陳佳鋼，姚 勇，俞 潔，李 朗，王 琰

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院教育處；2院部；3住培辦，江蘇 無(wú)錫 214023）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務(wù)實(shí)之舉。我院從九十年代初期就開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)工作，2008年成為首批省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，2014年成為首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我院努力探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)發(fā)展的道路，在工作實(shí)踐中不斷尋求切實(shí)提升工作效率、效果的方案及措施。

1 研究背景

1.1 基本情況

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐的過(guò)程［1］，師資隊(duì)伍建設(shè)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的核心工作，帶教師資綜合能力和素質(zhì)的提高，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障和有效舉措［2］。對(duì)照國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的要求，師資隊(duì)伍的建設(shè)依然存在人員匱乏、帶教任務(wù)繁重、專業(yè)水平不高、教學(xué)氛圍缺失、激勵(lì)機(jī)制僵化等問(wèn)題［3］。

1.2 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

根據(jù)尹超邦、孟開(kāi)對(duì)于我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)顯示［4］，1992年到2015年5月31日，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究主要集中在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀研究（82.22%），對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)構(gòu)建（2.48%）及評(píng)價(jià)結(jié)果分析（2.91%）的研究不多。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)中關(guān)于師資建設(shè)、管理的研究更少，多聚焦在師資準(zhǔn)入條件及單純教學(xué)要求、指標(biāo)體系上，較少關(guān)注到醫(yī)院師資與高校師資人員結(jié)構(gòu)、工作負(fù)荷、教學(xué)激勵(lì)上的差異，一定程度上忽略了醫(yī)院師資人員工作思維、個(gè)體心理及師資管理中的實(shí)施難點(diǎn)與行為困惑，而這已成為影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)發(fā)展的重要因素。

1.3 研究目的

從目前我院師資人數(shù)及帶教水平等分析，能夠滿足規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員一帶一要求，但從師資管理效率及培訓(xùn)帶教實(shí)施效果上分析，還存在較大的提升空間。本研究結(jié)合我院師資管理實(shí)際情況，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)為基準(zhǔn)，引入管理學(xué)角色分層及心理學(xué)角色重疊組等理論，探索新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資架構(gòu)及管理模式。

2 研究理論支撐

2.1 管理角色理論（Management Role Sets）

是指特定的管理行為類型。明茨伯格的10種管理行為可以被進(jìn)一步組合為三個(gè)主要的方面，即人際關(guān)系角色、信息傳遞角色和決策制定角色。管理者做什么，可以通過(guò)考察管理者在工作中所扮演的角色來(lái)恰當(dāng)?shù)拿枋觥?/p>

2.2 管理幅度理論（Management Span）

管理層次受到組織規(guī)模和管理幅度的影響。它與組織規(guī)模成正比：組織規(guī)模越大，包括的成員越多，則層次越多；在組織規(guī)模已定的條件下，它與管理幅度成反比：主管直接控制的下屬越多，管理層次越少，相反，管理幅度減小，則管理層次增加。

2.3 重疊角色組模型（Overlapping Roles）

心理學(xué)家卡恩（R.L.Kahn）從三個(gè)角度考察組織成員的行為：（1）角色沖突。是指角色組內(nèi)不同成員對(duì)中心人物有不同的期望，造成中心人員無(wú)所適從之感。（2）角色不明。角色組內(nèi)的人未把中心人物完成角色任務(wù)所需要的信息傳達(dá)給他時(shí)，中心人物便不知道是否要作出反應(yīng)和如何反應(yīng)，這便是角色不明。（3）角色負(fù)擔(dān)過(guò)重。在有限的時(shí)間內(nèi)或在符合要求方面，他是無(wú)力或無(wú)法滿足的，就是角色負(fù)擔(dān)過(guò)重。從心理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，角色沖突、角色不明、角色負(fù)擔(dān)過(guò)重，都會(huì)引起個(gè)體心理上的緊張和焦慮。

3 師資管理模式探索

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)配套政策、專項(xiàng)資金、管理機(jī)制等逐步完善的進(jìn)程中，如何構(gòu)建有效的師資管理評(píng)價(jià)方法與體系，是醫(yī)院教育工作者需要努力的方向。

我院以新一輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案修訂實(shí)施為契機(jī)，從醫(yī)學(xué)教育管理者［5］、教師、學(xué)員的不同角度，對(duì)醫(yī)院師資隊(duì)伍管理按教學(xué)資源、學(xué)院數(shù)量、培訓(xùn)要求等進(jìn)行有效管理跨度分析，并對(duì)師資管理體系進(jìn)行分層劃分組織。引入明茲伯格的管理角色理論［6］，對(duì)各層師資人員進(jìn)行角色分析與功能定位，同時(shí)將卡恩（R.L.Kahn）的角色重疊組模型［7］與師資角色進(jìn)行有效融合與匹配。

3.1 原模式分析

我院原師資管理模式為直線式管理模式，即由教育部門專人負(fù)責(zé)，通過(guò)直接對(duì)帶教師資的管理配置，對(duì)學(xué)員施行教育培訓(xùn)等工作。該模式架構(gòu)簡(jiǎn)潔，管理指令下達(dá)便捷，但同時(shí)也存在較多問(wèn)題。

3.1.1 管理層面主要存在問(wèn)題。管理成本過(guò)高：專職管理人員數(shù)較少，不能完全滿足需要。直接管理聯(lián)系的師資人員數(shù)量相對(duì)較大，此結(jié)構(gòu)造成管理人員工作量劇增，效率較低。

結(jié)構(gòu)相對(duì)松散：學(xué)員帶教由科室負(fù)責(zé)分配師資人員，不同輪轉(zhuǎn)期帶教師資人員帶教學(xué)員不固定，各類教學(xué)任務(wù)下達(dá)實(shí)施遲緩。

執(zhí)行效率低下：帶教師資人員本身要接受臨床科室管理，同時(shí)還要完成其他各類醫(yī)教研工作任務(wù)，對(duì)于住培學(xué)員的帶教工作完成率不一，完成質(zhì)量不高，執(zhí)行力相對(duì)滯緩。

3.1.2 帶教師資層面主要存在問(wèn)題。工作權(quán)責(zé)不明：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，帶教師資需要承擔(dān)學(xué)員帶教、管理、協(xié)調(diào)等各種工作，帶教師資人員在眾多工作中疲于應(yīng)付，常常混淆權(quán)責(zé)，不清楚自己主要的工作方向，影響工作效率與質(zhì)量。

工作負(fù)載過(guò)大：頻繁處理臨床業(yè)務(wù)工作及帶教工作，對(duì)帶教師資人員時(shí)間、精力要求都較高，科室尚無(wú)及時(shí)有效的調(diào)節(jié)平衡措施，容易造成師資人員職業(yè)倦怠。

協(xié)調(diào)存在困惑：當(dāng)帶教工作與其它工作產(chǎn)生沖突時(shí)，帶教人員缺少有效協(xié)調(diào)的能力與方法，造成各類工作顧此失彼，若長(zhǎng)期處在工作困惑中，容易導(dǎo)致降低對(duì)教學(xué)的熱情。

3.2 新模式分層結(jié)構(gòu)

根據(jù)管理維度及角色分類原理，結(jié)合我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)際情況，全新定義管理架構(gòu)，并依據(jù)不同工作情景對(duì)各層級(jí)人員，進(jìn)行角色定義，見(jiàn)圖1。

醫(yī)院管理層：由醫(yī)院住培基地領(lǐng)導(dǎo)小組、考核小組、教育部門、住培工作辦公室等組成，主要負(fù)責(zé)住培基地統(tǒng)一管理。

區(qū)域管理層：按照各專業(yè)基地的分布及所對(duì)應(yīng)科室專科屬性，劃分不同管理區(qū)域，設(shè)立區(qū)域管理秘書等職，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)各住培教學(xué)任務(wù)的分配及組織階段性考核、督導(dǎo)等。

科室管理層：各專業(yè)基地設(shè)立基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書等職，負(fù)責(zé)專業(yè)基地的建設(shè)及帶教師資、教學(xué)活動(dòng)的管理與實(shí)施。

帶教師資層：對(duì)照帶教師資標(biāo)準(zhǔn)，各專業(yè)基地建立帶教師資隊(duì)伍，按照一對(duì)一帶教的原則為輪轉(zhuǎn)到該專業(yè)基地的學(xué)員分配帶教老師、制定帶教計(jì)劃。

規(guī)培學(xué)員層：按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，制定各專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，學(xué)員按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)到位。

3.3 角色定義

為進(jìn)一步明晰工作思路、明確教學(xué)任務(wù)要求，按照師資管理分層架構(gòu)中工作類別、屬性的不同，定義以下工作角色。

管理員：基地行政管理、教學(xué)任務(wù)下達(dá)、工作計(jì)劃制定、實(shí)施督導(dǎo)考核等。

聯(lián)絡(luò)員：處理醫(yī)院管理部門及各專業(yè)基地間協(xié)調(diào)信息。

圖1 新模式分層結(jié)構(gòu)

教師：學(xué)員理論、技能教育，組織實(shí)施各類教學(xué)活動(dòng)，參與學(xué)員考核。

考勤員：學(xué)員出入科管理、每日出勤情況統(tǒng)計(jì)等。

輔導(dǎo)員：協(xié)助帶教師資對(duì)學(xué)員進(jìn)行專業(yè)輔導(dǎo)、協(xié)調(diào)住培期間學(xué)員相關(guān)的其它事務(wù)。

督導(dǎo)員：對(duì)照工作計(jì)劃、考核細(xì)則對(duì)帶教師資的工作進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)分等。

醫(yī)師：完成醫(yī)師臨床工作任務(wù)、參與專業(yè)基地各類教學(xué)活動(dòng)。

學(xué)員：按照輪轉(zhuǎn)要求，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，并考核合格。

3.4 師資管理各層角色分布及特點(diǎn)

醫(yī)院管理層：管理員、聯(lián)絡(luò)員

區(qū)域管理層：管理員、聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員

科室管理層：管理員、聯(lián)絡(luò)員、考勤員、輔導(dǎo)員

帶教師資層：教師、醫(yī)師

規(guī)培學(xué)員層：學(xué)員、醫(yī)師

從管理架構(gòu)的分層角色分布，可以清晰看到以下特征。

管理區(qū)域清晰：醫(yī)院管理層、區(qū)域管理層、科室管理層均設(shè)有管理員角色，各自管理范圍清晰，從院部到科室管理維度合理，管理效率提升。

各層聯(lián)絡(luò)便捷：各層間聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)上下聯(lián)動(dòng)，提高了溝通的速度與任務(wù)下達(dá)、意見(jiàn)反饋的準(zhǔn)確性

區(qū)域督導(dǎo)到位：通過(guò)區(qū)域管理層對(duì)專業(yè)基地住培工作進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)分。

科內(nèi)管理有序：各專業(yè)基地內(nèi)部分工管理明確，教學(xué)工作落實(shí)到位，考勤、輔導(dǎo)專人負(fù)責(zé)。

教學(xué)任務(wù)明確：帶教師資可以專注于學(xué)員帶教，較少涉及其他管理、協(xié)調(diào)等工作。

師生互動(dòng)良好：老師與學(xué)員同樣具有醫(yī)師角色，亦師亦友的工作關(guān)系促進(jìn)雙方良好互動(dòng)，開(kāi)展臨床工作有效。

3.5 配套考核細(xì)則的設(shè)計(jì)

進(jìn)一步對(duì)照住培工作的場(chǎng)景與角色定位，運(yùn)用重疊角色組模型，對(duì)角色不明、角色沖突、角色負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)各層人員，設(shè)計(jì)制定出配套的考核細(xì)則，為日常工作提供指南，為督導(dǎo)評(píng)分提供標(biāo)準(zhǔn)。

院部對(duì)區(qū)域管理者的考核：督導(dǎo)工作的實(shí)施（包括對(duì)專業(yè)基地工作的檢查、對(duì)學(xué)員理論技能等考核）。

區(qū)域管理者對(duì)科室管理者的考核：科室管理臺(tái)賬、教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展情況。

科室管理者對(duì)帶教老師的考核：教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展情況（教學(xué)查房、疑難病例討論、科內(nèi)講座等）。科室管理者對(duì)學(xué)員的考核：輪轉(zhuǎn)學(xué)員綜合情況帶教老師對(duì)學(xué)員的考核：學(xué)員出科考核情況、病歷書寫、讀書心得等完成情況。

學(xué)員對(duì)帶教師資的反饋意見(jiàn)：及時(shí)收集學(xué)員反饋信息，對(duì)老師的評(píng)價(jià)計(jì)入帶教師資的考核。

4 實(shí)施效果

目前，醫(yī)院平均每月活動(dòng)帶教師資近400人，醫(yī)院除教育處、住培辦專職管理人員外，2016年初增設(shè)了區(qū)域管理層設(shè)置6人、科室管理層45人參與住培基地學(xué)員的培訓(xùn)管理，通過(guò)一年多運(yùn)行，管理效益、效果明顯，在培學(xué)員在今年的國(guó)家統(tǒng)一階段考核中也取得了省內(nèi)領(lǐng)先的優(yōu)異成績(jī)。本研究通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)踐來(lái)設(shè)計(jì)并檢驗(yàn)基于角色分層模式下的師資管理評(píng)價(jià)體系，為教育管理者提供科學(xué)的評(píng)價(jià)依據(jù)，為教師提供清晰的教學(xué)發(fā)展定位，為學(xué)員提供有效的互動(dòng)反饋平臺(tái)，最終提高師資管理的評(píng)價(jià)精度與實(shí)施效能、師資隊(duì)伍的教學(xué)質(zhì)量與工作水平，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)一步推進(jìn)實(shí)施提供有力保障。

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