計秋旖 王梓 李曉燁

摘 要 心血管疾病是一類常見的疾病，往往病程遷延、難以根治并伴隨許多疾病，涉及復雜的藥物治療和多方面的健康護理。臨床藥師作為醫(yī)療團隊中的一員，參與心血管疾病患者的護理，通過用藥管理、用藥教育、個體化用藥分析等干預措施，可有效改善心血管疾病患者的藥物治療過程和預后。本文綜述了臨床藥師參與心血管疾病患者護理的作用、系統(tǒng)評價和meta分析。

關鍵詞 心血管疾病 臨床藥師 藥學服務

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2018）05-0070-03

The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease

JI Qiuyi*， WANG Zi， LI Xiaoye**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the common diseases and is always associated with a highly complicated drug regimen and large number of comorbidities， and often requires disparate number of healthcare providers. Clinical pharmacist as a member of the medical team can effectively improve the process of medical treatment and the prognosis when participating in the care of the patients by various interventions such as the management and education of medication and the individualized medication analysis and so on. The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease， the systematic reviews and the meta-analysis are summarized in this article.

KEY WORDS cardiovascular disease； clinical pharmacist； pharmacy service

心血管疾?。╟ardiovascular disease， CVD）是包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病和腦血管疾病的一組循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭等。心血管疾病往往用藥復雜，患者有較大風險發(fā)生藥物不良反應和用藥錯誤。臨床藥師作為醫(yī)療團隊中的一員，可為患者提供用藥管理、用藥教育等服務，并幫助預防藥物相關的不良反應和用藥錯誤，有效減少醫(yī)療費用并改善患者的預后[1]。本文總結了在心血管疾病患者中實施臨床藥學服務有效性的相關研究、綜述和meta分析。

1 臨床藥師在心血管疾病患者護理中的作用

于浩等[2]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院臨床藥師強化用藥教育可使冠脈造影顯示血管狹窄<60%、未植入支架的冠心病患者的再入院率及再手術率明顯降低。

Merenich等[3]研究了由內科醫(yī)生領導、護士和臨床藥師協(xié)作的合作型實踐模式對冠心病患者的干預效果，結果發(fā)現(xiàn)，該模式下的患者全因死亡率降低，冠心病相關死亡率也有所降低，其中患者的隨訪時間均長于3年。

Kripalani等[4]的隨機對照試驗共納入851名因急性冠脈綜合征或急性心力衰竭入院的患者，藥師通過住院患者用藥咨詢服務、依從性管理等方式進行干預，結果顯示，藥師干預可改善藥物療效并可能減少潛在的藥物不良反應。

Gattis等的單中心隨機試驗入組了180名心力衰竭患者并分析藥師干預的作用，隨訪6個月的結果表明，患者的全因死亡率和心力衰竭時間均顯著減少（P<0.005）。Cheng等的研究也同樣發(fā)現(xiàn)藥學服務可減少住院和門診心力衰竭患者的住院率和再住院率。Roblek等[5]的隨機雙盲對照試驗以慢性心力衰竭患者為研究對象，考量了藥師干預對于患者發(fā)生臨床相關的藥物相互作用的影響，長達6個月的隨訪結果表明，藥師干預可顯著降低臨床相關的藥物相互作用的發(fā)生率。

Silva等[6]的前瞻性、單中心隨機臨床試驗納入了88名查加斯病并發(fā)心力衰竭的患者，隨機分為兩組，其中一組接受標準醫(yī)療服務+藥學服務，另一組僅接受標準醫(yī)療服務，隨訪12個月后比較得出，接受藥學服務的患者生活質量更高，與藥物相關的問題發(fā)生率降低，運動耐量更高，且用藥依從性更高。

Koshman等[7]的系統(tǒng)評價旨在評估藥師的護理工作對心力衰竭患者的影響，該研究納入了多個隨機對照試驗，分析發(fā)現(xiàn)，藥師參與心力衰竭患者的治療可顯著降低各種原因及心力衰竭導致住院的風險。

Thomas等的系統(tǒng)評價共納入20項隨機對照試驗，其中4項試驗的研究對象為高齡心力衰竭患者，認為接受藥師干預的高齡心力衰竭患者有著更低的非計劃入院率，較非干預組低25%，這意味著藥師干預可能使患者的病情更趨穩(wěn)定而降低了非計劃入院的風險。Kang等的meta分析納入了藥師對心力衰竭和急性冠脈綜合征患者進行干預的隨機對照試驗和比較研究，以評估進行藥學服務的利弊。相比普通護理組，藥師護理組盡管無明顯改善死亡率的作用，但各種原因導致住院的比例相對下降，血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）和β-受體阻滯劑的使用率也得以提高。李崢嶸等的研究將風濕性心臟病伴心房顫動的患者隨機分為藥學服務組和對照組，并通過國際標準化比值（international normalized ratio， INR）達標率、不良事件發(fā)生率等指標評估藥學服務的效果，結果發(fā)現(xiàn)，對于兩組中入院時監(jiān)測INR不達標的患者，藥學服務組患者出院時的INR達標率顯著高于對照組（38.1%﹕13.3%，P=0.008），藥學服務可明顯提高住院患者的抗凝治療達標率[8]。胡勇平[9]的研究比較了基層醫(yī)院臨床藥師指導非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療與傳統(tǒng)治療的差異，隨訪12個月的結果表明，藥師指導組的患者INR達標率顯著提高（P<0.05），并具有更高的用藥依從性和安全性。

有回顧性隊列研究納入了非瓣膜性房顫合并心力衰竭的患者，將患者分為藥師干預組和常規(guī)治療組，以評估藥師干預對于患者服用華法林治療窗內時間（time in therapeutic range， TTR）的影響，結果顯示，藥師干預組的TTR明顯延長，而兩組在嚴重出血和輕微出血方面無顯著差異，表明藥師的干預可使華法林使用更有效。有系統(tǒng)評價共納入5項研究以評估藥師對房顫患者進行胺碘酮治療監(jiān)測服務（amiodarone monitoring services， AMS）的有效性，研究證據表明，藥師提供AMS的模式可改善治療過程中對胺碘酮治療監(jiān)測指南的依從性，并加強對胺碘酮相關不良反應的認知程度，有益于房顫患者的胺碘酮復律治療過程。

2 臨床藥師在心血管危險因素管理中的作用

心血管疾病發(fā)病的危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等，已有研究考察了藥師對具有心血管疾病危險因素的患者的干預效果。

Carter等[10]的meta分析納入了護士或藥師對高血壓患者進行干預的臨床對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)，未干預組血壓降低3.6 mmHg，干預組血壓降低8.75 mmHg，表明藥師對高血壓的藥物治療進行教育可進一步改善患者的血壓控制情況，且藥師提供的用藥咨詢服務與患者的收縮壓降低有關。

Cheema等的系統(tǒng)評價納入了關于社區(qū)藥師對高血壓患者進行用藥干預的隨機對照試驗，干預內容包括用藥教育、處方藥管理和用藥安全性問題等，以明確社區(qū)藥師對高血壓患者進行血壓控制干預的效果。研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)藥師進行干預后，患者收縮壓平均降低6.1 mmHg，舒張壓平均降低2.5 mmHg，藥師干預有效改善了患者的血壓水平。Santschi等的meta分析入選了39項符合要求的隨機對照試驗，試驗內容涉及藥師對伴或不伴糖尿病的門診患者進行干預，以評估藥師干預血壓控制的效果。分析發(fā)現(xiàn)，藥師干預有助于降低收縮壓和舒張壓，從而表明藥師干預使門診患者的血壓控制得到了更有效的管理[11]。

俞慧群等的研究中臨床藥師通過建立用藥檔案、藥學教育、用藥指導及監(jiān)護對社區(qū)糖尿病患者干預2年并隨訪，比較干預前后的水平，得出干預后患者的血糖、血壓、血脂均較干預前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）的結論。Pousinho等的系統(tǒng)評價納入76項研究以評估臨床藥師干預2型糖尿病治療的結果，其中有24項研究的結果均表明干預組的患者糖化血紅蛋白水平明顯降低，此外，在血壓、血脂方面，綜合各類研究亦發(fā)現(xiàn)干預組的血壓和血脂相較對照組控制在更低的水平，且干預組的患者具有更高的用藥依從性和生活質量[12]。

有一項meta分析納入了藥師對具心血管疾病危險因素的門診患者進行干預的隨機對照試驗，以分析藥師干預在心血管疾病危險因素管理中的作用。結果發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，干預組收縮壓降低8.1 mmHg、舒張壓降低3.8 mmHg、總膽固醇降低17.4 mg/dl、低密度脂蛋白降低13.4 mg/dl及患者的吸煙率低，從而表明藥師干預有效地改善了門診患者心血管疾病危險因素的管理情況。另一項meta分析共入選15項隨機對照試驗，藥師對具有心血管疾病危險因素的門診糖尿病患者進行干預，結果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，干預組的收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白和體質指數(shù)降低，表明藥師干預有利于門診糖尿病患者心血管疾病危險因素的管理。

以上研究均表明，臨床藥師參與心血管疾病患者的護理不僅可改善心血管疾病如冠心病、心力衰竭、房顫患者的藥物治療情況，而且在心血管危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等的管理中也起到了積極的作用，幫助降低了患者的心血管疾病發(fā)病或惡化的風險。

3 結語

臨床藥師可在心血管疾病護理團隊中發(fā)揮重要作用，通過用藥管理、用藥教育、藥物咨詢、個體化用藥分析、藥物治療方案調整等措施，改善心血管疾病患者的藥物治療效果，提高藥物治療的有效性、依從性，減少藥物不良反應和有害的藥物相互作用的風險，同時，臨床藥師的參與也可改善心血管疾病危險因素的管理情況。然而，在如今的醫(yī)療模式下，臨床藥師的配置和普及性還不能適應眾多心血管疾病患者的治療需求，因此藥師發(fā)揮的作用是有限的。臨床藥師應繼續(xù)擴展其作用，進一步參與到醫(yī)療團隊中，向患者提供更多的臨床藥學服務，以滿足臨床需求、提高心血管疾病患者的護理質量。

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