勞穎謙 朱愷瑩 莫廣豐

摘 要：隨著國家醫(yī)療改革進入深水區(qū)，對于醫(yī)療服務(wù)價格的改革和醫(yī)保支付模式改革的模式呼聲越來越高，如何針對現(xiàn)行公立醫(yī)療機構(gòu)的運營特點和管理需求，通過醫(yī)療支付模式改革，借助績效工具影響醫(yī)療服務(wù)行為，達到增加服務(wù)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少患者自付比例，降低患者診療成本的管理目標，通過績效指標引導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)的社會職責，如何在政府的控費任務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)的公益性表達中達到平衡，香港大學(xué)深圳醫(yī)院在這方面做出了一些有益的嘗試。

關(guān)鍵詞：支付方式;打包收費;運行效果

隨著國內(nèi)醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)與當?shù)厣绫C構(gòu)的支付方式產(chǎn)生的矛盾日益凸顯。公立醫(yī)院，特別是區(qū)域性大型公立醫(yī)療機構(gòu)，本身承擔著醫(yī)教研，尤其是臨床醫(yī)教研的任務(wù)，必然對疑難病種存在著收治需求與診療任務(wù)。針對這部分大型公立醫(yī)療機構(gòu)的診療需求，社保機構(gòu)一方面需要提供更為寬松的支付政策，一方面又受到社保征繳，以收定支的影響，如何在醫(yī)療機構(gòu)的診療任務(wù)及支付需求和控費硬指標的雙重管理任務(wù)中達到管理平衡，社保支付方式的選擇，是其中尤為重要的工具。

一、打包收費模式出現(xiàn)的管理背景

鑒于上述管理目標的實現(xiàn)，國內(nèi)一線城市大部分成立了公立醫(yī)院管理中心，統(tǒng)管所屬大型區(qū)域性公立醫(yī)療機構(gòu)的人財物服務(wù)等多項資源，通過對院長的績效評核來落實政府對公立醫(yī)院的管理要求，管理目標的達成必須對公立醫(yī)院的診療服務(wù)結(jié)構(gòu)進行細致分析，并通過對收治結(jié)構(gòu)進行科學(xué)分配和調(diào)整，通過對單病種的篩選和定價，利用部分支付結(jié)余應(yīng)對學(xué)科發(fā)展和疑難危重病的收治需求。

作為廣東省全醫(yī)改醫(yī)院，香港大學(xué)深圳醫(yī)院在2014年開始對打包收費的政策研究和病種篩選工作。明確了打包收費的定義并初步篩選出打包收費的病種，結(jié)合醫(yī)院開院的技術(shù)及運營情況，初步設(shè)計了病種打包收費的管理方案。按病種打包收費是指醫(yī)院在向住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時，依據(jù)臨床路徑規(guī)范診療，以患者入院到出院的治療整個診療過程所發(fā)生的各項醫(yī)療費用的總和為計價單位，向患者收取費用的方式，而不是按醫(yī)療項目和藥品項目逐項收費。打包收費標準包括患者住院期間發(fā)生的床位、診查、化驗、病理、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、護理、輸血、藥品、醫(yī)療衛(wèi)生材料及其他等費用。凡納入按手術(shù)病例住院打包收費管理的項目，不得在規(guī)定的該病例打包收費標準外加收任何費用（明確規(guī)定可另行收取的費用除外），不使用醫(yī)保三個目錄外的自費項目?；颊呷朐汉?，接診醫(yī)師根據(jù)患者的檢查結(jié)果進行綜合評估，對適合進入打包收費管理的患者，通過簽署《按病種打包收費知情同意書》，進行充分告知后進行打包收費，如患者在術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，醫(yī)院也將承擔后期的診療費用，直至患者好轉(zhuǎn)出院。

在按病種打包收費的管理框架下，公立醫(yī)療機構(gòu)必須要通過提高診療質(zhì)量來控制并發(fā)癥的發(fā)生，因為并發(fā)癥的發(fā)生有可能延長住院時間和增加藥品的使用和提供更多的醫(yī)療服務(wù)項目，雖然不屬于過度醫(yī)療，但是對患者而言，在價格固定的框架里，任何增加的不必要的醫(yī)療服務(wù)都會成為增加的成本，進而減少科室的有效結(jié)余。在打包收費制度執(zhí)行后，臨床從原先依靠增加服務(wù)量來增加收入的醫(yī)療服務(wù)行為，轉(zhuǎn)化為盡可能減少不必要的醫(yī)療服務(wù)來獲得合理收益。通過對診療質(zhì)量的關(guān)注來獲得收益，將醫(yī)師的醫(yī)技與耗材藥品的選購，以及患者住院時間的縮短，控制院感及其他并發(fā)癥的發(fā)生聯(lián)系在一起，完全將醫(yī)療質(zhì)量與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)有機結(jié)合，有效達到國家醫(yī)療改革的目標。并在此基礎(chǔ)上充分運用和調(diào)整院內(nèi)的醫(yī)療資源，通過績效考核引導(dǎo)一線住院醫(yī)師通過對打包收費術(shù)種的操作培訓(xùn)和手術(shù)技能的提高，以及初級手術(shù)團隊的配合熟練程度，并隨著操作熟練程度的提高，不斷減少手術(shù)時間，控制并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日進而達到對成本的控制目標，在打包收費病種價格固定的前提下，不斷獲得借助質(zhì)量提高所帶來的合理結(jié)余，還可以通過固定比例的床位數(shù)，不斷通過改善周轉(zhuǎn)率獲得持續(xù)增長的有效結(jié)余，為科室的學(xué)科發(fā)展及疑難危重癥的收治提供應(yīng)對超支的資金儲備，不斷優(yōu)化科室的收治結(jié)構(gòu)、經(jīng)營結(jié)構(gòu)及人力資源結(jié)構(gòu)。

二、按病種打包收費的運行情況

經(jīng)過兩年時間的試點，香港大學(xué)深圳醫(yī)院的10個打包收費病種運行監(jiān)控數(shù)據(jù)發(fā)生了明顯的變化，結(jié)論如表1。

1.平均住院日比較

結(jié)論及分析：大部分打包收費病種平均住院日均明顯下降，除經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（不含ERCP），因2017年有一例患者因術(shù)后發(fā)生感染及膽漏，導(dǎo)致患者在院時間延長，對平均住院日產(chǎn)生了影響，其余病種平均住院日有不同程度的改善。

2.按病種打包收費收治病例數(shù)比較（見表2）

結(jié)論及分析：除甲狀腺全切術(shù)和痔切除術(shù)出現(xiàn)病例數(shù)減少外，其余病種均出現(xiàn)病例數(shù)的明顯上升，由于甲狀腺全切術(shù)受到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率的影響，周期內(nèi)診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并需要行甲狀腺全切術(shù)的病患人數(shù)下降，痔切除術(shù)由于大部分患者沒有選擇痔切除術(shù)，選擇了其他的治療方案，如非手術(shù)治療方法，出現(xiàn)入組患者數(shù)量減少的情況，其余均出現(xiàn)明顯的上升，說明打包收費的管理模式受到了廣大患者的歡迎，在出現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的政策性瓶頸條件下，病例數(shù)還依然出現(xiàn)了明顯的增加。

3.按病種打包收費次均費用比較（見表3）

結(jié)論及分析：大部分病種次均費用出現(xiàn)了明顯的下降，說明打包收費的管理模式控費效果明顯，甲狀腺全切術(shù)由于有一例患者術(shù)中考慮到喉返神經(jīng)損傷使用了喉返神經(jīng)探測儀，增加了耗材成本，由于病種數(shù)較上年減少，次均費用分攤系數(shù)減少，出現(xiàn)次均費用有所增加;單側(cè)甲狀腺葉切術(shù)，由于有一例患者術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后需要進行喉返神經(jīng)康復(fù)治療，延長了近兩周的住院時間，所以導(dǎo)致了部分費用的增加;經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（不含ERCP），因2017年有一例患者因術(shù)后發(fā)生感染及膽漏，導(dǎo)致患者在院時間延長，有低蛋白及腹水的情況發(fā)生，且使用了抗生素及白蛋白，導(dǎo)致該病例費用明顯增加，從以上結(jié)論可以得出，臨床在收治患者時的年齡分層，合并癥及醫(yī)療質(zhì)量與住院病程，診療成本都有著直接的影響，而以經(jīng)濟學(xué)為抓手的管理模式，通過定額支付的方式，倒推臨床通過加強醫(yī)療質(zhì)量來控制疾病的可變成本，不失為一種科學(xué)可行的管理方法。

三、結(jié)論

按病種打包收費模式，不僅僅是一種醫(yī)?？刭M的工具，更是一種針對臨床科室運行現(xiàn)狀，科學(xué)調(diào)整科室收治結(jié)構(gòu)，積極控制管理成本的方法，不但在現(xiàn)行醫(yī)保定額管理的情況下，主動通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得合理的管理效益，還可以統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)目標與患者的就診目標，并在此基礎(chǔ)上提高相應(yīng)病種的操作數(shù)量，提高一線醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量;使公立醫(yī)療機構(gòu)的培養(yǎng)模式，收治模式，管理模式達到多方共贏的局面。

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