丁冠云

（江蘇省如東縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 如東 226400）

護(hù)理安全不良事件是護(hù)理工作開展過程中，未預(yù)估到的、超出安排的或是不希望發(fā)生的，與患者在入院治療期間安全相關(guān)的、異常的護(hù)理事件［1］，通常指在治療護(hù)理期間任何可能影響到患者治療結(jié)果、以及造成治療時(shí)間延長(zhǎng)、給患者所增加負(fù)擔(dān)及痛苦，同時(shí)有可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件［2］。常見護(hù)理不良事件包括病人身份識(shí)別錯(cuò)誤、跌倒或墜床、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留、手術(shù)部位錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)料到的或通常不希望發(fā)生的事件。本研究通過對(duì)如東縣人民醫(yī)院各科室2016年上報(bào)的102例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，分析其發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討減少不良事件發(fā)生的有效舉措，以期為護(hù)理管理提供借鑒。

1 對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為本院各科室具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格且從事臨床護(hù)理工作1年及以上的在崗護(hù)士。調(diào)查內(nèi)容包括（1）基本社會(huì)學(xué)資料：年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、護(hù)齡、所在科室；（2）護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的認(rèn)知調(diào)查問卷。

1.2 調(diào)查方法

護(hù)理部采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理不良事件調(diào)查表，每個(gè)月發(fā)給各科護(hù)士長(zhǎng)，將本科室發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)再上報(bào)至護(hù)理部。同時(shí)護(hù)理部將自行設(shè)計(jì)的護(hù)理不良事件認(rèn)知調(diào)查問卷表，由各科護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放給本科的護(hù)士，發(fā)放前向被調(diào)查人員詳細(xì)解讀調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，統(tǒng)一將問卷填寫完成后，集中至護(hù)理部統(tǒng)計(jì)、整理。護(hù)理不良事件認(rèn)知調(diào)查問卷表是在文獻(xiàn)回顧、臨床實(shí)際調(diào)查的基礎(chǔ)上，編列相關(guān)內(nèi)容，其中認(rèn)知維度有7個(gè)條目采用等級(jí)記分，按“1=不知道，3=部分知道，5=知道”3個(gè)等級(jí)記分，得分越高，說明知曉率越高，認(rèn)知度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，采用方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102例護(hù)理不良事件分級(jí)情況

2016年1月1日至2016年12月31日期間共上報(bào)102例護(hù)理不良事件，其中Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)82例，Ⅳ級(jí)6例（分類情況見表1）。

2.2 102例護(hù)理不良事件涉及護(hù)士

工作年限在3年以下者（N1護(hù)士）和4～8年（N2（1）護(hù)士）發(fā)生護(hù)理不良事件人次占86%。提示低年資護(hù)士屬于發(fā)生不良事件的高危人群（見表2）。

表2 102例護(hù)理不良事件涉及護(hù)士情況（n，%）

2.3 不同護(hù)齡護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知的平均得分

不同護(hù)齡護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知的平均得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026＜0.05），其中≥20年組的得分最高（見表3）。

表3 不同護(hù)齡護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知的平均得分情況 ［n（%）］

2.4 不同職稱護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均得分情況

不同職稱護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030＜0.05），其中主任護(hù)師組的得分最高（見表4）。

2.5 不同學(xué)歷護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均得分

不同學(xué)歷護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015＜0.05），其中本科學(xué)歷組的得分最高（見表5）。

表4 不同職稱護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均得分情況 ［n（%）］

表5 不同學(xué)歷護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知平均得分［n（%）］

3 討論

患者安全是醫(yī)療行業(yè)最為關(guān)注的問題，確保患者安全是醫(yī)院管理及護(hù)理管理的重要內(nèi)容，更是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容。有研究顯示，醫(yī)療不良事件嚴(yán)重威脅著患者安全，其中護(hù)理不良事件占40%。

保證護(hù)理安全、預(yù)防不良事件的發(fā)生是護(hù)理工作的重中之重。要分析發(fā)生護(hù)理不良事件的原因，找到解決乃至根除護(hù)理不良事件發(fā)生的途徑。通過研究，我們認(rèn)為不良事件發(fā)生有三個(gè)方面的原因。

3.1 醫(yī)院管理方面

傳統(tǒng)的觀念將不良事件的原因集中在醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和責(zé)任心，并將醫(yī)療事故區(qū)分為責(zé)任事故和技術(shù)事故。但近年的研究表明，不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、管理制度是造成不良事件的主要原因，導(dǎo)致70%以上的過錯(cuò)。

3.1.1 護(hù)理安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。護(hù)理安全核心制度包括分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、查對(duì)制度等?；鶎俞t(yī)院大多存在核心制度落實(shí)不到位，如交班時(shí)只關(guān)注口頭交接，不注重床邊交接，對(duì)患者皮膚、管道等有漏交接等現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行方面存在二人核對(duì)不到位等現(xiàn)象。

3.1.2 床護(hù)比例不達(dá)標(biāo)。我院床護(hù)比例嚴(yán)重不足，有些科室床護(hù)比只有1∶0.25，護(hù)士嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作，身心疲憊，體力透支，只滿足完成治療，未對(duì)患者進(jìn)行宣教及良好的溝通，患者滿意度下降。

3.1.3 信息系統(tǒng)不完善。我院現(xiàn)在正處于信息化建設(shè)與管理的初級(jí)階段，護(hù)理管理軟件有待進(jìn)一步研發(fā)，通過現(xiàn)有的信息化手段不能有效抓取關(guān)鍵性指標(biāo)。

3.2 護(hù)士方面

基層醫(yī)院護(hù)士來源大多是大、中專畢業(yè)生，基礎(chǔ)差、文化層次低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不良事件中的53%發(fā)生在3年以下護(hù)齡的護(hù)理人員，這部分護(hù)理人員對(duì)自己要求不嚴(yán)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)［3］，專業(yè)技術(shù)水平不高，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者評(píng)估不全面，陽(yáng)性體征不能抓取，評(píng)判性思維差，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不全，自我意識(shí)強(qiáng)，缺乏有效的溝通技巧。這與張繼紅［4］等研究發(fā)現(xiàn)工作三年內(nèi)護(hù)士是發(fā)生不良事件的主要群體是一致的。

護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。工作1～3年的護(hù)士大多數(shù)為獨(dú)生子女，言行不謹(jǐn)慎，工作不積極，不能主動(dòng)巡視病房，易產(chǎn)生煩躁、焦慮的情緒，對(duì)患者態(tài)度強(qiáng)硬、不耐心，對(duì)工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知不足［5］，易發(fā)生護(hù)理不良事件。

部分護(hù)士法律意識(shí)不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，沒有充分認(rèn)識(shí)到臨床護(hù)理工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)都有可能存在潛在的法律問題，工作時(shí)只從解決患者護(hù)理問題出發(fā)，很少考慮到為患者服務(wù)的同時(shí)，采取必要的手段進(jìn)行自我保護(hù)。沒有把護(hù)理安全放在重要位置，事前事中事后控制不到位。

3.3 患者與家屬方面

由于大部分患者來自農(nóng)村，知識(shí)水平不高，健康宣教效果差，患者不能完全明白自身疾病防控，不能積極參與到醫(yī)療安全的實(shí)施過程中。

4 防范對(duì)策

針對(duì)當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)，在努力提高醫(yī)療技術(shù)、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心的同時(shí)，更主要的是完善醫(yī)院的服務(wù)流程，完善醫(yī)院信息化管理，使工作人員處在良好的工作狀態(tài)和氛圍，從而杜絕或減少產(chǎn)生不良事件的可能。

周珺［6］等研究認(rèn)為，醫(yī)院相關(guān)部門重視護(hù)理不良事件報(bào)告工作，并進(jìn)行必要的相關(guān)培訓(xùn)對(duì)提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知程度有很大的作用。本研究顯示，不同年齡、不同學(xué)歷、不同職稱護(hù)理人員在報(bào)告認(rèn)知程度上有顯著的差異。年資高、職稱高的護(hù)士，護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知程度高，可能與工作時(shí)間長(zhǎng)、具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)掌握程度高有關(guān)；學(xué)歷高的護(hù)士因?qū)Ω鞣N理論知識(shí)及相關(guān)信息掌握相對(duì)更加全面，因此對(duì)護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)具有較高的認(rèn)識(shí)，發(fā)生護(hù)理不良事件的比例就低，所以合理配備護(hù)理資源，加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，是規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低不良事件發(fā)生的重要措施。而充足的護(hù)理人力配備是保證安全的前提和重要因素，醫(yī)院應(yīng)增加護(hù)理人員編制，招收大專以上的護(hù)理人員，努力引進(jìn)護(hù)理研究生和培養(yǎng)在職研究生。

郭芳芳［7］研究認(rèn)為，護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告障礙受護(hù)士自我感知的懲罰文化影響，懲罰文化越重，報(bào)告障礙越嚴(yán)重，其護(hù)理不良事件的報(bào)告意向也就越低。因此醫(yī)院應(yīng)加大力度推廣非懲罰性文化，從而使護(hù)士正確看待不良事件的發(fā)生和報(bào)告，避免不良事件的二次發(fā)生。護(hù)理部制定護(hù)理不良事件上報(bào)流程，無懲罰性地鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件和安全隱患。在發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，基于自愿、非懲罰性的原則，報(bào)告并提出醫(yī)療安全警示信息，各科每月初上報(bào)上個(gè)月護(hù)理不良事件，護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，努力降低不良事件的發(fā)生率，提高病人的滿意度。護(hù)理部和各科室均采用根本原因分析法對(duì)所發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，改變過去只針對(duì)具體事件治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確措施。

抓緊抓實(shí)核心制度，提高護(hù)理質(zhì)量。針對(duì)臨床上移床較多、輸血零差錯(cuò)，我們制定了移床核查單、輸血核查單。護(hù)理部每季度組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全核心制度、規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案，每年召開兩次不良事件分享會(huì)，遵循缺陷信息共享理念，通過資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，預(yù)防不良事件的發(fā)生。護(hù)理部定期到臨床科室進(jìn)行督查和指導(dǎo)，科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行自查自糾，對(duì)存在的問題加以整改，并運(yùn)用PDCA進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)三基訓(xùn)練，院內(nèi)、院外培訓(xùn)與自學(xué)相結(jié)合，對(duì)護(hù)士進(jìn)行在職再教育。成立院級(jí)與科級(jí)帶教老師隊(duì)伍，完善培訓(xùn)示教室，規(guī)范護(hù)理技能操作，做到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。各?？萍寄苡筛鲗？茙Ы汤蠋熯M(jìn)行培訓(xùn)。各科室根據(jù)上一年的信息統(tǒng)計(jì)，對(duì)科內(nèi)前十種疾病按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行疏理、匯總，列出其護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理并發(fā)癥的處理等，并組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)。加強(qiáng)護(hù)患溝通，讓患者參與患者安全目標(biāo)的管理。應(yīng)重視患者心理需求，及時(shí)滿足患者就醫(yī)后急切了解病情、治療方法和療效的心理，盡可能早期提供診療服務(wù)、疾病動(dòng)態(tài)、用藥后可能出現(xiàn)的副作用、疾病的自我保健等健康宣教，多與患者進(jìn)行心理交流。護(hù)士要重視患者與家屬的疑問和主訴，對(duì)患者提出的任何疑問都要認(rèn)真查清，使患者自覺參與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這樣既尊重患者，也實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的自我保護(hù)。

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與普通服務(wù)業(yè)相比更為復(fù)雜，所以我們要從系統(tǒng)上改善流程，增加護(hù)理人員的編制，加強(qiáng)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與患者溝通，改善服務(wù)態(tài)度，善于觀察，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 許 蕓，謝小華，陽(yáng)世偉，等.護(hù)理不良事件回顧性分析及對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（10）：58-60.

［2］ 郝二美.護(hù)理不良事件報(bào)告管理的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（34）：424-425.

［3］ 黃六妹.入職3年護(hù)士管理面臨的問題及對(duì)策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（6）：141-142.

［4］ 張繼紅，徐字紅.年輕護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件的歸因分析及管理對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2013，27（5）：461-462.

［5］ 謝小蘭，陳 瑜，駱?biāo)既A.珠三角地區(qū)護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告的態(tài)度及其影響因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（29）：81-84.

［6］ 周 珺，趙 梅，董旭婷，等.護(hù)理不良事件報(bào)告障礙與醫(yī)院病人安全文化的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（1）：83-85.

［7］ 郭芳芳.護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（4）：159-161.