于榮華，朱曉東，梁朝革，王 奕，陳豪杰

胸腰段爆裂性骨折是極不穩(wěn)定的脊柱骨折，后路短節(jié)段椎弓根螺釘手術(shù)可提供脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度和椎管容積[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)傷椎前柱缺乏有效支撐會導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及高度丟失[2]。而椎體成形術(shù)可以有效地填充椎體復(fù)位后空隙，很多學(xué)者嘗試短節(jié)段椎弓根螺釘結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，取得了良好的臨床療效[3-4]。Takami等[5]對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也取得很好的效果。筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療無神經(jīng)癥狀中老年胸腰椎爆裂性骨折，對隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，探討短期臨床療效。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2016年9月在上海市同仁醫(yī)院進(jìn)行診斷治療的中老年胸腰椎爆裂性骨折且符合手術(shù)條件的患者20例，其中男性7例，女性13例;年齡50～65歲，平均55.2歲。骨折部位：T113例，T128例，L17例，L22例。骨折類型： AO分型均為A3.1型。CT證實(shí)新鮮單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位率不超過30%。無脊髓及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，美國骨髓損傷協(xié)會(ASIA)分級為E級。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～65歲。(2)CT證實(shí)新鮮單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨塊占位且椎管占位率不超過30%。AO分型為A3.1型。(3)無脊髓及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，ASIA分級為E級。(4)隨訪時(shí)間>1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段骨折及多發(fā)性骨折;(2)病理性骨折;(3)骨折合并強(qiáng)直性脊柱炎;(4)骨折合并椎間盤損傷。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善影像學(xué)資料，X線測量傷椎壓縮率和Cobb角；CT測量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明確是否單節(jié)段骨折?；颊咂脚P位制動，護(hù)理指導(dǎo)，視覺模擬評分(VAS)。

2.2手術(shù)方法 所有患者均于受傷3d內(nèi)手術(shù)，且由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。所用椎弓根螺釘系統(tǒng)為山東威高公司經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，椎體成形術(shù)采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。全麻后患者俯臥位于脊柱床上，行體位及手法按壓復(fù)位，C型臂機(jī)透示明確椎體復(fù)位情況，并皮膚標(biāo)記傷椎及上下椎體椎弓根外上緣進(jìn)針點(diǎn)。消毒鋪巾后，以標(biāo)記點(diǎn)為中心行1.5cm切口，在C型臂機(jī)定位下將空心經(jīng)皮椎弓根螺釘擰入椎體內(nèi)，根據(jù)骨折部位對固定棒塑形，安放固定棒，擰緊螺帽，撐開復(fù)位固定。內(nèi)固定安裝完畢后，在C型臂機(jī)定位下行傷椎雙側(cè)椎弓根穿刺，注入PMMA骨水泥。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后第1天腰部支具固定下床輕微活動。術(shù)后第2天，進(jìn)行VAS評分，復(fù)查X線及CT測量傷椎壓縮率、Cobb角及椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況。術(shù)后1周出院。門診定期隨訪復(fù)查X線片及CT。

3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。影像學(xué)計(jì)算Cobb角、椎管占位率：患者于術(shù)后2d，2、6、12個月復(fù)查X線片及CT對Cobb角、椎管占位率進(jìn)行測量。通過VAS評分評估腰背部疼痛情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1手術(shù)一般情況

手術(shù)時(shí)間平均(66.8±8.2)min，術(shù)中失血量(43.2±6.8)mL，住院時(shí)間平均8.6d，圍手術(shù)期無切口感染、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。所有患者平均隨訪時(shí)間(22.4±3)個月，術(shù)前VAS 8分，術(shù)后2d 3分，術(shù)后1年2分。術(shù)后VAS評分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2術(shù)后影像學(xué)情況

術(shù)后第2天常規(guī)X線及CT檢查了解骨折復(fù)位情況及評估Cobb角及椎管占位率。本組病例術(shù)前平均Cobb角(17.6±9.6)°，術(shù)后2d (4.3±2.5)°，術(shù)后12個月(4.5±2.8)°。術(shù)前平均椎管占位率(25.2±3.6)%，術(shù)后2d (9.7±2.9)%，術(shù)后12個月(8.4±2.6)%。術(shù)后Cobb角及椎管占位率較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，無一例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動。無后凸Cobb 角丟失達(dá)5°以上者。見表1、圖1。

表1 患者手術(shù)前后VAS及影像學(xué)測量結(jié)果比較

a b c d e f

圖1 患者男性，62歲，T12骨折。a、b.術(shù)前X線片顯示T12爆裂性骨折；c.CT提示椎管占位，占位率23%;d、e.術(shù)后第2天復(fù)位，椎體高度恢復(fù)，Cobb角4.6°;f.術(shù)后第2天CT復(fù)片顯示椎管占位率恢復(fù)為9%

討 論

1中老年患者胸腰段爆裂性骨折特點(diǎn)

胸腰段為胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的銜接點(diǎn)，也是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由胸椎的額狀面向腰椎的矢狀面轉(zhuǎn)換點(diǎn)，應(yīng)力集中，容易受到旋轉(zhuǎn)力的破壞[6-7]。中老年胸腰椎爆裂性骨折患者女性常多于男性，Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)原因可能是50歲以上女性在絕經(jīng)之后雌性激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。本次研究病例中，男性18例，女性27例，與此觀點(diǎn)相符。中老年患者損傷原因多為低能量損傷，AO分型多為A3.1，為不完全爆裂性骨折，部分椎體發(fā)生爆裂性骨折。在屈曲壓縮狀態(tài)下發(fā)生的此類骨折椎體后壁的骨片向后移位進(jìn)入椎管[8]。此類骨折多無神經(jīng)損傷，可采用體位復(fù)位，微創(chuàng)手術(shù)治療方法。本組病例中患者骨折原因多為意外跌倒，分型均為A3.1型，無神經(jīng)損傷，均采用微創(chuàng)手術(shù)治療。

2微創(chuàng)經(jīng)皮釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂性骨折優(yōu)點(diǎn)

胸腰椎爆裂性骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式是后路短節(jié)段椎弓跟螺釘內(nèi)固定，對骨折三維復(fù)位和固定的理念在臨床上廣泛應(yīng)用。但近年來發(fā)現(xiàn)單純后路椎弓根螺釘手術(shù)會出現(xiàn)斷釘、椎體高度丟失、脊柱后凸畸形再發(fā)等并發(fā)癥[9-10]。通過研究發(fā)現(xiàn)短節(jié)段椎弓根螺釘撐開復(fù)位雖能恢復(fù)椎體高度，但存在椎體復(fù)位不良、復(fù)位后傷椎內(nèi)“蛋殼”樣改變，術(shù)后容易發(fā)生椎體高度丟失及內(nèi)固定失敗[11]。椎體成形術(shù)可以填充傷椎復(fù)位后椎體空腔，加強(qiáng)了椎體前中柱的連續(xù)性和完整性，增加椎體穩(wěn)定性。但是單純椎體成形術(shù)對于胸腰椎爆裂性骨折復(fù)位不滿意，對于椎體高度恢復(fù)及椎管占位率改善欠佳。同時(shí)骨水泥不能被降解，硬度高，與松質(zhì)骨的融合性差，導(dǎo)致椎體再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生率增加[12]。許多學(xué)者通過傷椎椎體骨水泥結(jié)合短節(jié)段的椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，發(fā)現(xiàn)這兩種固定方式有力學(xué)互補(bǔ)支持作用，臨床療效良好，隨訪結(jié)果顯示矯正度丟失較少，相鄰椎體骨折發(fā)生率降低[13]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯區(qū)別[14-15]。同時(shí)胸腰椎爆裂性骨折是否需要傷椎融合也是一直受爭議的話題，Chou等[16]經(jīng)過長達(dá)10年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，融合與非融合組在椎體高度、脊柱后凸角恢復(fù)方面無明顯區(qū)別，同時(shí)非融合組在腰椎局部活動度明顯好于融合組。故微創(chuàng)手術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折一個好的治療方法。本組病例麻醉后先行閉合手法復(fù)位，在C型臂機(jī)透視下傷椎高度恢復(fù)滿意后行上下節(jié)段行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，雙側(cè)上棒后，維持傷椎復(fù)位高度及空腔，最后行雙側(cè)椎體成形術(shù)，穿刺針可緊貼連接棒外緣進(jìn)入。經(jīng)隨訪該組病例未發(fā)生椎弓跟螺釘斷裂，無相鄰椎體再骨折，術(shù)后Cobb角、椎管占位率、VAS評分較術(shù)前明顯改善，復(fù)位骨塊未發(fā)生再移位。術(shù)后1年隨訪未發(fā)生高度丟失，后凸畸形等改變。對術(shù)后18個月患者均行內(nèi)固定取出術(shù)，短期隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出后傷椎無椎體高度丟失。

綜上所述，采用經(jīng)皮椎弓跟螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)對于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型可獲得滿意的早期復(fù)位效果、傷椎穩(wěn)定性及強(qiáng)度，減少內(nèi)固定失敗、相鄰椎體骨折及矯正角度丟失等并發(fā)癥。其遠(yuǎn)期療效及內(nèi)固定取出后是否能有效防止椎間隙塌陷有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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