張宜杰，吳英夏，張其庸，王黎洲，李 昆

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因創(chuàng)傷導(dǎo)致的患者死亡人數(shù)逐年增加，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)全球每年約有20%創(chuàng)傷患者因未能得到及時(shí)有效救治而死亡[1]。多發(fā)傷有創(chuàng)傷重、傷情復(fù)雜、病情進(jìn)展快、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。如何提高多發(fā)傷搶救的成功率、減少并發(fā)癥，是當(dāng)前創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)面臨的難題。多發(fā)傷合并腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷救治成功的關(guān)鍵是盡快止血，穩(wěn)定生命體征。介入栓塞技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血確切、有效降低病死率、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，近年來在診治創(chuàng)傷方面得到廣泛應(yīng)用。

臨床資料

1一般資料

本組50例患者，男性33例，女性17例；年齡23～60歲，平均39.6歲；其中道路交通傷29例，重物砸傷12例，高處墜落傷9例。單個(gè)臟器損傷肝臟挫裂傷15例、脾挫裂傷18例、腎挫裂傷6例，11例合并兩個(gè)腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷(6例肝、脾挫裂傷，3例脾、左腎挫裂傷，2例肝、右腎挫裂傷)；合并顱腦損傷13例，合并胸部創(chuàng)傷26例，合并脊柱骨折及脊髓損傷17例，合并骨盆及四肢骨折19例。所有患者ISS評(píng)分9～33分，其中>16分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者12例。所有患者均行腹部CT檢查，按美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中III級(jí)29例，IV級(jí)20例，V級(jí)1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲或<16歲；合并腫瘤、自身免疫性疾病。回顧分析患者臨床資料，根據(jù)患者是否行介入分為試驗(yàn)組(介入組)、對(duì)照組(手術(shù)組)各25例。兩組患者ISS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)資料具有可比性。

2方法

2.1一般治療 所有患者入院后予以臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓，留置尿管、補(bǔ)液、抗休克，止血和輸血等對(duì)癥處理，危重患者予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助呼吸、器官功能支持等。根據(jù)患者入院時(shí)腹部CT結(jié)果對(duì)臟器進(jìn)行損傷程度評(píng)分，對(duì)于損傷超過III級(jí)，考慮臟器損傷嚴(yán)重，采取介入栓塞止血或剖腹止血措施。

2.2試驗(yàn)組介入栓塞方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)，在X線熒光屏下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈將導(dǎo)管先后置入腹腔干，然后進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，明確損傷部位及程度。血管損傷一般表現(xiàn)為損傷處有對(duì)比劑外溢，對(duì)比劑外溢的多少能夠直接反映血管損傷的程度。再根據(jù)造影顯示的情況不同，然后選擇栓塞靶血管及栓塞材料。筆者通常采用明膠海綿顆粒或鋼圈。在栓塞過程中要隨時(shí)觀察對(duì)比劑的外溢情況，只有在證實(shí)出血?jiǎng)用}完全被栓塞后，才可以拔出導(dǎo)管。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位加壓止血30min，局部加壓包扎，并保持患肢制動(dòng)24h。常規(guī)腹腔置管，觀察腹腔臟器有無再出血。

典型病例：患者男性，38歲，因“交通事故致胸腹部疼痛3h”入院，創(chuàng)傷ISS評(píng)分26分，入院診斷為多發(fā)傷：(1)胸部閉合傷：左側(cè)血?dú)庑兀?2)腹部閉合傷：肝臟、脾臟挫裂傷；(3)多處皮膚軟組織挫裂傷；(4)創(chuàng)傷失血性休克?；颊呷朐汉蠓e極建立靜脈通道，上氧，左側(cè)胸腔閉式引流，根據(jù)腹部CT所見行肝脾挫裂傷分級(jí)，為Ⅲ級(jí)損傷，實(shí)施介入栓塞技術(shù)。治療后止血徹底，療效確切。見圖1。

2.3對(duì)照組手術(shù)方法 肝損傷患者剖腹后初步控制肝臟出血，根據(jù)術(shù)中肝臟損傷的程度采用肝臟縫合術(shù)、清創(chuàng)性肝切除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝周紗布填塞術(shù)； 脾損傷II級(jí)以上行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，部分脾切除術(shù)或全脾切除術(shù)。對(duì)于Ⅲ級(jí)以上腎損傷，先控制腎蒂制止出血，清除腎周血腫及尿外滲，再根據(jù)腎損傷程度選擇腎臟裂傷修補(bǔ)術(shù)、腎臟部分切除術(shù)、腎血管修補(bǔ)或腎切除術(shù)。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

a b c d e f

圖1 多發(fā)傷同時(shí)合并腹腔肝臟、脾臟損傷，介入治療前后腹部CT表現(xiàn)。a.入院時(shí)腹部CT示肝臟、脾臟破裂出血，箭頭指示部位為損傷區(qū)域；b.肝臟造影后X線表現(xiàn)，箭頭指向?yàn)樵煊皠╋@示肝右葉損傷部位實(shí)質(zhì)濃染，有片狀對(duì)比劑外溢征象及對(duì)比劑滯留影;c.行明膠海綿栓塞顆粒+彈簧圈栓塞后造影復(fù)查，箭頭指向?yàn)樗ㄈ课?，造影顯示無對(duì)比劑外溢征象;d.脾臟造影后X線表現(xiàn)，箭頭指向?yàn)樵煊皠╋@示脾臟損傷部位實(shí)質(zhì)濃染，有片狀對(duì)比劑外溢征象及對(duì)比劑滯留影;e.行栓塞后造影復(fù)查，箭頭指向?yàn)樗ㄈ课?，造影顯示無對(duì)比劑外溢征象；f.行介入栓塞后復(fù)查腹部CT，肝、脾損傷恢復(fù)情況

結(jié) 果

試驗(yàn)組及對(duì)照組均達(dá)到確切止血目的，試驗(yàn)組術(shù)后均未出現(xiàn)因造影劑所致的急性腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組有1例肝膿腫，1例膽漏，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈。兩組手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥、再次手術(shù)等相關(guān)指標(biāo)比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的比較

討 論

多發(fā)傷是指各種原因?qū)е峦粋€(gè)致傷因素作用于機(jī)體同時(shí)或序貫性造成兩個(gè)或兩個(gè)以上組織、器官功能障礙。特點(diǎn)是應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，病情變化快，進(jìn)展迅速，病死率高，并發(fā)癥和感染發(fā)生率高，容易漏診和誤診。對(duì)于合并腹腔實(shí)質(zhì)性臟器出血的多發(fā)傷，臟器損傷超過III級(jí)或IV級(jí)患者，傳統(tǒng)治療方式是予以抗休克、止血等對(duì)癥處理同時(shí)積極行剖腹探查止血。研究表明經(jīng)過創(chuàng)傷和手術(shù)雙重打擊，更容易加速全身炎癥反應(yīng)進(jìn)展，導(dǎo)致致死三聯(lián)征——低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，往往預(yù)后差[2]，并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。近年來隨著新技術(shù)和新理論在臨床中應(yīng)用，多發(fā)傷救治成功率較前明顯提高。

損害控制技術(shù)是針對(duì)包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者所進(jìn)行的分階段治療外科策略，以止血和穩(wěn)定生命征作為優(yōu)先目標(biāo)，用以減輕由于低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒所致的不可逆病理損害[3-4]。Kushimoto等[5]研究發(fā)現(xiàn)介入放射技術(shù)發(fā)展是損害控制技術(shù)成功實(shí)施的重要保證，尤其是當(dāng)臟器出血部位隱蔽或難以處理時(shí)尤顯重要。本次試驗(yàn)組患者治療過程中均按損害控制技術(shù)原則處理，積極抗休克后，行介入造影+超選擇栓塞術(shù)，術(shù)后所有患者止血確切，未發(fā)生再出血情況。對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)處理方法，在補(bǔ)液、抗休克同時(shí)積極行剖腹探查術(shù)，通過行臟器修補(bǔ)、壓迫或切除術(shù)，達(dá)到止血目的。結(jié)果顯示試驗(yàn)組及對(duì)照組均能達(dá)到徹底止血目的，但對(duì)于腹腔出現(xiàn)多個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，或肝臟深面Ⅶ或Ⅷ段損傷，因損傷臟器多或損傷部位暴露困難等因素，造成手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，輸血量明顯增加。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(53.8±7.9)min較對(duì)照組的(157.8±61.5)min明顯縮短，因?yàn)榻槿胧中g(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式中剖腹及關(guān)腹操作，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)手術(shù)中也能更快更精確地發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷部位，及早達(dá)到止血目的。對(duì)照組比試驗(yàn)組平均多輸血約300mL。Mohr等[6]通過研究證實(shí)早期實(shí)施動(dòng)脈栓塞技術(shù)可以減少輸血量及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)為其他部位外科手術(shù)創(chuàng)造條件。本試驗(yàn)組病例中有1例患者肝脾損傷同時(shí)骨盆骨折合并尿道斷裂，筆者遵從損害控制技術(shù)原理，先行肝脾介入栓塞，栓塞成功止血后進(jìn)行尿道會(huì)師手術(shù)，有效減少輸血量同時(shí)為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，患者預(yù)后良好。

對(duì)于介入栓塞適應(yīng)證，Hagiwara等[7]認(rèn)為實(shí)質(zhì)性臟器損傷程度在Ⅲ、Ⅳ級(jí)，造影顯示對(duì)比劑外溢是栓塞的指征，而對(duì)于Ⅳ或Ⅴ級(jí)肝損傷，需通過大量輸血才能維持血壓患者，應(yīng)積極行剖腹探查，術(shù)中常發(fā)現(xiàn)這類患者多有肝后靜脈或腔靜脈損傷。此類患者如果行介入栓塞治療，有時(shí)難以達(dá)到確切止血目的。結(jié)合筆者以往經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于合并腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的多發(fā)傷患者，介入栓塞指征歸納如下：根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)損傷，無空腔臟器及腹部大血管損傷，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克、擴(kuò)容治療后生命征穩(wěn)定，行介入栓塞治療是安全有效的；V級(jí)或合并大血管損傷，應(yīng)及時(shí)行剖腹手術(shù)止血。對(duì)照組中有1例V級(jí)肝臟損傷，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈損傷，予以修補(bǔ)下腔靜脈后止血徹底，患者痊愈，對(duì)于此類合并有大血管損傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議盡早行剖腹探查術(shù)。

介入栓塞技術(shù)是損害控制技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)在治療嚴(yán)重多發(fā)傷中的有效結(jié)合。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，介入栓塞優(yōu)點(diǎn)：(1)快捷安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快；(2)能最大限度保留器官的正常生理功能；(3)能為多發(fā)傷患者行外科手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件[8-9]。

綜上所述，介入栓塞技術(shù)是治療多發(fā)傷合并腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷有效的止血措施，它是損害控制理論和微創(chuàng)技術(shù)在治療多發(fā)傷中的有效結(jié)合，能提高多發(fā)傷患者救治率，降低病死率，減少并發(fā)癥。同時(shí)需注意因多發(fā)傷易漏診，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者腹部體征，防止空腔臟器損傷漏診情況。

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