● 劉 樂 南 征

消渴腎病(糖尿病腎病)是由于糖尿病引起的一種臨床常見并發(fā)癥，是嚴(yán)重危害人們健康和生命的常見病、多發(fā)病和疑難病，其發(fā)病率日趨增長?！跋誓I病”病名由南征教授首次提出，于2010年全國科學(xué)技術(shù)名詞審理委員會公布，并正式收入《中醫(yī)藥學(xué)名詞》一書中[1]。首屆全國名中醫(yī)南征教授對消渴腎病有數(shù)十年的臨床治療經(jīng)驗，為深入挖掘南征教授治療消渴腎病的用藥規(guī)律，傳承南征教授學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將南征教授近期治療消渴腎病的醫(yī)案進行整理，并且對所用藥物進行聚類分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料全部病例資料來自2016年3月-2018年2月期間南征教授治療的消渴腎病門診患者，病例資料內(nèi)容皆為南征教授本人親自診治，學(xué)生記錄存檔，具體內(nèi)容為每位就診者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診斷、方藥和理化檢查指標(biāo)等。共收集351例病例資料，其中男患195例，女患156例，平均年齡55歲，病程最短6個月，最長36年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[2]擬定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2015年《糖尿病腎病臨床規(guī)范化治療——指南解析》[3]擬定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者病例；(2)由南征教授親自診治并開具中藥湯劑處方的患者病例；(3)首診病例；(4)內(nèi)容翔實可靠、記錄全面的病例。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)內(nèi)容缺失、遺漏或不清晰的病例；(2)非南征名老中醫(yī)工作室存檔的病例。

1.5方法

1.5.1 醫(yī)案數(shù)據(jù)預(yù)處理 為了確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和規(guī)范，需要對數(shù)據(jù)進行預(yù)處理，刪除無效數(shù)據(jù)，并對丟失數(shù)據(jù)進行補充。

1.5.1.1 藥品名稱的規(guī)范 參照《中華人民共和國藥典》(2010年版)和《中藥大辭典》等對醫(yī)案中涉及到的中藥名稱進行規(guī)范。具體包括：中藥的別名、俗名都要統(tǒng)一為正規(guī)的通用名稱；合寫的中藥名都要統(tǒng)一進行拆分書寫。

1.5.1.2 中藥藥類的規(guī)范 藥物分類參照《中藥大辭典》。

1.5.1.3 證候的規(guī)范 參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[4]、《消渴腎病(糖尿病腎病)研究》[5]、《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]對病例中出現(xiàn)的證候名稱進行規(guī)范整理。

1.5.2 建立數(shù)據(jù)庫 將病例數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫，包括患者的姓名、性別、年齡、治法、方藥等。按照方藥的有無進行變量記錄，有者記為“1”，無者記為“0”。

1.5.3 統(tǒng)計方法 將數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0的頻數(shù)分析軟件和R型聚類分析方法進行分析統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1藥物聚類分析的結(jié)果將使用中藥的頻數(shù)90次以上，總使用率達81.48%以上的中藥進行R型聚類分析，通過此方法得到6個關(guān)系密切的聚類組，見表1。

表1 藥物聚類分析結(jié)果

2.2聚類分析藥對的結(jié)果通過聚類分析可以得出10個常用藥對，見表2。

表2 聚類分析藥對結(jié)果

3 討論

3.1藥組分析

3.1.1 知母、人參、葛根、生地黃、玉竹、黃連、地骨皮七味藥合用 知母清熱瀉火，生津潤燥，善治療熱病煩渴、內(nèi)熱消渴，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其“主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下熱，滋化源之陰”，所以為藥組中較重要一味[7]；此外生地黃、玉竹能滋陰生津潤燥，黃連、地骨皮可清熱瀉火涼血，其中玉竹潤心肺，生地黃滋肝腎，黃連清心胃實火，地骨皮降肝腎虛火，諸藥同用可以滋陰潤燥清熱涼血；人參能大補元氣，補脾益腎生津，可以在益氣的同時健運中焦使腎精得其來源；葛根則不僅能解肌退熱，歸陽明經(jīng)，更能升舉清陽之氣，《本草從新》言“能起陰氣，散郁火”[8]，在此中與人參同用鼓舞脾胃陽氣上升，能更好地生津止渴，緩解上消之口干、口渴等癥。消渴腎病是由消渴病之氣陰兩虛日久化熱發(fā)展而來，因此益氣升清，滋陰清熱為治療消渴腎病之大法，所以此組為治療消渴腎病的主要藥組。

3.1.2 僵蠶、蟬蛻、絡(luò)石藤、五倍子、覆盆子、益母草、土茯苓七味藥合用 僵蠶、蟬蛻兩味藥均為蟲類藥，南征教授善用蟲類藥搜剔通絡(luò)法治療消渴腎病的水腫和蛋白尿，南征教授常說：“風(fēng)生水起，無風(fēng)不起浪，風(fēng)起波浪水濁，風(fēng)停波止水自清”[9]，因此常用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥取其飛散走竄之功，從而搜肝經(jīng)之邪風(fēng)，通腎絡(luò)中氣血，用以消除水腫、降低尿蛋白；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，益母草活血祛瘀、利水消腫，與僵蠶、蟬蛻合用增強其通絡(luò)益腎之功；五倍子酸寒收斂，覆盆子固精縮尿，兩藥合用補益肝腎，有助于恢復(fù)腎與膀胱氣化功能，改善消渴腎病中尿頻、尿急的癥狀；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)。七藥相合，共奏解毒通絡(luò)益腎之功。南征教授提出毒損腎絡(luò)是消渴腎病的病機關(guān)鍵，并于2001年提出了消渴腎病“毒損腎絡(luò)”的病機假說[10]。毒損腎絡(luò)是指邪阻腎絡(luò)，郁久蘊毒，阻滯絡(luò)脈致腎元虧損，最后導(dǎo)致腎體用倶虛，上面七藥合用意在解毒通絡(luò)益腎，導(dǎo)瘀毒之邪從小便而去，臨床效果頗佳。

3.1.3 茜草、小薊、生地炭、側(cè)柏葉炭、蒲黃炭、仙鶴草、郁金七味藥合用 茜草、小薊能夠涼血止血，祛瘀消腫，兩藥均善治血熱所致尿血；生地炭、側(cè)柏葉炭、蒲黃炭三種炭都具有止血功能，其中蒲黃炭化瘀通經(jīng)之效較強，可使止血而不留瘀；仙鶴草止血補虛益氣力；郁金治吐衄尿血兼能行氣解郁。七味藥合用涼血開郁散滯，使得止血而不留瘀，對于減少消渴腎病患者尿中隱血可以起到很好的療效。

3.1.4 豨薟草、穿山龍、秦艽、茯苓、澤瀉、薏苡仁六藥合用 其中豨薟草、穿山龍、秦艽均可祛風(fēng)除濕，豨薟草亦可補肝腎，穿山龍功兼活血通經(jīng)絡(luò)止痛，秦艽還可舒筋絡(luò)、清虛熱；茯苓滲濕而健脾；澤瀉滲濕而泄熱，專泄肝、腎之火；薏苡仁滲濕而除痹。六藥相配，在通經(jīng)活絡(luò)同時增強利水祛濕功效，既可減輕消渴腎病中出現(xiàn)的四肢麻木、腰腳酸痛等癥狀，又使得小便自利，氣分水濕得除，利水消腫之功效倍增，健脾除濕通經(jīng)活絡(luò)同時導(dǎo)濕濁之邪從小便而去。此組藥對于消渴腎病伴有嚴(yán)重浮腫及脾虛泄瀉患者效果明顯，亦適用于消渴腎病伴有高血壓、痛風(fēng)的患者。

3.1.5 枳實、大黃、竹茹、藿香、牡蠣五藥合用 竹茹能清胃降逆除噦；藿香和胃化濕祛濁；枳實行氣除脹滿，消積導(dǎo)滯；大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，枳實、大黃合用可使瘀血、熱毒、濕濁之邪向下從大便而出；牡蠣能夠固精收澀，可使清瘀瀉滯之時而無傷腎中精氣之虞。南征教授應(yīng)用五藥相配清化濕濁，消瘀導(dǎo)滯，主要用于治療消渴腎病日久水毒蓄積、濕濁內(nèi)蘊之證。

3.1.6 黃芪、黃精、丹參三藥合用 黃精上可入肺以養(yǎng)陰潤肺，中可入脾以滋補脾胃，下可入腎補陰填精，可謂上、中、下三焦之氣陰同補；黃芪益氣固表，利尿消腫；丹參活血通經(jīng)。三藥相合，益氣活血補虛，補而不滯，益而不瘀，對于消渴腎病之氣陰兩虛兼瘀之證有顯著療效，為南征教授所常用。

3.2藥對分析

3.2.1 金蕎麥與木蝴蝶 金蕎麥清熱解毒，排膿祛瘀；木蝴蝶清肺利咽，疏肝和胃。二藥合用清熱利咽，解毒通絡(luò)，為南征教授運用清咽利喉法治療消渴腎病常用藥對，主張病在下取其上，上下同治之說，《內(nèi)經(jīng)》云：“腎足少陰之脈……上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。”咽喉為足少陰腎經(jīng)所過之處，亦為胃經(jīng)、肝經(jīng)所經(jīng)之處，為一身只要[11]。故消渴腎病的治療與咽喉關(guān)系緊密。

3.2.2 桃仁與紅花 二藥均有祛瘀通經(jīng)的作用，桃仁破瘀之力強于紅花，紅花消腫止痛功效勝于桃仁，合用可相互促進，具活血消腫、祛瘀止痛之作用[12]。南征教授主張瘀血常貫穿消渴腎病之始終，因此在治療消渴腎病時常配伍桃仁、紅花等活血化瘀之藥。

3.2.3 貓抓草與山慈菇 貓抓草清熱利濕解毒；山慈菇消痰散結(jié)，正如《本草新編》曰：“山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也。”[13]兩藥相合清熱解毒，消痰散結(jié)。南征教授認(rèn)為中醫(yī)的邪毒應(yīng)有內(nèi)外之分，外毒多具有傳染性、流行性，而內(nèi)毒多為臟腑氣血失調(diào)所致的氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、水停等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蘊積過多而導(dǎo)致的邪勝則化毒邪，這類毒邪既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，相互作用，惡性循環(huán)。消渴腎病與內(nèi)毒因素的關(guān)系密切，只有抓住這一病理環(huán)節(jié)，才抓住消渴腎病遷延不愈的根本，所以用此二藥搭配為伍，以達到清毒邪，散瘀結(jié)的效果。

3.2.4 知母與生地黃 知母歸肺、胃、腎經(jīng)，上滋肺陰，中生胃津，下滋腎水，是治療消渴要藥；生地黃滋陰清熱，涼血生血。知母與生地黃為消渴方之君藥，二藥合用增強其滋陰清熱之功。消渴腎病乃消渴病日久化熱，釀成郁毒繼而損害腎臟而來，因此滋陰清熱之法是治療消渴腎病之基礎(chǔ)。

3.2.5 金銀花與紫花地丁 金銀花清氣分熱，解血分毒，也是治療咽喉腫痛的要藥；紫花地丁能清熱解毒，散結(jié)消癰，還是治療尿路感染的主藥。二藥伍用利咽喉、清尿路上下同治，清熱解毒之功得到加強。南征教授認(rèn)為消渴腎病發(fā)展日久則其主要矛盾為毒邪，即熱毒、濕毒、瘀毒、濁毒，治療關(guān)鍵在于解毒[14]。因此在治療消渴腎病后期常用金銀花、紫花地丁配伍大黃、厚樸、竹茹、藿香、益母草等藥導(dǎo)濕熱瘀毒之邪從兩便而出。

3.2.6 柴胡與升麻 二藥均具有疏散退熱，升舉陽氣的作用。柴胡疏肝行氣于左，升麻行陽明之氣于右，二藥合用，一左一右，提升之力增強。南征教授常將柴胡、升麻配伍白術(shù)、黨參與滋陰藥共用來治療消渴腎病之脈象沉遲微弱、氣陰兩虛、中氣下陷之證，臨床常收到滿意的療效。

3.2.7 兒茶與川貝 兒茶止血生肌斂瘡；川貝清熱化痰，善于治療肺虛久咳、肺熱燥咳。南征教授用兒茶配伍川貝，研末舌舔服或敷于口腔潰瘍處，以生肌斂瘡，對于消渴腎病后期瘡瘍久潰不收有較佳療效。

3.2.8 黃芪與丹參 黃芪固衛(wèi)氣，補氣升陽，利水消腫；丹參入血分，活血化瘀，化瘀生新，涼血止痛。兩藥合用，氣血同治，益氣通脈，祛瘀止痛，可對于消渴腎病之氣虛血瘀之證起到不可替代的作用。

3.2.9 僵蠶與蟬蛻 僵蠶熄風(fēng)止痙，散風(fēng)止痛，升多降少；蟬蛻輕清升散，善走皮腠。僵蠶、蟬蛻兩味藥相互為用，升散之力增強，又均為蟲類藥，取其飛散走竄之功。南征教授善用蟲類藥搜剔通絡(luò)法治療消渴腎病的水腫和蛋白尿，卓有成效。

3.2.10 枳實與竹茹 枳實善破積消滯，消痞除脹，能通大便；竹茹清胃除煩，下氣消痰，清熱止嘔。二藥伍用，相得益彰，能清膽胃之熱，降膽胃之逆，和胃止嘔[15]。用于治療消渴腎病中焦熱盛、濕熱上逆的患者。

通過聚類分析得到的聚類組及藥對是在治療消渴腎病中主要使用的藥物，充分體現(xiàn)了南征教授治療消渴腎病的用藥規(guī)律。從目前對消渴腎病的認(rèn)識來看，補腎解毒通絡(luò)是治療消渴腎病的主要途徑[16]。消渴腎病患者通常具有虛、瘀、痰、毒的病理特點[17]，因此南征教授常用滋陰、通絡(luò)、解毒、化瘀、補瀉臟腑之法治療消渴腎病，療效顯著。

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