王彥

解決醫(yī)患矛盾沖突的深層次問題，仍需要深入研究患者知情同意權(quán)這一重要命題。本文分析了患者知情同意權(quán)學(xué)理基礎(chǔ)、特殊性及現(xiàn)實(shí)困境，從制度、醫(yī)改、管理、信息化技術(shù)、教育培訓(xùn)等角度提出患者知情同意權(quán)落實(shí)的對(duì)策措施，以此促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

隨著世界人權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，患者知情同意權(quán)從保護(hù)患者接受合理人體試驗(yàn)，逐步發(fā)展到患者在接受診療的全過程知情同意保護(hù)，且作為患者接受醫(yī)療的前置性法律問題來對(duì)待。患者知情同意權(quán)是患者在醫(yī)療服務(wù)中的一項(xiàng)最核心、最基本的權(quán)利，這項(xiàng)權(quán)利與患者生命權(quán)、人格權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)和醫(yī)療行為的合法性密切相關(guān)，同時(shí)也是生命倫理學(xué)中的重要概念?；颊咧橥鈾?quán)的提出為保障病人權(quán)利提供了有力的理論依據(jù)和法律支撐。但患者知情同意權(quán)的有效實(shí)現(xiàn)仍面臨著許多難題，患者知情同意權(quán)在學(xué)理上處于難于清晰界定的地位，這是由其自身所關(guān)聯(lián)的特殊性所決定的。需要從多個(gè)維度研究解決，促進(jìn)患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

一、患者知情同意權(quán)的特殊性

（一）患者就醫(yī)的被動(dòng)和無奈

因?yàn)樯恼滟F性、唯一性和不可逆性，患者的每一次診療，在患者心中都等同于是將生命托付于醫(yī)師，這種高昂的信托代價(jià)和心理預(yù)期，對(duì)于患者是生命本能，而對(duì)于醫(yī)師卻是遠(yuǎn)超其診療行為和責(zé)任的。醫(yī)護(hù)人員出于職業(yè)技能和崗位分工，就患者某一病征而采取治療措施，尤其是在西醫(yī)診療模式下的分科室接診醫(yī)療過程中，并不是把患者整個(gè)生命和健康的責(zé)任完全承擔(dān)。但實(shí)踐中，由于生命的特殊性和治療的關(guān)聯(lián)性，這種醫(yī)師的有限服務(wù)與患者的無限期望始終是矛盾的，病人最終還是要通過對(duì)醫(yī)師的配合來接受這一客觀事實(shí)。在當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療管理模式下，這是患者面對(duì)疾病和生命健康的被動(dòng)選擇。

（二）醫(yī)療專業(yè)本身的局限性

人類對(duì)于疾病的戰(zhàn)勝還處于被動(dòng)狀態(tài)，醫(yī)師的職業(yè)本身是已知對(duì)未知挑戰(zhàn)，許多結(jié)果無法準(zhǔn)確把握。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，醫(yī)師在專業(yè)判斷環(huán)境中為患者進(jìn)行“恰當(dāng)?shù)摹敝委?，至于“恰?dāng)”的標(biāo)準(zhǔn)，這與醫(yī)師的專業(yè)性甚至是整個(gè)醫(yī)療研究的科學(xué)性有關(guān)。由于疾病的復(fù)雜多樣性、醫(yī)療技術(shù)專業(yè)性，醫(yī)師可以選擇診療模式，但卻并不能百分之百確定治療的效果。醫(yī)生對(duì)患同一疾病人群進(jìn)行專業(yè)性治療，但不能確定所有人的治愈效果是相同的，治療的效果取決于多方面因素的共同作用。醫(yī)療技術(shù)的局限性使得醫(yī)學(xué)面對(duì)個(gè)體時(shí)又是不確定的。醫(yī)療效果的不確定性與患者明確的康復(fù)期待存在沖突。

（三）醫(yī)療行為是把雙刃劍

人的身體和生命機(jī)能屬于復(fù)雜系統(tǒng)，在人類沒有完全探析清楚的情況下，醫(yī)療是在摸索中前行，具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療行為無論大小，其本身對(duì)人體都帶有一定的侵襲性，可能會(huì)對(duì)患者健康和身體造成一定傷害，更為嚴(yán)重的可能危及患者生命。“是藥三分毒”的觀念使得患者在接受診療過程中處于一種防御的心態(tài)。然而，醫(yī)療是為戰(zhàn)勝疾病而產(chǎn)生的，醫(yī)療的最終目的是治病救人，而且大部分疾病是在醫(yī)生診療中才得以治愈的，盡管侵襲和創(chuàng)傷難以避免，但康復(fù)是占主要地位的。醫(yī)療特殊性要求患者尊重這種客觀事實(shí)，在追求治療康復(fù)的同時(shí)也應(yīng)合理承受其局部侵襲性，尊重、理解和信任醫(yī)師的治療過程。

（四）脆弱的醫(yī)患信賴模式

醫(yī)師與患者受到醫(yī)療行為特殊性的影響而變得復(fù)雜。首先，在醫(yī)患關(guān)系中病人處于健康問題或生命危險(xiǎn)之中，患者求醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)師有較強(qiáng)的依賴心理和渴望治愈心理，認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)當(dāng)而且有能力治愈其疾病。其次，由于疾病的復(fù)雜性和治療的專業(yè)性，患者缺乏專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，信息不對(duì)稱，難以深入理解治療所采取的措施，對(duì)于醫(yī)師的治療行為停留在淺層感性認(rèn)識(shí)上，容易產(chǎn)生懷疑而動(dòng)搖對(duì)醫(yī)師的信任。再者，患者有義務(wù)配合醫(yī)師的治療、向醫(yī)師提供真實(shí)信息、改變不健康的行為、尊重醫(yī)務(wù)人員，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)自己的治療作出負(fù)責(zé)任的決定。不同患者對(duì)醫(yī)師配合程度差異性很大，這些都為醫(yī)患信賴模式帶來了現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。

（五）重壓之下的疲憊醫(yī)師

受醫(yī)療資源分配緊張影響，醫(yī)師處于高壓工作狀態(tài)，除了要將患者利益放在首位之外，還要考慮教學(xué)研究、節(jié)約醫(yī)院開支和加速病床周轉(zhuǎn)率、增加醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收入等問題，醫(yī)師職責(zé)的多重性與患者權(quán)利的多重性構(gòu)成了供給少與需求多的結(jié)構(gòu)性矛盾。醫(yī)師與患者在診療中是一種服務(wù)、合作、信任關(guān)系，醫(yī)師相對(duì)患者而言非“弱勢(shì)”，但在高強(qiáng)度工作壓力下醫(yī)師又是“弱勢(shì)”的，醫(yī)師無法回避這種就醫(yī)模式。醫(yī)生壓力大、患者信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生集體性壓抑情緒。

二、患者知情同意權(quán)困境的原因分析

（一）相關(guān)制度的落實(shí)程度存在差別

一是可操作性不足?，F(xiàn)行立法中沒有專項(xiàng)規(guī)制患者知情同意權(quán)的法律，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，法律約束力不足，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實(shí)程序和落實(shí)程度不盡統(tǒng)一，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。二是者知情同意權(quán)的行使主體在適用上的產(chǎn)生混亂。按照有關(guān)規(guī)定，患者知情同意權(quán)的行使主體可以是患者本人、配偶、親屬、主治醫(yī)師、科主任或被授權(quán)負(fù)責(zé)的人，但缺乏對(duì)患者與親屬之間的優(yōu)先性及親屬范圍確定等明確規(guī)定，患者同意還是近親屬同意已經(jīng)引發(fā)不少醫(yī)療案例和公眾爭(zhēng)議。三是告知標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。法律上沒有明確的適用原則。對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知方式、時(shí)機(jī)、程度等缺乏具體規(guī)定，在實(shí)際操作中因標(biāo)準(zhǔn)不具體而造成落實(shí)不一致。四是賠償責(zé)任不明確。沒有從違反患者知情同意權(quán)的實(shí)質(zhì)上去約束規(guī)則，實(shí)踐中侵害患者知情權(quán)往往不一定構(gòu)成醫(yī)療事故。

（二）文化因素的制約

受儒家傳統(tǒng)“家文化”重親情、重集體、輕個(gè)人的影響，即使有自主能力的病人，也習(xí)慣于將本屬于自己的權(quán)利交給親屬行使，病人親屬也習(xí)慣于包辦一切，導(dǎo)致“患者同意”的過程往往是“親屬同意”的過程，一定程度上造成了親屬同意與患者自主決策權(quán)混同。對(duì)于一些重疾病患者，出于保護(hù)患者積極治療往往不告訴患者病情，為保護(hù)患者而對(duì)其保密病情的傳統(tǒng)做法為患者家屬作為告知義務(wù)的對(duì)象提供了正當(dāng)性?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”，其中“不宜”表述寬泛，賦予醫(yī)師和患者家屬過多裁量權(quán)。這種保護(hù)醫(yī)療模式尺度難以把握，實(shí)質(zhì)上是對(duì)患者知情同意權(quán)的剝奪。

（三）醫(yī)療保障不充分

一是醫(yī)療資源總量不足。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)在三十多年間增長(zhǎng)迅猛，但醫(yī)療資源總量的增長(zhǎng)并沒有和公眾醫(yī)療服務(wù)的需求相匹配。二是醫(yī)療資源不平衡。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的影響，醫(yī)療資源區(qū)域配置不均衡，城鄉(xiāng)配置差異大，欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)配置率低下，這種不平衡導(dǎo)致患者知情同意權(quán)難以有效實(shí)施。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)成為稀缺資源，看病難、看病貴，手續(xù)繁雜、費(fèi)用之高遠(yuǎn)超預(yù)期，患者在享受醫(yī)療服務(wù)等級(jí)上受到經(jīng)濟(jì)承受能力的限制，家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力和親屬支持程度迫使患者無法按其本意選擇最佳治療手段，甚至是放棄治療，患者的自主決策權(quán)背離其最佳治療原則。

三、探索推進(jìn)患者知情同意權(quán)的有效模式

（一）完善制度配置

我國(guó)患者知情同意權(quán)有關(guān)法規(guī)分散于多個(gè)制度、條例之中，由于條文內(nèi)容分散，導(dǎo)致實(shí)踐決策難題。解決這一問題，需要參結(jié)合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐，推動(dòng)患者知情同意權(quán)制度優(yōu)化配置。一是立法內(nèi)容應(yīng)重視可操作性。以患者最佳利益為導(dǎo)向，運(yùn)用全流程設(shè)計(jì)方法，對(duì)涉及知情同意各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行具體化。內(nèi)容應(yīng)包含醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)、醫(yī)患糾紛處理機(jī)制、法律救濟(jì)程序等，特別是要對(duì)告知義務(wù)主體進(jìn)行分類明確，規(guī)范患者知情權(quán)力內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師的告知程序及規(guī)范，明確緊急情形、特殊干預(yù)權(quán)的適用情形，促進(jìn)患者和醫(yī)師理性對(duì)待知情同意權(quán)，贏得醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)同。二是立法形式宜在醫(yī)事法律的框架內(nèi)完善，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的基礎(chǔ)上，制定一部統(tǒng)一的調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律。

（二）推進(jìn)精細(xì)化管理

患者知情同意權(quán)不僅是醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)約束，其實(shí)現(xiàn)通常是以管理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量為前提的。科學(xué)的制度和流程改造可以減少錯(cuò)誤的發(fā)生，醫(yī)院精細(xì)化管理建設(shè)是提升醫(yī)療服務(wù)水平、保障醫(yī)師權(quán)責(zé)落實(shí)、促進(jìn)患者就醫(yī)質(zhì)量的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為精細(xì)化管理是醫(yī)院的重要建設(shè)項(xiàng)目，特別是在醫(yī)療保障條件不充分的情況下，精細(xì)化管理能夠從制度層面減少醫(yī)患矛盾、落實(shí)患者知情同意權(quán)和患者安全目標(biāo)。就患者知情同意權(quán)的建設(shè)而言，應(yīng)重點(diǎn)規(guī)范入院服務(wù)流程、病情告知程序、病歷書寫規(guī)范、手術(shù)前溝通、查房等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，增進(jìn)患者信任、知情、同意的質(zhì)量。一方面，醫(yī)院通過高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，可以提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者健康安全、降低手術(shù)并發(fā)癥，在安全、技術(shù)、服務(wù)三個(gè)層面提升患者滿意度。另一方面，醫(yī)院通過建設(shè)以病人為中心的管理制度，拓展醫(yī)患溝通渠道、打造品牌特色服務(wù)、提供心理關(guān)懷和康復(fù)服務(wù)等，可以提高患者知情同意質(zhì)量的外部條件。

（三）發(fā)揮信息化技術(shù)優(yōu)勢(shì)

信息化技術(shù)將徹底改變患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的傳統(tǒng)模式，醫(yī)生的告知模式將通過大數(shù)據(jù)、云服務(wù)等技術(shù)轉(zhuǎn)向智能化，大數(shù)據(jù)分析、人工智能和信息共享可以匯聚最優(yōu)治療方案、全面收集疾病相關(guān)信息。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，患者就醫(yī)變得更加方便快捷，如網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、線上支付、檢查結(jié)果網(wǎng)上查詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、影像共享等，為醫(yī)院和患者雙方節(jié)約了成本和時(shí)間?；ヂ?lián)網(wǎng)使信息獲取更直接，患者運(yùn)用信息技術(shù)，其信息獲取渠道將更加多元。如通過建立云平臺(tái)，為患者提供疾病和就醫(yī)相關(guān)常識(shí)；建立手機(jī)門診、患者康復(fù)微信群、患友會(huì)等，促進(jìn)醫(yī)患之間、患者之間線下溝通；通過論壇、微博、微信等手段建立醫(yī)患交流平臺(tái)，可以彌補(bǔ)醫(yī)患當(dāng)面溝通的不足，建立起更多的信任點(diǎn)。

（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)

加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過案例式、體驗(yàn)式教學(xué)，幫助醫(yī)務(wù)人員提升溝通技能、情緒管理、心理調(diào)節(jié)和危機(jī)處理等實(shí)用告知溝通能力；將醫(yī)務(wù)人員告知溝通作為病人治療、醫(yī)患和諧的前置條件?？偨Y(jié)推廣先進(jìn)做法，將行業(yè)先進(jìn)規(guī)范細(xì)化、具體化。通過開展主題宣講、講座活動(dòng)、患者交流，幫助患者了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，樹立康復(fù)信心；借助新技術(shù)為患者推送有利于治療的信息，如病例分析、康復(fù)事項(xiàng)等信息，幫助患者主動(dòng)配合醫(yī)師治療，增強(qiáng)告知的互動(dòng)性和實(shí)效性。

項(xiàng)目基金：內(nèi)蒙古科技大學(xué)青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目：患者知情同意權(quán)法律規(guī)制研究，項(xiàng)目編號(hào)：2011NCW010。法學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)課程建設(shè)的研究與實(shí)踐，項(xiàng)目編號(hào)：JY2014068。

（作者單位：內(nèi)蒙古科技大學(xué)文法學(xué)院）