徐瑛　曹力

摘要：隨著國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)的快速發(fā)展，我國公立醫(yī)院成本管理進(jìn)步巨大，基本實(shí)現(xiàn)了信息化成本核算，但其發(fā)展水平仍無法滿足精細(xì)化管理要求。醫(yī)院具有社會(huì)公益性，導(dǎo)致醫(yī)療消耗費(fèi)用無法在醫(yī)療服務(wù)過程中完全獲得補(bǔ)償，因此醫(yī)院更需要清楚了解成本管理的方向。本文就基層公立醫(yī)院臨床路徑下的成本管理模式進(jìn)行探討，以供借鑒。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；成本管理；公立醫(yī)院

一、基層公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（1）成本管理意識(shí)淡薄?；鶎庸⑨t(yī)院的成本管理屬于大收大支形式，其中人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生耗材支出是最主要的三大支出項(xiàng)目。醫(yī)院簡(jiǎn)單地把成本管理視為財(cái)務(wù)部門的工作是錯(cuò)誤的，其實(shí)它不是單一任務(wù)，所涵蓋的范圍十分廣泛。成本核算并不是單純的計(jì)算各科室在人力、設(shè)備、材料等方面花費(fèi)了多少錢，它離不開信息中心、后勤科室對(duì)成本核算的保障與維護(hù)。由此可見，醫(yī)院全體員工應(yīng)該對(duì)成本管理有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)和理解，每一位員工都是成本管理的執(zhí)行者和受益者，財(cái)務(wù)部門是具體落實(shí)的部門，但是它的前提是各科室和全體職工的共同努力及相互協(xié)作。

（2）成本核算方式粗放。目前，基層公立醫(yī)院一般實(shí)行科室全成本核算的方法，按照相關(guān)指標(biāo)將全院成本經(jīng)過三級(jí)分?jǐn)偤螅纬筛髋R床業(yè)務(wù)執(zhí)行科室的全成本。但是，由于醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，間接成本在全成本中所占比例越來越高，通常是按各科室的工作量、占地面積和人數(shù)作為依據(jù)來分配，使得成本報(bào)表體現(xiàn)的信息失真，不具有對(duì)比參考價(jià)值，無法以此做出下一步的計(jì)劃。不合理的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)勢(shì)必會(huì)造成成本信息出現(xiàn)偏差，如果管理層和決策者采用了這些數(shù)據(jù)，那么容易對(duì)成本的預(yù)估、計(jì)劃、控制產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷，會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成損失。

（3）成本管理和控制流于形式?；鶎庸⑨t(yī)院整體發(fā)展處于起步階段，無論是理論還是實(shí)踐都呈現(xiàn)出嚴(yán)重滯后的情況。在成本核算時(shí)，往往不得其法，對(duì)核算數(shù)據(jù)結(jié)果尤為看重，但對(duì)成本如何產(chǎn)生及流動(dòng)的原因卻沒有進(jìn)行深入分析。與此同時(shí)，由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，它在人才的選擇和人員成本的控制上缺乏自由度，無法真正做到定崗定編、按崗設(shè)人，這也是近年來基層公立醫(yī)院人員成本居高不下的原因之一。

二、應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)療與其他行業(yè)一樣，一種疾病的救治過程就好比車間的一條流水生產(chǎn)線，都有規(guī)范的流程和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院我們稱之為“臨床路徑”。雖然在2016年底衛(wèi)生委公布了1010條臨床路徑，但是由于基層公立醫(yī)院在地域、人口、病種等方面的局限性，導(dǎo)致能開展的路徑并不多。即便如此，通過現(xiàn)有的幾種路徑管理還是能幫助醫(yī)院進(jìn)行成本管理。

1.加強(qiáng)成本核算部門的信息收集和整理

（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門信息化投入力度。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心部分，隨著信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，面對(duì)全球化的市場(chǎng)沖擊，較為原始的財(cái)務(wù)電算化系統(tǒng)，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)信息化的管理要求。財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)是一項(xiàng)非常龐大的信息建設(shè)工程，需要投入大量的人、財(cái)、物，同時(shí)需要多部門齊心協(xié)力，做好信息系統(tǒng)的軟件招標(biāo)、采購、維保、改進(jìn)等工作，才能建立一套功能完備、滿足財(cái)務(wù)發(fā)展需求的信息系統(tǒng)。財(cái)務(wù)信息建設(shè)是醫(yī)院管理建設(shè)的重中之重，一個(gè)集會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理、成本管理、運(yùn)營管理為一體的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)才能更好地服務(wù)于現(xiàn)代醫(yī)院。

（2）提高成本核算人員的技能和水平。培養(yǎng)、發(fā)掘大量高素質(zhì)的成本核算人員，是財(cái)務(wù)信息化建設(shè)成敗的關(guān)鍵。大中型公立醫(yī)院擁有較多的IT技術(shù)型人才，但由于專業(yè)背景并非財(cái)務(wù)出身，編制出來的財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)很難滿足財(cái)務(wù)工作要求。醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)人員掌握的信息技術(shù)知識(shí)較少，大部分財(cái)務(wù)人員并不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用水平仍處于較低水平。這樣的情況導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在碰到日常網(wǎng)絡(luò)問題時(shí)，需要依賴于信息技術(shù)人員的協(xié)助，這也影響了財(cái)務(wù)工作的效率。醫(yī)院在推進(jìn)信息化建設(shè)的過程中，需要培養(yǎng)既精通計(jì)算機(jī)知識(shí)、又精通財(cái)務(wù)管理的復(fù)合型管理人才，才能推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化工作的建設(shè)成效。

（3）配備專職科室運(yùn)營助理人員。?？平?jīng)營助理崗位作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的實(shí)踐和探索，取得了非常突出的管理成效。公立醫(yī)院?？平?jīng)營助理剛剛起步，目前急需完善工作機(jī)制和管理制度，需對(duì)專科經(jīng)營助理的各項(xiàng)工作內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施統(tǒng)一管理，培養(yǎng)一批專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)水平高的醫(yī)院管理人才，進(jìn)一步推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營目標(biāo)，專科經(jīng)營助理起到醫(yī)院和臨床科室橋梁作用，具體協(xié)助主任負(fù)責(zé)臨床科室日常運(yùn)管，參與科室精細(xì)化管理，并對(duì)管理過程建言獻(xiàn)策。

2.建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑作業(yè)流程

（1）推動(dòng)多信息化的臨床路徑管理工作。采用臨床路徑后，可以避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同診療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了隨意性。20世紀(jì)80年代后期，美國的醫(yī)院基于政府推行DRGS—PPS，為了提高醫(yī)院管理績(jī)效和減少成本浪費(fèi)，將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療管理作為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的手段?；鶎庸⑨t(yī)院臨床路徑還處于起步階段，使用紙質(zhì)形式存在諸多弊端，難以滿足臨床工作實(shí)際需求。全面實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化，是今后醫(yī)院臨床路徑管理發(fā)展的必經(jīng)之路，通過提高臨床路徑實(shí)施的可靠性、高效性，才能實(shí)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床路徑工作的全面落地。

（2）利用電子病歷系統(tǒng)制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑作業(yè)流程。隨著我國生活節(jié)奏加快，人民群眾對(duì)就醫(yī)看病減少耗費(fèi)時(shí)間有了較大要求，人們都期望能夠高效率完成診療。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，國家聘請(qǐng)各學(xué)科國內(nèi)頂尖醫(yī)學(xué)專家參照流水線模式，設(shè)計(jì)了以臨床管理路徑為指南，為患者提供有序高效的診斷和治療流程。目前國內(nèi)大多數(shù)大型公立醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)已逐漸取代了過去的手寫病歷方式，大大提高醫(yī)師工作效率和強(qiáng)度，便于減輕臨床路徑的推廣和實(shí)施工作難度。

（3）利用信息化手段提高臨床路徑管理效率。通過不斷完善醫(yī)院臨床路徑軟件與HIS系統(tǒng)的緊密結(jié)合度，與醫(yī)師、護(hù)士工作流程相融合成為醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的方向。大多數(shù)綜合性醫(yī)院將臨床路徑管理嵌入HIS系統(tǒng)，成為HIS系統(tǒng)的組成部分是大勢(shì)所趨，并且臨床路徑軟件與HIS系統(tǒng)緊密集成已逐步成為醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的數(shù)據(jù)核心，今后醫(yī)院用于臨床質(zhì)量管理重要數(shù)據(jù)均可來源此套系統(tǒng)。對(duì)臨床診療而言，嵌入式臨床路徑系統(tǒng)具備各種臨床路徑管理功能。嵌入式臨床路徑管理系統(tǒng)是集智能提示變異報(bào)告、自動(dòng)生成醫(yī)囑、匯報(bào)路徑執(zhí)行情況等功能于一體的，并且可以統(tǒng)計(jì)計(jì)算的可視化軟件。

3.建立全院統(tǒng)一的資源管理系統(tǒng)

（1）HRP系統(tǒng)主要組成部分和用途。Imp（HospitalResource Planning，醫(yī)院資源計(jì)劃）系統(tǒng)將醫(yī)院內(nèi)業(yè)務(wù)流、信息流、財(cái)務(wù)流互相聯(lián)通共享，為管理者決策提供即時(shí)、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)，是當(dāng)前我國醫(yī)院推動(dòng)管理信息化的重要手段之一。HRP系統(tǒng)主要從財(cái)務(wù)（包括固定資產(chǎn)）、物流、人力資源入手，有效發(fā)揮了在醫(yī)院管理中的核心作用。HRP將醫(yī)院運(yùn)行中的各個(gè)主要功能模塊進(jìn)行整合，有效地減少人工流程和步驟，避免資源浪費(fèi)，提高了醫(yī)院整體管理效能。

（2）HRP系統(tǒng)建設(shè)的意義。國內(nèi)的HRP系統(tǒng)起步較晚，近幾年來北京301醫(yī)院、北大醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院等幾所頂尖大型醫(yī)院，開始陸續(xù)嘗試實(shí)施醫(yī)院HRP系統(tǒng)，大部分醫(yī)院對(duì)人財(cái)物的管理還處于較為粗放管理狀態(tài)。財(cái)務(wù)管理不規(guī)范，物資設(shè)備管理不成體系，績(jī)效考評(píng)流程不完整，這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)院運(yùn)營管理的成效。針對(duì)目前國內(nèi)醫(yī)院HRP實(shí)施中存在的問題，通過與第三方大型信息軟件公司合作，提出基于財(cái)務(wù)一體化管理的HRP系統(tǒng)解決方案，以集成醫(yī)院各職能科室協(xié)同管理，為HRP系統(tǒng)全面有效實(shí)施提供成功的案例。

（3）HRP系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)成本全流程管理的抓手。HPR系統(tǒng)涵蓋了醫(yī)院經(jīng)營管理中絕大多數(shù)信息，以會(huì)計(jì)核算為核心，將全成本核算的理論方法融合醫(yī)院自身特點(diǎn)，運(yùn)用合理的分?jǐn)傄罁?jù)，形成新型業(yè)務(wù)全成本管理模式。在HRP的應(yīng)用下，系統(tǒng)內(nèi)部擁有自身的OA平臺(tái)，以此迅速地掌握財(cái)務(wù)、績(jī)效、收費(fèi)、物價(jià)、成本、資產(chǎn)、物流、耗材及后勤等全方位信息，實(shí)現(xiàn)成本管理信息資源的整合。正因?yàn)镠RP如此多的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院可以借此從成本預(yù)算、核算、分析和控制等方面構(gòu)建成本管理機(jī)制，充分發(fā)揮HRP的效率和效能，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

三、結(jié)語

在國家新醫(yī)改將全面實(shí)施按DRGS支付的背景下，醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管之重在于避免醫(yī)院因縮減醫(yī)療費(fèi)用而影響整體治療成效。以標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑為管道核算單病種成本，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，這將成為醫(yī)院在醫(yī)保按單病種或按DRGs支付條件下的重要控費(fèi)手段之一。它不僅能規(guī)范醫(yī)生的診療行為，而且能提高患者的就診體驗(yàn)滿意度。對(duì)醫(yī)院而言，規(guī)范臨床路徑管理是監(jiān)督、審查和規(guī)范臨床工作質(zhì)量的重要機(jī)制；對(duì)患者而言，通過明確出入院標(biāo)準(zhǔn)及必須做的項(xiàng)目等內(nèi)容，提高就醫(yī)透明度才能進(jìn)一步保障患者權(quán)益。寧波市北侖區(qū)某醫(yī)院成本管理工作就處于這樣一個(gè)角色轉(zhuǎn)變時(shí)期，將醫(yī)院成本管理從傳統(tǒng)的事后核算轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀珕T、全過程、全方位為理念的全過程控制管理，從而有效降低項(xiàng)目成本、病種成本和DRGs成本，提升醫(yī)院成本管理精細(xì)化水平。

參考文獻(xiàn)

1.查爾斯·T·亨格瑞著，王立彥譯.成本與管理會(huì)計(jì).中國人民大學(xué)出版社，2010.

2.董立友，黃龍梅，張秀偉.新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院成本管理工作探討.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2010，9（5）

3.費(fèi)峰.醫(yī)院成本控制與管理.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2008.

4.耿素梅.醫(yī)院HRP中的成本管理理論探索.中外企業(yè)家，2015（19）.

5.李守明，冉秋紅.成本與管理會(huì)計(jì).武漢大學(xué)出版社。2002.

6.唐晨.新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本管理研究現(xiàn)狀與展望.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，8（10）.

（責(zé)任編輯：王文龍）