梅 琦，馬向明，付慶江，曹立瀛

胰島素抵抗(insulin resistence,IR)是指肝臟、肌肉、骨骼肌、脂肪組織等外周胰島素作用靶組織對(duì)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致生理劑量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于正常水平[1-2]。圍手術(shù)期，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素刺激，機(jī)體可以出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增多，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，導(dǎo)致糖代謝降低，外周組織葡萄糖利用能力下降，引起IR，最終導(dǎo)致非糖尿病患者出現(xiàn)“外科糖尿病”現(xiàn)象[3-4]。短期的IR是損傷應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)性狀態(tài)，而持續(xù)進(jìn)展的IR是導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果的重要危險(xiǎn)因素，成為大型手術(shù)、危重患者僅次于感染的死亡原因，嚴(yán)重影響手術(shù)患者的預(yù)后[5]。因此，對(duì)圍手術(shù)期IR的處理顯得尤為重要。本研究通過觀察不同創(chuàng)傷程度手術(shù)患者圍手術(shù)期不同時(shí)間IR等指標(biāo)，分析其與患者手術(shù)創(chuàng)傷程度、預(yù)后之間關(guān)系，為臨床圍手術(shù)期采取恰當(dāng)?shù)奶幚硪越档托g(shù)后IR、高血糖或縮短時(shí)間提供理論依據(jù)。

資料與方法

1一般資料

選取2016年3月—2016年12月在開灤總醫(yī)院、饒陽縣醫(yī)院及張北縣醫(yī)院行擇期肝膽、胰腺手術(shù)患者100例(其中肝臟手術(shù)30例，膽囊手術(shù)38例，胰腺手術(shù)32例);年齡18～76歲，平均48.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無循環(huán)、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌代謝等系統(tǒng)性疾??；無糖尿病或糖尿病家族史；無嗜阿片類藥物癮；體重在標(biāo)準(zhǔn)體重±10%以內(nèi)；術(shù)前均未使用任何藥物。分別記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、血紅蛋白等12項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM 評(píng)分系統(tǒng))進(jìn)行術(shù)前生理學(xué)評(píng)分(PS)。由手術(shù)類別、術(shù)中失血量、手術(shù)污染程度等6項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷程度指標(biāo)計(jì)算手術(shù)創(chuàng)傷程度評(píng)分(OSS評(píng)分)。并根據(jù)OSS 評(píng)分將患者分為輕度創(chuàng)傷：OSS評(píng)分≤7分；中度創(chuàng)傷：OSS評(píng)分8～10分；重度創(chuàng)傷：OSS評(píng)分>10分[6,7]。根據(jù)OSS評(píng)分，將100例患者分為輕度創(chuàng)傷組、中度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組。輕度創(chuàng)傷組36例，其中男性21例，女性15例；年齡18～72歲，平均47.8歲。中度創(chuàng)傷組33例，其中男性20例，女性13例；年齡20～76歲，平均49.2歲。重度創(chuàng)傷組31例，其中男性18例，女性13例；年齡21～75歲，平均48.5歲。三組患者年齡、性別、BMI、PS等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法

分別于患者麻醉前(T0)、術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時(shí)(T1)、術(shù)后第1天空腹(T2)及術(shù)后第3天空腹(T3)采集患者外周靜脈血5mL，于開灤總醫(yī)院、饒陽縣醫(yī)院及張北縣醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室送檢空腹血漿葡萄糖(FPG)，血漿胰島素(FINS)，穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(HOMA-IR)計(jì)算IR指數(shù)=FINS×FPG/22.5[8]，定量胰島素敏感性檢測(cè)指數(shù)法(QUICKI)測(cè)定胰島素敏感性指數(shù)(ISI)=1/(log FPG+log FINS)[9]，并計(jì)算不同時(shí)段△ISI變化(△ISI=ISI術(shù)前-ISI術(shù)中或術(shù)后/ISI術(shù)前×100%)。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間血漿FPG、FINS水平比較

T0，三組患者血漿FPG、FINS水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2及T3，三組患者血漿FPG、FINS水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度創(chuàng)傷組血漿FPG、FINS水平最高；同組患者，T0、T1、T2及T3血漿FPG、FINS水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T2血漿FPG、FINS水平最高。見表1、2。

2三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間IR指數(shù)、ISI比較

T0，三組患者IR指數(shù)、ISI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2及T3，三組患者IR指數(shù)、ISI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度創(chuàng)傷組IR指數(shù)最高，ISI最低；同組患者，T0、T1、T2及T3IR指數(shù)、ISI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T2IR指數(shù)最高，ISI最低。見表3、4。

3三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)段△ISI值比較

△ISI1(T0～T1)、△ISI2(T0～T2)及△ISI3(T0～T3)，三組患者同時(shí)段△ISI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度創(chuàng)傷組最高；同組患者不同時(shí)段△ISI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且△ISI2最高。見表5。

4圍手術(shù)期IR指數(shù)與手術(shù)創(chuàng)傷程度的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，圍手術(shù)期IR指數(shù)與OSS評(píng)分之間呈正相關(guān)(r=0.938,P<0.001)。

表1 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間血漿FPG水平比較

表2 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間血漿FINS水平比較

表3 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間IR指數(shù)比較

表4 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間ISI比較

表5 三組患者圍手術(shù)期不同時(shí)段△ISI比較(%)

討 論

手術(shù)是外科治療中不可缺少的重要手段之一。但手術(shù)作為一把雙刃劍，在治療的同時(shí)也會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷與應(yīng)激等，使機(jī)體一系列激素水平發(fā)生改變，出現(xiàn)IR。最終，健康非糖尿病患者行擇期手術(shù)時(shí)，即使無相關(guān)并發(fā)癥情況下也會(huì)在術(shù)中和術(shù)后存在高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致“外科糖尿病”現(xiàn)象出現(xiàn)，其本質(zhì)就是手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激引起的IR。IR和糖代謝異常是手術(shù)預(yù)后不良的重要指標(biāo)。持續(xù)的IR和高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡，傷口愈合不佳及增加術(shù)后感染可能。延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及影響預(yù)后[10]。因此，了解掌握圍手術(shù)期IR等指標(biāo)的變化情況，對(duì)縮短患者住院時(shí)間及改善預(yù)后具有重要意義。

Blixt等[11]研究顯示：IR在外科手術(shù)麻醉開始時(shí)即出現(xiàn)，嚴(yán)重的IR可持續(xù)到術(shù)后1周，甚至更長(zhǎng)。而ISI則要到術(shù)后20d左右才能恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示：同組患者，T0、T1、T2及T3血漿FPG、FINS水平、IR指數(shù)、ISI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T2血漿FPG、FINS水平、IR指數(shù)最高，ISI最低。同組患者不同時(shí)段△ISI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且△ISI2最高。結(jié)果表明：圍手術(shù)期患者在麻醉開始后即出現(xiàn)不同程度的IR，并且隨著手術(shù)進(jìn)程逐漸加重，術(shù)后第1天達(dá)高峰。之后，隨著患者病情的恢復(fù)，IR也逐漸下降。

此外，手術(shù)創(chuàng)傷程度的不同，IR等指標(biāo)也表現(xiàn)出不同。本研究結(jié)果顯示：T1、T2及T3，三組患者血漿FPG水平、FINS水平、IR指數(shù)、ISI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度創(chuàng)傷組血漿FPG、FINS水平、IR指數(shù)最高，ISI最低。三組患者同時(shí)段△ISI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度創(chuàng)傷組最高。Pearson相關(guān)分析顯示，圍手術(shù)期IR指數(shù)與OSS評(píng)分之間呈正相關(guān)(r=0.938,P<0.001)。結(jié)果表明：手術(shù)創(chuàng)傷程度越重，血漿FPG水平、FINS水平、IR指數(shù)、△ISI值越高，ISI越低。IR與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。

綜上，不同手術(shù)創(chuàng)傷程度患者不同時(shí)間有不同程度的血漿FPG水平、FINS水平、IR指數(shù)、ISI的變化。以術(shù)后第1天變化顯著。IR出現(xiàn)時(shí)間早且隨著手術(shù)創(chuàng)傷程度的加深而增強(qiáng)，隨著時(shí)間及患者恢復(fù)，逐漸下降。IR與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，如：術(shù)前口服或靜滴葡萄糖代替禁食，術(shù)中盡可能減少出血和縮小創(chuàng)面，術(shù)后及時(shí)合理的抗感染、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和及早活動(dòng)等，均可以改善IR等指標(biāo)，從而縮短患者住院時(shí)間及改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn):

[1] Subramanian S,Pallati PK,Sharma P,et al.TREM-1 associated macrophage polarization plays a significant role in inducing insulin resistance in obese population[J].J Transl Med,2017,15(1):85.

[2] 高貝貝，郭雯，龔穎蕓，等.2型糖尿病患者葡萄糖負(fù)荷后氨基酸水平變化及其與胰島素抵抗的關(guān)系[J].中國(guó)糖尿病雜志,2017,25(1):19-24.

[3] Pedziwiatr M,Pisarska M,Matlok M,et al.Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate loading versus placebo on insulin resistance and cortisol level after laparoscopic cholecystectomy[J].Pol Przegl Chir,2015,87(8):402-408.

[4] 劉少杰，朱宣進(jìn)，劉杰，等.腹部手術(shù)圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)波動(dòng)與預(yù)后的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(14):2213-2215.

[5] 張巖，田素禮.普外科患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖及胰島素抵抗的診斷與處理[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(9):747-749.

[6] 姚華雄，王超，李崠健.POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)高齡患者胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(9):1122-1125.

[7] 馬柱，李德生，阿不都艾尼·吐爾洪，等.生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評(píng)分在肺癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(1):31-35.

[8] Fujino H,Itoda S,Sako S,et al.Reliability of HOMA-IR for evaluation of insulin resistance during perioperative period[J].Masui,2013,62(2):140-146.

[9] Motamed N,Miresmail SJ,Rabiee B,et al.Optimal cutoff points for HOMA-IR and QUICKI in the diagnosis of metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease: a population based study[J].J Diabetes Complications,2016,30(2):269-274.

[10] 黃勇，朱宣進(jìn)，劉建偉.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期胰島素抵抗的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(9):1508-1510.

[11] Blixt C,Ahlstedt C,Ljungqvist O,et al.The effect of perioperative glucose control on postoperative insulin resistance[J].Clin Nutr,2012,31(5):676-681.