gòu)成前三位依次是本科、碩士和大專；而社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷構(gòu)成前三位的依次是本科、大專、中專及以下。全市醫(yī)生碩士及以上學(xué)歷占比為29.72%，而社區(qū)醫(yī)生碩士及以上占比僅為4.19%（見表3）。

（四） 簡要小結(jié)

從上述分析可知，與英國、德國、加拿大等發(fā)達(dá)國家基層醫(yī)生占醫(yī)生總量的比重較大不同，上海社區(qū)醫(yī)生占醫(yī)生總量的比重不大，2002年以來，上海社區(qū)醫(yī)生數(shù)占總醫(yī)生數(shù)的比例和全市平均的千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)呈總體下降趨勢；而且社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷偏低，隊伍質(zhì)量不及全市醫(yī)生平均水平。隨著深化醫(yī)改的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)被賦予了越來越多的任務(wù)，在改革目標(biāo)的設(shè)計上，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)被定位為“政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺、政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)平臺和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺”。然而，上海社區(qū)醫(yī)生隊伍的數(shù)量和質(zhì)量現(xiàn)狀不能滿足其承擔(dān)職責(zé)的要求。

四、 基于人力資本理論的上海社區(qū)醫(yī)生供給不足原因分析和對策建議

（一） 社區(qū)醫(yī)生供給不足的原因分析

社區(qū)醫(yī)生具有“天然”偏少的傾向，需要提供必要的政策干預(yù)。近年來社區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)生隊伍建設(shè)的政策頻頻出臺，說明已經(jīng)有一定的政策干預(yù)，然而，上海社區(qū)醫(yī)生相對數(shù)量仍在減少，質(zhì)量不如人意。究其原因，主要是所出臺的政策沒有遵循人力資本特性，對社區(qū)醫(yī)生的激勵不足，也少有政策對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性給予針對性的補償，在實踐中造成政策目標(biāo)與政策效果的背道而馳。

1. 收支兩條線、績效工資政策擴大社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與三、二級醫(yī)院的收入差距

2006年，上海出臺了對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的收支兩條線政策，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)收入上繳財政專戶，包括人員支出在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)支出由財政承擔(dān)，但是，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員收入主要按收支兩條線之前的收入核定，并無增加。2011年，上海出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實施績效工資的意見，主要內(nèi)容包括清理基層醫(yī)療機構(gòu)的津補貼，納入績效工資總額；同時在績效工資中明確30%-40%的獎勵性工資等。這些政策出臺的初衷是配合社區(qū)衛(wèi)生改革要求，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，同時發(fā)揮工資的激勵導(dǎo)向作用。然而，由于政策文件中同時明確“績效工資水平——按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定”這一要求，限定了績效工資的最高額，而忽視了社區(qū)醫(yī)生先期人力資本投入大、周期長這一特殊性，因此在實際操作中，起不到對社區(qū)醫(yī)生“績”和“效”的激勵作用。

2011-2016年，在各級醫(yī)療機構(gòu)中，三級甲等醫(yī)院職工年均收入增長9.8萬元，三級乙等、二級甲等、二級乙等醫(yī)院職工年均收入增長6.1萬-6.3萬元不等，社區(qū)衛(wèi)生中心職工年均收入僅增長了5.2萬元，比較而言，社區(qū)衛(wèi)生中心人均收入增長幅度最低。2011年，社區(qū)醫(yī)生與三級甲等醫(yī)院醫(yī)生年均收入差距為6.4萬元，2016年，差距擴大為11萬元?？傮w而言，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)薪酬不利于吸引優(yōu)秀醫(yī)生。

2. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)日趨增多變相降低了工資收入

隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生中心及其醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)日趨明確且繁重，2012年出臺的《關(guān)于進(jìn)一步深化上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的5項內(nèi)容：一是一般常見病及多發(fā)病的初級全科診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)及明確由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的部分重大公共衛(wèi)生服務(wù)；三是以診斷明確的慢性病管理為重點的健康管理服務(wù)；四是社區(qū)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)；五是社區(qū)護(hù)理服務(wù)。在績效工資水平既定的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的增加，其實是變相地降低了單次服務(wù)的工資收入。按照亞當(dāng)斯的公平理論，職工不僅看報酬的絕對量，還會通過比較看報酬的相對量，其中就包括將現(xiàn)在的付出和報酬的比值與過去的付出和報酬的比值進(jìn)行比較，在報酬不變的情況下，付出的增加，同樣會使職工產(chǎn)生不公平的感受，從而影響了工作積極性。

3. 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)職業(yè)發(fā)展空間受限難以吸引優(yōu)秀醫(yī)生

對醫(yī)生人力的回報和激勵，既包括物質(zhì)的，也包括非物質(zhì)的。但是，即使從非物質(zhì)激勵的角度，社區(qū)衛(wèi)生中心吸引優(yōu)秀醫(yī)生的能力也不足。在職業(yè)發(fā)展前景方面，中高級職稱醫(yī)生比例的設(shè)定，三級醫(yī)院是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2倍，造成社區(qū)醫(yī)生升高級職稱難度相對較大。

除了政策的設(shè)定上，對社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展不寬松外，如前文所述，因為社區(qū)醫(yī)生收入天然偏少，再加上政策沒有給予相應(yīng)補償，因此即使留在社區(qū)的醫(yī)生由于缺乏激勵，不愿意承擔(dān)更多的復(fù)雜工作。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗科學(xué)，在缺乏復(fù)雜工作鍛煉的情況下，社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平發(fā)展也將受限，導(dǎo)致惡性循環(huán)，影響職業(yè)前景。綜上，盡管為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，國家和上海市都出臺了一系列政策，然而政策制度設(shè)計上未起到對社區(qū)醫(yī)生微觀的激勵作用，因此政策效果距離期望存在差距。

（二） 對策建議

1. 增加社區(qū)醫(yī)生收入

薪酬水平的設(shè)定，要與醫(yī)生培養(yǎng)周期長、投入大等職業(yè)特點相適應(yīng)。尤其是近年上海市實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度后，醫(yī)學(xué)生無論是選擇三、二級醫(yī)院，還是選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)工作，門檻是一樣的，即都要經(jīng)過5年的大學(xué)本科學(xué)習(xí)和3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，按照人力資本理論，這就意味著在初始階段社區(qū)醫(yī)生和三、二級醫(yī)院醫(yī)生的人力資本的投入成本是大致相同的。收益的不同將在很大程度上影響醫(yī)生和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的選擇。因此，一要縮小社區(qū)醫(yī)生與三、二級醫(yī)生薪酬水平的差距。二是建立科學(xué)的薪酬核定機制，醫(yī)生薪酬水平要隨著醫(yī)生服務(wù)工作量的增長而相應(yīng)增長。三要建立財政補貼制度。由于社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的外部性特征，如果放任由市場調(diào)節(jié)，則社區(qū)醫(yī)生的收入勢必遠(yuǎn)低于三、二級醫(yī)院。對于解決正外部性，經(jīng)濟(jì)學(xué)提供了庇古津貼和科斯的產(chǎn)權(quán)交易兩種理論方法，分別為典型的政府解決方法和市場解決方法，兩者各有利弊，評判哪種更好，關(guān)鍵要比較具體情況下政府干預(yù)的成本和私人交易的成本。而在醫(yī)療衛(wèi)生公共品或準(zhǔn)公共品領(lǐng)域，一般產(chǎn)權(quán)難以確定，政府解決方法是更好的選擇。尤其基層醫(yī)療服務(wù)的外部性特點是由其本身的服務(wù)定位所決定的，這種服務(wù)帶有公共品的特質(zhì)，需政府加以扶持，因此，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性問題，政府需要給予社區(qū)醫(yī)生適當(dāng)?shù)难a貼，以此來彌補邊際社會收益和邊際個人收益的差距，從而使社區(qū)醫(yī)生的人力資本價值得到實現(xiàn)。

2. 引入競爭機制

政府補貼不應(yīng)簡單地直接給予醫(yī)生，而是要引入競爭和考核機制，通過對社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)的服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量考核后給予相應(yīng)的補貼。可結(jié)合當(dāng)前推進(jìn)的家庭醫(yī)生制度，在社區(qū)醫(yī)生之間引入競爭，讓社區(qū)醫(yī)生通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引居民簽約，且居民一定時間后（如一年）可以重新選擇社區(qū)醫(yī)生簽約，按簽約服務(wù)量的多少給予社區(qū)醫(yī)生補貼。

建立社區(qū)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)工作量的核定機制，明確服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對確因需求增加而增加的服務(wù)，或因醫(yī)療改革而增加工作任務(wù)，通過薪酬增長機制對社區(qū)醫(yī)生予以適當(dāng)補償。

3. 完善職業(yè)發(fā)展路徑

有效激勵是人力資源微觀配置的重要環(huán)節(jié)，既包括薪酬等物質(zhì)激勵，也包括職業(yè)發(fā)展等非物質(zhì)激勵。

一是建立符合社區(qū)醫(yī)生職業(yè)特點的職稱評審制度。社區(qū)醫(yī)生定位于全科醫(yī)生，有別于三、二級醫(yī)院的?？漆t(yī)生，但在全科序列內(nèi)，同樣有技術(shù)高低之分，建議進(jìn)一步增加社區(qū)醫(yī)生中高級職稱的比例。

二是落實首診在社區(qū)制度，真正賦予社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的權(quán)限。盡管，目前政策文件中已提出要社區(qū)首診，但實際上對患者沒有約束，患者直接去三、二級醫(yī)院看病也可獲得診療和醫(yī)保支付，導(dǎo)致社區(qū)首診無法真正實施。

三是鼓勵多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不僅可以帶來收入的提高，還可以為醫(yī)生帶來其他的滿足，包括個人聲望、診療自由、職業(yè)技能和自我認(rèn)知的提升等。如果單純地到社區(qū)執(zhí)業(yè)，由于職業(yè)發(fā)展前景有限，可能醫(yī)生不愿意去，但如果鼓勵在三、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)間多點執(zhí)業(yè)的話，醫(yī)生可以同時在不同醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，有助于解決社區(qū)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景的問題。

（責(zé)任編輯：余風(fēng)）