李翔，張樹桐，王翔

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 影像科，湖北 武漢 430014）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤，其發(fā)病率低、約占顱腦腫瘤的2%，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。臨床主要表現(xiàn)為以局部神經(jīng)系統(tǒng)受損及顱內(nèi)壓增高為主，一般不伴發(fā)全身其他部位淋巴瘤，但該病起病急、進(jìn)展快且預(yù)后較差，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療能改善患者的預(yù)后[2-3]。CT掃描速度快、操作簡單，能夠有效的用于篩查病灶。MRI具有多參數(shù)成像的特點，其組織分辨率高，能夠在一定程度上反應(yīng)病灶的病理生理變化情況[4-5]。鑒于此，本研究旨在研究多層螺旋CT和MRI在診斷PCNSL中各自的作用和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院病理科證實的73例PCNSL患者的CT與MRI數(shù)據(jù)。其中，男性39例、女性34例；年齡33～61歲，平均年齡45.8歲。臨床上患者以肢體功能障礙及頭痛頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，遂建議頭顱CT平掃篩查，所有患者無免疫缺陷病史。

1.2 掃描設(shè)備及參數(shù)

1.2.1 CT掃描參數(shù)本研究CT掃描設(shè)備為64層螺旋CT（美國GE公司），探測器準(zhǔn)直40mm×0.625mm，層厚選擇5mm，層間距為5mm，矩陣選擇512×512，采用120 kV電壓，250 mA電流條件下掃描。

1.2.2 MRI掃描參數(shù)本研究采用3.0T磁共振掃描儀（荷蘭Philips公司），線圈采用頭顱線圈，視野為32cm×32cm、層厚5mm、層間距8mm，回波時間（echo time，TE）100～130 ms、重復(fù)時間（repetition time，TR）3 000～4 000 ms；磁共振擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中b值（0和1 000 s/mm2），層厚5mm、層間距8mm，TE Minimun、TR 5 000～6 000 ms。所有患者進(jìn)行T1WI增強掃描，對比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 ml/kg，流速2 ml/s，注射25 ml生理鹽水。觀察病灶的強化方式和強化程度，并測量病灶及周圍3mm內(nèi)水腫帶的表現(xiàn)彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值和對側(cè)正常腦實質(zhì)的ADC值。

1.2.3 氫質(zhì)子磁共振波譜（1H magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）檢查在T1WI的三維坐標(biāo)中掃描病灶感興趣區(qū)（region of interest，ROI），將圖像傳至后處理工作站進(jìn)行處理，獲取ROI的波譜圖像，主要觀測的代謝產(chǎn)物是N-乙酰天門冬氨酸（n-acetyl aspartate，NAA）、膽堿（Choline，Cho）、脂質(zhì)（Lipids，Lip）及Cho/NAA值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCNSL患者的一般情況和CT、MRI表現(xiàn)

本研究共發(fā)現(xiàn)58例患者單發(fā)、15例患者多發(fā)，共檢出97個病灶，病灶直徑0.8～5.9cm，所有病灶均未發(fā)現(xiàn)鈣化或出血。CT平掃呈等或稍高密度，MRI平掃呈等或稍長T1、T2信號，彌散呈高信號，67個病灶周圍可見少許水腫，增強掃描呈均勻性或環(huán)形強化，部分增強病灶可見尖角征、臍凹征和蝴蝶征。

2.2 PCNSL患者的ADC值和1H-MRS結(jié)果比較

強化實性區(qū)與對側(cè)正常區(qū)是所有患者自身進(jìn)行相互對照?；颊邚娀瘜嵭詤^(qū)與對側(cè)正常區(qū)ADC、NAA、Cho、Lip及Cho/NAA值比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），強化實性區(qū)ADC、NAA值低于對側(cè)正常區(qū)，強化實性區(qū)Cho、Lip及Cho/NAA高于對側(cè)正常區(qū)。見附表。

2.3 PCNSL病灶實性部分的1H-MRS代謝產(chǎn)物峰值與ADC值的相關(guān)性

通過分析1H-MRS代謝產(chǎn)物峰值結(jié)果與ADC值的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)性分析，ADC值與Cho峰值無相關(guān)（P＞0.05）。ADC值與Lip峰值和Cho/NAA比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.729和-0.869，P=0.013和0.007），ADC值與NAA比值呈正相關(guān)（r=0.672，P=0.025）。

附表 PCNSL患者的ADC和1H-MRS結(jié)果比較 （n =73，±s）

附表 PCNSL患者的ADC和1H-MRS結(jié)果比較 （n =73，±s）

分組 ADC/（×10-3mm2/s） NAA/ppm Cho/ppm Lip/ppm Cho/NAA強化實性區(qū) 0.79±0.06 0.31±0.07 0.78±0.11 0.92±0.13 2.12±0.21對側(cè)正常區(qū) 0.95±0.09 1.23±0.29 0.22±0.08 0.12±0.05 0.79±0.11 t值 4.295 11.295 6.173 15.23 13.472 P值 0.038 0.000 0.012 0.000 0.000

3 討論

PCNSL可發(fā)生與腦實質(zhì)的任何部位，且可見于任何年齡組，無性別差異，目前該病起源尚不清楚，部分學(xué)者認(rèn)為來源于腦組織血管周圍未分化的繼發(fā)性淋巴組織，因此，PCNSL瘤細(xì)胞表現(xiàn)為以血管為中心的袖套樣生長方式[6-7]。當(dāng)臨床考慮為PCNSL是最好的治療方案是進(jìn)行放化療，CT是臨床篩查疾病的常規(guī)檢查方法之一，MRI的多參數(shù)成像特點在診斷PCNSL具有明顯的優(yōu)勢[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)PCNSL病灶的CT平掃呈等或稍高密度，MRI平掃呈等或稍長T1、T2信號，彌散呈高信號，部分病灶周圍可見少許水腫。據(jù)報道，PCNSL病灶區(qū)組織中淋巴細(xì)胞緊密排列，細(xì)胞間質(zhì)水分少且核漿比較高，導(dǎo)致PCNSL病灶能夠吸收許多X射線，在CT表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)的顱內(nèi)占位性病變[9]。PCNSL病灶在MRI的表現(xiàn)與腦膜瘤信號相似，又被稱為腦膜瘤樣信號改變，尤其是當(dāng)存在瘤周水腫時，在瘤周水腫的襯托下形成鮮明的信號差異對比，具有該信號特點主要是因為淋巴瘤內(nèi)含有豐富的網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)[10]。

本研究PCNSL病灶增強掃描表現(xiàn)為均勻性或環(huán)形強化，部分增強病灶可見尖角征、臍凹征及蝴蝶征。PCNSL是一種乏血供病變，但本研究增強掃描表現(xiàn)為均勻性或環(huán)形強化，主要是因為PCNSL腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為浸潤性方式生長，導(dǎo)致病灶周圍血管壁受侵蝕，破壞顱內(nèi)血腦屏障，血管滲透性增加。因此，造影劑通過血管壁滲透漏經(jīng)腫瘤細(xì)胞外間隙，且細(xì)胞間擴散速度緩慢，增強后病灶的邊界更清晰[11]。當(dāng)病灶增強掃描表現(xiàn)為環(huán)形強化時，這意味著腫瘤病灶內(nèi)存在壞死，如果平掃時壞死部分沒有表現(xiàn)為均勻的水信號，這表明病灶的壞死程度還未達(dá)到液化，且血腦屏障尚未發(fā)生完全破壞[12]。

本研究通過比較PCNSL強化實性區(qū)與對側(cè)正常區(qū)的ADC、NAA、Cho、Lip及Cho/NAA值發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤實性部分與對側(cè)正常部分比較有差異，強化實性區(qū)ADC和NAA低于對側(cè)正常區(qū)，強化實性區(qū)Cho、Lip和Cho/NAA高于對側(cè)正常區(qū)。核磁DWI序列主要是客觀反映感興趣區(qū)內(nèi)的水分子微觀的擴散運動，PCNSL內(nèi)瘤細(xì)胞排列緊密且細(xì)胞間質(zhì)較少，細(xì)胞核漿比較高，因此，病灶內(nèi)的水分子擴散運動受限，表現(xiàn)為DWI呈高信號，ADC呈低信號且ADC值較低[13]。Cho峰反應(yīng)細(xì)胞膜的代謝情況，當(dāng)Cho峰增加，意味著病灶區(qū)細(xì)胞膜快速轉(zhuǎn)運，腫瘤細(xì)胞生長活躍。NAA峰降低意味著病灶區(qū)神經(jīng)元減少，出現(xiàn)軸突損傷。高聳的Lip峰是PCNSL的特征性表現(xiàn)之一，高聳的Lip峰出現(xiàn)與淋巴細(xì)胞的存在和游離脂質(zhì)被腫瘤細(xì)胞吞噬有關(guān)，在診斷PCNSL具有較高的特異性[14-15]。

通過分析1H-MRS代謝產(chǎn)物峰值結(jié)果與ADC值的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)性分析，ADC值與Cho峰值無相關(guān)性，ADC值與Lip峰值和Cho/NAA比值呈負(fù)相關(guān)。ADC值與NAA比值呈正相關(guān)，病灶區(qū)腫瘤細(xì)胞的密集程度與ADC值具有密切的關(guān)系，隨著腫瘤細(xì)胞的不斷增殖，腫瘤細(xì)胞水分子運動進(jìn)一步受限，ADC值更低。并非只有PCNSL才會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換加速，如果僅僅根據(jù)Cho峰的變化而忽略ADC值情況，容易造成假陽性[16]。因此，根據(jù)1H-MRS結(jié)果診斷PCNSL時也需要與ADC值情況相結(jié)合。

PCNSL需要與多種疾病相鑒別：①腦膜瘤，淺表的PCNSL需要與腦膜瘤相鑒別，由于兩者的MRI表現(xiàn)信號相似，且腦膜瘤鈣化時CT平掃也可表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)。進(jìn)行1H-MRS掃描發(fā)現(xiàn)NAA峰消失且出現(xiàn)特征性的丙氨酸峰，可以此鑒別；②高級別膠質(zhì)瘤，常規(guī)的MRI平掃和增強與環(huán)形強化的PCNSL容易混淆，除CT平掃能夠鑒別部分外，ADC值是鑒別兩種疾病的重要依據(jù)，PCNSL的ADC值＜1，且1H-MRS技術(shù)的特征性Lip峰也是重要的鑒別點；③腦轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移瘤多囊變壞死，增強表現(xiàn)為環(huán)形樣和結(jié)節(jié)樣強化，周圍水腫明顯。1H-MRS成像中，轉(zhuǎn)移瘤的囊變壞死區(qū)可出現(xiàn)Lip峰，而PCNSL是實質(zhì)部分出現(xiàn)Lip峰。除此之外，轉(zhuǎn)移瘤的瘤周水腫無病理性波譜出現(xiàn)、而PCNSL病灶近側(cè)水腫由于病灶的侵蝕可出現(xiàn)病理性波譜[17-19]。

綜上所述，PCNSL的CT平掃、MRI平掃和增強及核磁1H-MRS成像具有一定的特征性，CT平掃能夠有效地發(fā)現(xiàn)病灶，通過MRI信號能夠初步診斷PCNSL，在需要與其他疾病相鑒別時，通過1H-MRS成像能夠提供足夠的代謝產(chǎn)物信息，對PCNSL的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]李潔琳, 李曉玲.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床, 2016, 43(2):47-51.

[2]司馬義力·買買提尼牙孜, 賀春鈺, 木克代斯·拜克提亞爾, 等.首發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者臨床特點分析[J].實用癌癥雜志, 2016, 31(09):1453-1455.

[3]KASSAM S, CHERNUCHA E, O’NEILL A, et al.High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for primary central nervous system lymphoma:a multi-centre retrospective analysis from the United Kingdom[J].Bone Marrow Transplant,2017, 52(9):1268-1272.

[4]AMBADY P, FU R, NETTO J P, et al.Patterns of relapse in primary central nervous system lymphoma:inferences regarding the role of the neuro-vascular unit and monoclonal antibodies in treating occult CNS disease[J].Fluids Barriers CNS, 2017, 14(1):16.

[5]劉運培.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷、治療及預(yù)后分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2016, 43(6):595-597.

[6]吳永芳, 許春偉, 崔淼, 等.間變性大細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實用癌癥雜志, 2016, 31(1):151-155.

[7]方向, 黃周, 孟倩, 等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)[J].中國介入影像與治療學(xué), 2016, 13(1):37-41.

[8]SAKATA A, OKADA T, YAMAMOTO A, et al.Primary central nervous system lymphoma:is absence of intratumoral hemorrhage a characteristic finding on MRI[J].Radiol Oncol 2015, 49:128-134.

[9]黃維玲, 馬宇昕, 劉靖, 等.銀杏內(nèi)酯A對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用及機制的研究進(jìn)展[J].解剖學(xué)研究, 2017, 39(2):149-151.

[10]JAIN T K, SHARMA P, SUMAN S K, et al.Primary central nervous system lymphoma with lymphomatosis cerebri in an immunocompetent child:MRI and 18F-FDG PET-CT findings[J].Rev Esp Med Nucl Imagen Mol, 2013, 32:394-396.

[11]NAKAJIMA S, OKADA T, YAMAMOTO A, et al.Differentiation between primary central nervous system lymphoma and glioblastoma:a comparative study of parameters derived from dynamic susceptibility contrast-enhanced perfusion-weighted MRI[J].Clin Radiol 2015, 70:1393-1399.

[12]李巖, 劉愛春.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2017, 36(4):666-670.

[13]楊琳, 謝瑞祥, 吳暉, 等.ABCB1基因多態(tài)性與非霍奇金淋巴瘤患者甲氨蝶呤毒副反應(yīng)關(guān)系研究[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016, 36(22):1992-1996.

[14]陳其鉆, 王守森, 劉崢, 等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2017, 33(2):173-177.

[15]GE J, ZUO C, GUAN Y.Enhanced MRI and 18F-FDG PET/CT findings of primary central nervous system lymphoma mimicking encephalitis[J].Clin Nucl Med, 2016, 41:e436-e438.

[16]孫辰婧, 洪柳, 劉建國, 等.顱內(nèi)腫瘤樣脫髓鞘病與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床誤診病理分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2015, 48(9):757-762.

[17]謝韜, 金法, 姜曉丹, 等.120例腦膜瘤病理表型與腫瘤分級及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2016, 35(05):688-691.

[18]黃日升, 曹代榮, 邢振, 等.1H-MRS在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與高級別膠質(zhì)瘤鑒別診斷中的價值[J].臨床放射學(xué)雜志, 2015, 34(4):527-531.

[19]馮殿偉.藥源性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1262例文獻(xiàn)分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2016, 36(19):1680-1684.