程華怡 吳逸群

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

三叉神經(jīng)痛是一個面痛綜合癥。發(fā)病率為萬分之一至萬分之二[1]。三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)一個或多個支配區(qū)域，由于某些刺激引起單側(cè)劇烈的陣發(fā)性疼痛[2]。雖然三叉神經(jīng)痛的病理生理機制沒有完全確定，但典型三叉神經(jīng)痛主要的病因假設(shè)是認為在三叉神經(jīng)的腦池段有血管壓迫[3]。微血管減壓手術(shù)(microvascular decompression, MVD)是分開有關(guān)的血管，并采用合成的墊片將神經(jīng)和血管墊開。MVD對很多三叉神經(jīng)痛患者是高度有效的[4]，因此也間接證實了血管壓迫的假說。

血管壓迫的部位不同會引起MVD手術(shù)療效的不同[5]。此類研究目前尚無定論。本研究回顧性分析血管壓迫三叉神經(jīng)入腦干段(root entry zone, REZ區(qū))背側(cè)和腹側(cè)，與MVD短期療效的相關(guān)性。

一、對象與方法

1.一般資料：2015年3月至2016年8月，本科收治50例原發(fā)性典型三叉神經(jīng)痛行MVD手術(shù)患者。男16例，女34例。年齡40～72歲，平均55歲。病程0.5～15年，平均2年。

2.臨床表現(xiàn)：三叉神經(jīng)第二、第三支支配區(qū)域，陣發(fā)性劇痛48例。第一支支配區(qū)域陣發(fā)性劇痛2例。可由洗臉、說話、微笑、進食、輕觸臉部誘發(fā)。

所有患者手術(shù)前先給予藥物治療，卡馬西平、奧卡西平和/或加巴賁丁。藥物無法緩解才收入院考慮行MVD手術(shù)。其中，60歲以上患者術(shù)前均行心肺功能檢查。能耐受全麻手術(shù)者再行手術(shù)。

3.影像學檢查：所有患者手術(shù)前行三叉神經(jīng)核磁共振血管造影(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)。證實為原發(fā)性典型三叉神經(jīng)痛，即三叉神經(jīng)入腦干段(REZ區(qū))有血管壓迫(圖1)。

4.MVD手術(shù)：所有50例患者的MVD手術(shù)均由同一個治療小組完成，主刀為同一個醫(yī)師?；颊邭忪o全麻達成。側(cè)臥位。頭部轉(zhuǎn)向痛側(cè)的另一面。暴露痛側(cè)的枕部。記號筆標記橫竇、乙狀竇在頭皮上的定位。取枕下入路。逐層切開頭皮、皮下、肌肉，直達顱骨。開顱器取骨窗。上達橫竇，外側(cè)達乙狀竇。骨窗大小約1.5 cm×1.5 cm。主要暴露橫竇、乙狀竇交界處?；⌒吻虚_硬膜，緩慢釋放腦脊液，腦壓板逐步牽開小腦。顯微鏡下暴露三叉神經(jīng)入腦干段(REZ區(qū))。探查該區(qū)域，找到壓迫三叉神經(jīng)的血管。往往是小腦上動脈(superior cerebellar artery, SCA)和/或小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)，少數(shù)是巖靜脈壓迫，極少數(shù)是基底動脈壓迫。在顯微鏡下，三叉神經(jīng)腹側(cè)(即顯微鏡下所見的三叉神經(jīng)深面)和背側(cè)(即顯微鏡下所見的三叉神經(jīng)淺面)都有發(fā)現(xiàn)血管壓迫。三叉神經(jīng)背側(cè)發(fā)現(xiàn)血管壓迫者40例。背側(cè)和腹側(cè)同時發(fā)現(xiàn)血管壓迫者4例。三叉神經(jīng)腹側(cè)發(fā)現(xiàn)血管壓迫者6例。將壓迫三叉神經(jīng)的血管分開，并在三叉神經(jīng)和血管之間墊滌綸片纖維團，充分減壓(圖2、3)。止血完善后，嚴密縫合硬膜。硬膜下注滿生理鹽水。鈦網(wǎng)修補骨窗。鈦網(wǎng)外放置常壓引流。逐層縫合肌肉、皮下、皮膚。手術(shù)部位加壓包扎。手術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、生命體征以及引流物的性狀和計量。一般手術(shù)后1～2 d，引流基本無血性液體即可拔除。手術(shù)后7 d拆線出院。

圖1 三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前核磁共振(MRTA)白箭頭為三叉神經(jīng)，黑箭頭為三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)壓迫的血管

圖2 MVD手術(shù)前：三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)(深面)(黑箭頭)可見小腦上動脈(白箭頭)壓迫三叉神經(jīng)

圖3 MVD手術(shù)中：滌綸片將血管(白箭頭)和三叉神經(jīng)(黑箭頭)分開

表1 MVD后腹側(cè)/腹背側(cè)與單純背側(cè)血管壓迫短期療效比較 [n,n(%)]

壓迫部位完全+基本緩解，不需服藥部分緩解，需服藥總計 單純腹側(cè)或腹背側(cè)壓迫9(90)a1(10)10 單純背側(cè)血管壓迫40(100)0(0)40 總計49(98)1(2)50

χ2=4.08,aP<0.01,vs單純背側(cè)血管壓迫.

表2 MVD短期單純腹側(cè)與背側(cè)/腹背側(cè)血管壓迫短期療效比較 [n,n(%)]

壓迫部位完全+基本緩解，不需服藥部分緩解，需服藥總計 單純腹側(cè)血管壓迫5(83．3)b1(16．7)6 單純背側(cè)或腹背側(cè)壓迫44(100)0(0)44 總計49(98)1(2)50

χ2=7.48,bP<0.01,vs單純背側(cè)或腹背側(cè)血管壓迫.

二、結(jié)果

手術(shù)后，出院前，三叉神經(jīng)背側(cè)血管壓迫40例及背側(cè)、腹側(cè)同時血管壓迫的患者4例均手術(shù)后完全緩解。三叉神經(jīng)腹側(cè)血管壓迫患者6例，1例手術(shù)后完全緩解，4例手術(shù)后2 d有疼痛，需服藥，7～10 d疼痛緩解，出院時不需服藥。1例患者手術(shù)后第二天開始再次疼痛，需服藥，出院后需繼續(xù)服藥?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示：血管單純壓迫三叉神經(jīng)的腹側(cè)或腹背側(cè)同時壓迫與單純背側(cè)壓迫比較，所引起的MVD短期療效有顯著差異；血管單純壓迫三叉神經(jīng)的腹側(cè)與單純背側(cè)或腹背側(cè)同時壓迫比較，所引起的MVD短期療效有顯著差異(表1、2)。

三、討論

典型的三叉神經(jīng)痛是一個面痛綜合癥。發(fā)病率為萬分之一至萬分之二[1]。最近的文獻報道示：女性發(fā)病率達萬分之三以上[6]；三叉神經(jīng)痛多發(fā)于年齡在37歲至67歲之間[7]。三叉神經(jīng)痛常常是在三叉神經(jīng)一個或多個支配區(qū)域，由于某些刺激引起單側(cè)劇烈的陣發(fā)性疼痛[2]。三叉神經(jīng)第二、第三支支配區(qū)域疼痛多見[8]。

雖然三叉神經(jīng)痛的病理生理機制沒有完全確定，但典型三叉神經(jīng)痛主要的病因假設(shè)是認為在三叉神經(jīng)的腦池段有血管壓迫[3]。在最近一個Meta分析研究中發(fā)現(xiàn)：血管壓迫可見于89%三叉神經(jīng)痛患側(cè)[6,11]。

微血管減壓手術(shù)(MVD)是分開有關(guān)的血管，并采用合成的墊片將神經(jīng)和血管墊開。MVD對很多三叉神經(jīng)痛患者是高度有效的[4]，因此也間接證實了血管壓迫的假說。最近的文獻報道示：三叉神經(jīng)痛患者，單純動脈壓迫或者以動脈壓迫為主的MVD手術(shù)后，5年緩解率達63%～86%[9-10]。

不同部位血管壓迫MVD手術(shù)后的療效是否不同？Mistry等[5]研究了57例典型三叉神經(jīng)痛患者MVD手術(shù)后的早期療效。發(fā)現(xiàn)：血管壓迫存在于REZ區(qū)或三叉神經(jīng)遠端，在MVD手術(shù)后短期緩解率方面沒有顯著差異。

本科室研究典型三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后短期療效發(fā)現(xiàn)：三叉神經(jīng)REZ區(qū)單純的腹側(cè)血管壓迫，MVD手術(shù)后短期內(nèi)完全緩解率16.7%(1/6)。手術(shù)后短期內(nèi)部分緩解，出院后需服藥的比例為16.7%(1/6)。與三叉神經(jīng)REZ區(qū)背側(cè)血管壓迫的手術(shù)后短期完全緩解率有顯著差異(P<0.01)。

本研究認為三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)血管壓迫，MVD手術(shù)后短期療效較背側(cè)差的原因可能有：血管壓迫位于三叉神經(jīng)的腹側(cè)，手術(shù)中也就是首先看到三叉神經(jīng)，然后需分離探查才能看到三叉神經(jīng)腹側(cè)壓迫的責任血管。而且，有部分壓迫的血管是被三叉神經(jīng)遮住的。不管如何調(diào)整顯微鏡角度，都可能看不到壓迫血管與三叉神經(jīng)接觸的全部。所以，在顯微操作分開血管和三叉神經(jīng)的過程中，可能存在分離不完全徹底?；蛘呒词狗蛛x徹底，在將滌綸片纖維放置于三叉神經(jīng)和血管之間的過程中，因為血管在三叉神經(jīng)的腹側(cè)，操作過程中，始終有三叉神經(jīng)擋在手術(shù)野中。操作難度較三叉神經(jīng)背側(cè)操作難度大?？赡艽嬖跍p壓不夠充分的情況。但是鑒于本研究三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)血管壓迫的病例數(shù)目小，進一步明確的結(jié)論有待于更多的積累和分析。

參 考 文 獻

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