孫朝暉 楊羿

期末考試剛剛結(jié)束，眼科天天門庭若市，在這些病人里，絕大部分小朋友們都是來看是否有近視或者近視度數(shù)是否加深的，那么就自然遇到了一個(gè)很重要的檢查——“散瞳驗(yàn)光”。

“醫(yī)生我的孩子為什么要散瞳驗(yàn)光？”

“醫(yī)生，我的孩子都15歲了，為什么還要散瞳？”

“醫(yī)生，總是散瞳對(duì)孩子的眼睛到底好不好？”

幾乎每天，我們都會(huì)被問到這樣的問題。在回答這個(gè)問題前，請(qǐng)各位家長(zhǎng)先理解和掌握一個(gè)很重要的概念：調(diào)節(jié)。

什么是調(diào)節(jié)？如果把我們的眼睛比作一個(gè)照相機(jī)，那么調(diào)節(jié)就是一個(gè)對(duì)焦的過程。正常情況下，眼睛看遠(yuǎn)的時(shí)候，需要處于一個(gè)平光無度數(shù)的狀態(tài)（這可能和幾萬年前我們的老祖先經(jīng)常要狩獵和提防各種猛獸有關(guān)，需要一個(gè)很好的看遠(yuǎn)視力）；而看中近距離時(shí)，眼睛需要發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)變成一個(gè)近視狀態(tài)?？吹臇|西越近，眼睛需要變成近視的度數(shù)就越高。這個(gè)近視，叫做調(diào)節(jié)性近視，只是眼睛為了看清楚近的東西，暫時(shí)調(diào)節(jié)出來的。

所以，總結(jié)一下：調(diào)節(jié)就是一個(gè)讓眼睛近視化對(duì)焦的過程。當(dāng)我們需要看清近處物體的時(shí)候，眼睛就發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生調(diào)節(jié)性近視；當(dāng)不需要看近了，調(diào)節(jié)就停止或取消，調(diào)節(jié)性近視也就沒有了。這個(gè)過程是可逆的，牢記這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)楹秃竺娴纳⑼?yàn)光息息相關(guān)。

那么接下來我們?cè)賮碇v講調(diào)節(jié)在近視和遠(yuǎn)視的人群中是怎么運(yùn)作的。前文提到，人要看清楚遠(yuǎn)處的東西，眼睛必須處于一個(gè)平光無度數(shù)狀態(tài)。這個(gè)狀態(tài)不需要發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)，去產(chǎn)生什么近視。所以近視的人看遠(yuǎn)都是盡可能的放松、減少調(diào)節(jié)，以期達(dá)到平光的程度。

然而由于他們本身是近視，所以不管他們?nèi)绾畏潘烧{(diào)節(jié)，還是近視狀態(tài)，所以看遠(yuǎn)是看不清的。遠(yuǎn)視的人群卻剛好相反，他們要看清遠(yuǎn)處的物體，首先要發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)，產(chǎn)生調(diào)節(jié)性近視，去抵消自己本身的遠(yuǎn)視，使眼睛處于平光狀態(tài)，這樣就可以看清楚遠(yuǎn)處的東西了。？

在他們需要看近時(shí)，還需要付出更多的調(diào)節(jié)，讓自己的眼睛產(chǎn)生更多的調(diào)節(jié)性近視，從而看清楚近處的物體。

這么看起來，也許有些家長(zhǎng)會(huì)問：那還是遠(yuǎn)視好？看遠(yuǎn)看近都能清楚，調(diào)節(jié)一下就可以了。理論上講的確是這樣，但是實(shí)際上，人的調(diào)節(jié)能力是有限的，一般只有中低度的遠(yuǎn)視才能通過調(diào)節(jié)抵消至平光，所以那些不能通過調(diào)節(jié)來完全抵消的高度遠(yuǎn)視人群，會(huì)看遠(yuǎn)不清楚，看近更不清楚。（這也是中高度遠(yuǎn)視更容易引起弱視的原因，因?yàn)樗麄兏菀卓催h(yuǎn)看近都不清楚）。

此外，由于遠(yuǎn)視的人無論看遠(yuǎn)看近都要進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以相比近視人群，遠(yuǎn)視的人群更容易出現(xiàn)視疲勞。而調(diào)節(jié)能力隨著年齡的增長(zhǎng)，是逐漸下降的，因此，遠(yuǎn)視的人比近視的人更早出現(xiàn)老花的癥狀。

那么，在清楚理解了調(diào)節(jié)的概念后，我們來進(jìn)入主題，談?wù)勆⑼?yàn)光。

散瞳驗(yàn)光醫(yī)學(xué)上叫：睫狀肌麻痹驗(yàn)光。它的原理就是通過滴特殊的藥水，麻痹睫狀肌，再進(jìn)行驗(yàn)光。因?yàn)槁楸越逘罴〉耐瑫r(shí)，還散大瞳孔，又俗稱“散瞳驗(yàn)光”。

睫狀肌是什么？為什么要麻痹睫狀肌呢？睫狀肌就是實(shí)施“調(diào)節(jié)”的“muscle？man”，和我們的調(diào)節(jié)息息相關(guān)，當(dāng)睫狀肌收縮的時(shí)候，我們?nèi)搜劬烷_始調(diào)節(jié)，進(jìn)入了一個(gè)近視化對(duì)焦的過程。

那兒童為什么要做睫狀肌麻痹驗(yàn)光（散瞳驗(yàn)光）呢？因?yàn)閮和难劬υ谡Ｇ闆r下是遠(yuǎn)視。如前所述，遠(yuǎn)視的人無論在看近還是看遠(yuǎn)都會(huì)處于一個(gè)調(diào)節(jié)狀態(tài)?，F(xiàn)在手機(jī)、Ipad等電子產(chǎn)品的流行，大大增加了兒童近距離用眼的時(shí)間，所以他們不但要發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)去抵消自己的遠(yuǎn)視用來看遠(yuǎn)，還要再長(zhǎng)時(shí)間付出額外的調(diào)節(jié)去看近處，可想而知，孩子們眼睛里的睫狀肌是有多辛苦。

我們知道，當(dāng)一個(gè)彈簧被超長(zhǎng)時(shí)間按壓后，松手了會(huì)很難馬上彈回來。同理，當(dāng)睫狀肌長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作后，它們也很難放松下來，從而出現(xiàn)了一個(gè)調(diào)節(jié)過度甚至調(diào)節(jié)痙攣的狀態(tài)。

如果這個(gè)時(shí)候去驗(yàn)光，很有可能會(huì)把調(diào)節(jié)帶來的近視也一起測(cè)出來，那么兒童就會(huì)容易被誤診為近視（所謂的假性近視）。所以我們需要先用散瞳藥，麻倒睫狀肌，去掉調(diào)節(jié)性近視，再進(jìn)行驗(yàn)光檢查，這樣，才能得到真實(shí)客觀的驗(yàn)光結(jié)果。

舉例：

例一：不散瞳驗(yàn)光是200度近視，散瞳驗(yàn)光后是100度近視，那么這個(gè)時(shí)候調(diào)節(jié)產(chǎn)生的近視就是100？度，該病人真實(shí)的度數(shù)是100度近視。

例二：不散瞳驗(yàn)光是50度近視，散瞳驗(yàn)光后是100度遠(yuǎn)視，那么這個(gè)時(shí)候調(diào)節(jié)產(chǎn)生的近視就是150度，該病人真實(shí)度數(shù)是100度遠(yuǎn)視。

到這里我想各位家長(zhǎng)已經(jīng)明白我們?yōu)槭裁匆錾⑼?yàn)光了吧？沒錯(cuò)，簡(jiǎn)而言之就是通過散瞳麻痹睫狀肌來放松調(diào)節(jié)，從而消除調(diào)節(jié)性近視，以得到客觀真實(shí)的屈光度數(shù)。

近年來有少部分偽科普文大肆宣傳“散瞳驗(yàn)光會(huì)對(duì)眼睛造成不可逆的損傷”甚至搬出“散瞳驗(yàn)光是醫(yī)院為了和眼鏡店搶生意”的謠言，這里我想說：其實(shí)散瞳驗(yàn)光對(duì)正常健康的眼睛是不會(huì)造成任何損傷的。

首先，我們來看看散瞳藥到底是怎么“麻倒”我們的睫狀肌的。假設(shè)我們的大腦是最高指揮部，當(dāng)它發(fā)現(xiàn)需要看近處的物體時(shí)，會(huì)下達(dá)發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)的命令。這個(gè)時(shí)候，“傳令兵”，也就是神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)前往睫狀肌附近，傳達(dá)最高指揮部的指令。睫狀肌附近的神經(jīng)末梢在收到指令后，會(huì)釋放一種叫“乙酰膽堿”的化學(xué)物質(zhì)，這種物質(zhì)和睫狀肌上面的“膽堿能受體”結(jié)合就可以啟動(dòng)睫狀肌的收縮功能，從而發(fā)動(dòng)調(diào)節(jié)。

而散瞳藥又叫“膽堿能受體拮抗劑”，它們的作用機(jī)理是搶在乙酰膽堿之前，先和睫狀肌上的膽堿能受體結(jié)合。這樣，乙酰膽堿不能到位，睫狀肌就不能收縮，調(diào)節(jié)就發(fā)動(dòng)不了了。

打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，如果睫狀肌是坦克，那么乙酰膽堿就是駕駛員，膽堿能受體就是駕駛艙，駕駛員坐到駕駛艙內(nèi)，就能發(fā)動(dòng)坦克了。那么散瞳藥，就像是一群無聊的吃瓜群眾，他們會(huì)蜂擁而至，搶占駕駛艙，而正牌駕駛員此時(shí)被擠在外面，無法進(jìn)入，那么自然而然，坦克就開不起來了，睫狀肌就處于麻痹狀態(tài)。

但是藥物會(huì)在人體內(nèi)慢慢地代謝掉，隨著體內(nèi)藥量（冒牌司機(jī)）越來越少，乙酰膽堿（正牌駕駛員）又會(huì)重新結(jié)合膽堿能受體，睫狀肌恢復(fù)收縮功能，而我們的眼睛，也就恢復(fù)了調(diào)節(jié)。

所以，睫狀肌麻痹藥（散瞳藥）既沒有損傷睫狀肌肌纖維，也沒有破壞睫狀肌組織結(jié)構(gòu)，它們只是短時(shí)間內(nèi)使睫狀肌不工作了而已。而這種麻痹作用也是完全可逆、可以消除的。那些擔(dān)心散瞳會(huì)傷到眼睛的家長(zhǎng)，你們可以不用焦慮了。？

其次，我們來了解下使用散瞳藥的副作用及注意事項(xiàng)。雖然散瞳驗(yàn)光對(duì)眼睛不會(huì)有任何影響。但是“膽堿能受體”，也就是駕駛艙，不僅存在于睫狀肌里，還存在于身體的其他部位，比如胃腸道、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。作為“膽堿能受體拮抗劑”的散瞳藥，不光作用在眼睛上，還同時(shí)會(huì)對(duì)上訴其他系統(tǒng)等有輕度影響。但局部滴眼液使用的劑量非常小，一滴眼藥水大約只有0.03～0.05mL，所以，只有極個(gè)別敏感的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)一些副作用，比如面部潮紅、胃腸道不適、呼吸急促、心率過快甚至精神萎靡等癥狀，但這些反應(yīng)是一過性的，在停藥后會(huì)馬上緩解消失，發(fā)生的概率也非常低，所以各位家長(zhǎng)也不用太過擔(dān)心。

眼科醫(yī)生一般建議在每次滴完藥水后，要按壓鼻根部3～5分鐘，這樣可以最大程度上減少藥物進(jìn)入全身血液循環(huán)，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生的概率。由于滴了散瞳藥后暫時(shí)麻痹了調(diào)節(jié)力，所以看近處會(huì)不清楚。因此在散瞳后，不建議近距離用眼。（反正也看不清楚，不如趁機(jī)讓眼睛休息休息吧。）由于散瞳后除了麻痹睫狀肌外，同時(shí)還擴(kuò)大了瞳孔，所以會(huì)出現(xiàn)明顯的畏光癥狀，這個(gè)時(shí)候就盡量減少戶外運(yùn)動(dòng)吧，當(dāng)然，戴太陽鏡也是很不錯(cuò)的選擇。

有些家長(zhǎng)也許會(huì)問：“既然散瞳沒有影響，我能不能自己配好散瞳藥，在家里先給我的小孩點(diǎn)好，然后來醫(yī)院就可以直接做驗(yàn)光檢查了。”我的回答是：不可以。因?yàn)椴⒉皇敲總€(gè)人都適合做散瞳驗(yàn)光的，一些人群比如兒童腦外傷、唐氏綜合征？、癲癇、痙攣性癱瘓、閉角型青光眼、部分嚴(yán)重心臟病患者、膽堿能受體拮抗劑過敏者都禁忌使用散瞳藥。

而根據(jù)不同年齡段、不同眼病需要使用的散瞳藥也是不同的，所以這里我們還是強(qiáng)烈建議先帶孩子來眼科門診根據(jù)醫(yī)生評(píng)估后再選擇散瞳與否或使用哪種散瞳藥。（目前眼科臨床三種常用散瞳藥如下圖。）

哪些人群需要做散瞳驗(yàn)光？

1.兒童青少年第一次驗(yàn)光。

2.中高度遠(yuǎn)視、內(nèi)斜視等人群。

3.近期長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度近距離用眼后感覺近視度數(shù)加深的青少年或成年人。

4.屈光手術(shù)（近視激光、晶體植入術(shù)等）的術(shù)前檢查。

當(dāng)然，以上只是參考，具體還是以眼科醫(yī)生的臨床評(píng)估和判斷為準(zhǔn)。

最后，我們來簡(jiǎn)單談?wù)勑旱呐溏R。雖然散瞳后的屈光度數(shù)是一個(gè)相對(duì)客觀真實(shí)的度數(shù)，但是它不一定是最適合眼鏡處方的度數(shù)。就好比兩個(gè)一樣身材的人，A喜歡穿得寬松點(diǎn)，B喜歡穿得緊身點(diǎn)，那么裁縫需要在他們的身材尺寸的基礎(chǔ)上，根據(jù)他們的穿衣寬松喜好來量身定做衣服。所以，我們一般需要在散瞳驗(yàn)光結(jié)束、待散瞳藥藥效退干凈后，再做一次小孔驗(yàn)光，并綜合考慮兩次驗(yàn)光的結(jié)果后給出最后最適合的眼鏡處方。（當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)非常豐富的眼視光醫(yī)生，也可以在散瞳驗(yàn)光的基礎(chǔ)上根據(jù)經(jīng)驗(yàn)直接給出眼鏡處方。）