王瑩

一、醫(yī)療保險與道德風(fēng)險的概念

（一）社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是為了保障公民人身健康的一種福利性社會保障制度和措施，其中涉及到的有年老、患病、傷殘、失業(yè)以及生育等基本生活需求。由于各國國情以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同，所開展的社會醫(yī)療保險不盡相同。在我國社會保險主要包含養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險五大社會保險險種。各地區(qū)根據(jù)區(qū)域行政規(guī)劃的政策不同，對不同單位有不同的保險辦理要求，一般來說，醫(yī)療保險是在自愿的情況下又特定的組織以及機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。一旦參保人員因病或者受傷等需要醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)療保險便可以體現(xiàn)其價值，做到服務(wù)于大眾。醫(yī)療保險既可以指政府組織舉辦的社會醫(yī)療保險，也可以指由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。

（二）醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

醫(yī)療保險當(dāng)中的道德風(fēng)險則是指人為的因素對醫(yī)療活動的影響。在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，主要存在著兩種道德風(fēng)險，其中一種是醫(yī)生的道德風(fēng)險，另一種是患者的道德風(fēng)險?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險是指患者一人的醫(yī)療保險被多人使用的情況，或者是患者為了獲取保費(fèi)，小病大養(yǎng)甚至是無病亂投醫(yī)的現(xiàn)象，醫(yī)療患者的這種行為主要還是需要醫(yī)生的準(zhǔn)確診治病情來避免，雖然這種行為不能造成任何人員的傷害，但是也是套取醫(yī)保的一種道德?lián)p害行為，需要各地進(jìn)行正確醫(yī)保報銷的宣傳，對人們進(jìn)行普法教育。

（三）醫(yī)方道德風(fēng)險的表現(xiàn)及危害

醫(yī)方道德風(fēng)險的表現(xiàn)有多方面，其中最為普遍的是醫(yī)生胡亂開處方、濫用檢查單。不論病情的大小都讓患者進(jìn)行各方面的檢查，也會因此開一些不符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的處方藥品，這很有可能會造成患者的病情加重。另一方面是有些醫(yī)院擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，破壞社會公平和社會風(fēng)氣，由于費(fèi)用過高，很多患者在患病初期并不能得到有效的救治，醫(yī)院在這一過程中也會謀取自身的利益，忽視患者的真正需求。最后是患者對健康的追求導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求彈性很小甚至為零。醫(yī)方的道德風(fēng)險很有可能造成患者的人身傷害甚至死亡，同時也會涉及運(yùn)用不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險費(fèi)用增加醫(yī)院的收入。

二、醫(yī)方道德風(fēng)險的防范措施

（一）加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)涵已更加明確，政府?；镜呢?zé)任顯著加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性明顯提高，廣大群眾切實(shí)得到了改革帶來的實(shí)惠。在加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)的同時要做好監(jiān)督和管理；首先是通過政府部門的強(qiáng)制性管理，對藥品進(jìn)行統(tǒng)一定價和規(guī)范藥品的適用范圍，并且規(guī)定醫(yī)院按照統(tǒng)一的采購、配送方式進(jìn)行醫(yī)療保險用藥的采購。其次是要加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理，對于醫(yī)生的醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)督，同時對醫(yī)生開具的處方進(jìn)行審查，一旦有違規(guī)行為就要根據(jù)情況的嚴(yán)重性對醫(yī)院以及醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的處罰。最后是要與醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議和約定定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險范圍的治療。對于醫(yī)院的一些過硬服務(wù)質(zhì)量要續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，醫(yī)院也會享受正常的結(jié)算和監(jiān)督管理的優(yōu)惠政策。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)入條件。做到本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療保障，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高在相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革整體推進(jìn)的基礎(chǔ)上從制度上規(guī)避道德風(fēng)險。

（二）社會保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院

隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，很多私人醫(yī)院和政府機(jī)構(gòu)的醫(yī)院層出不窮，現(xiàn)有的醫(yī)療資源多不勝數(shù)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一直都是通過與這些醫(yī)院進(jìn)行合作，但是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)較高，參保人員雖然能夠得到醫(yī)療保障，但是自己承擔(dān)的部分也過高，很多參保人員得不到更好的醫(yī)治。因此社會保險機(jī)構(gòu)建立屬于自己的醫(yī)院，能夠建立起一個綜合醫(yī)療保險保障的醫(yī)院，為社會保險參保人員建立起更加全面的醫(yī)療，這就需要政府與社會保險機(jī)構(gòu)的共同作用，建立起一套符合社會保險機(jī)制的保險醫(yī)療體系，是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)療過程有更加直接的監(jiān)督和管理。

（三）加強(qiáng)疾病預(yù)防

防范大于救治，在人們?nèi)粘Ｉ钪校嘧⒅貙ι眢w的保養(yǎng)，能夠很大程度上減少就醫(yī)幾率，不但需要人們自覺進(jìn)行養(yǎng)生，還需要社會保險機(jī)構(gòu)組織和宣傳疾病預(yù)防，鼓勵廣大人民參與到社會集體活動當(dāng)中，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生。并且還要定期組織舉辦健康衛(wèi)生知識講座，提升人們的健康意識，建立完善的居民健康檔案，積極探索加強(qiáng)疾病預(yù)防的各種途徑和方法。

三、結(jié)語

健康的體魄是人們正常生活的基本保障，通過建立全新的醫(yī)療保險體系以及醫(yī)院的逐步改善，為廣大群眾謀取最高的醫(yī)療保障，有效的解決醫(yī)療保險領(lǐng)域的問題，推進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的全面可持續(xù)發(fā)展。（作者單位為遼寧鞍山海城人力資源和社會保障局）