張濤 王新波

嚴(yán)重電燒傷是指電接觸燒傷面積超過(guò)其總體表面積的15%,且肌肉、筋膜、大量皮膚組織伴有壞死現(xiàn)象,常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥情況,比如多器官功能障礙、燒傷膿毒癥以及全身炎癥反應(yīng)等［1］。壞死皮膚其肌肉以及軟組織可誘發(fā)有害毒素以及大量炎性因子,致使炎性情況加重,進(jìn)而發(fā)生全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。肌肉壞死可造成毒素以及肌紅蛋白沉積于腎小管中,進(jìn)而導(dǎo)致堵塞現(xiàn)象,進(jìn)一步造成急性腎功能異常情況［2］。嚴(yán)重電燒傷患者需接受多次手術(shù)進(jìn)行醫(yī)治,具有高感染率、高費(fèi)用、高截肢率等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者其身心健康。CRRT已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)治嚴(yán)重電燒傷疾病,其對(duì)患者體內(nèi)毒素、代謝廢物清除效果較好,改善水電解質(zhì)平衡,對(duì)腎功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用。本文主要對(duì)嚴(yán)重電燒傷患者術(shù)后早期行CRRT的臨床效果作分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月～2016年12月在本院醫(yī)治的嚴(yán)重電燒傷患者30例,根據(jù)住院時(shí)間的差異將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,每組15例。實(shí)驗(yàn)組患者,年齡20～55歲,平均年齡(30.96±10.37)歲；燒傷總面積10%～30%,平均燒傷總面積(20.47±10.32)%；Ⅲ度燒傷面積5%～22%,平均燒傷面積(12.45±7.31)%；均為男性患者。對(duì)照組患者,年齡21～53歲,平均年齡(31.61±10.55)歲；燒傷總面積9%～30%,平均燒傷總面積(21.03±8.67)%；Ⅲ度燒傷面積7%～21%,平均燒傷面積(11.77±6.59)%；均為男性患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)；患者及其家屬均知情、同意、自愿接受相關(guān)醫(yī)治、護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤疾病患者；感染疾病患者；免疫性疾病患者；代謝異?；颊撸粐?yán)重心、腎、肝等臟器功能障礙患者；全身系統(tǒng)性疾病患者；嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 方法 兩組患者入院后,予以安排住進(jìn)燒傷監(jiān)護(hù)病房,并予以實(shí)施監(jiān)護(hù)治療干預(yù),即及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿管,并對(duì)其尿量、尿液進(jìn)行觀察,給予尿液進(jìn)行堿化處理,促進(jìn)血紅蛋白尿排泄,對(duì)腎功能采取保護(hù)措施。對(duì)于壞死腫脹肢體遠(yuǎn)端其血運(yùn)出現(xiàn)異常情況的患者,對(duì)焦痂實(shí)施急診環(huán)形切開減壓；對(duì)頭頂部或者合并吸入性受損患者切開其氣管,并予以進(jìn)行早期抗感染醫(yī)治干預(yù)。于早期給予患者留置胃管,輸入營(yíng)養(yǎng)液,進(jìn)而對(duì)腸胃道功能起到保護(hù)作用?；颊咝g(shù)后2～4 d,依據(jù)其創(chuàng)面情況給予患者燒傷面實(shí)施擴(kuò)創(chuàng),依據(jù)創(chuàng)面其基底實(shí)際情況,進(jìn)行郵票植皮處理,對(duì)于無(wú)保留必要、徹底壞死的肢體,進(jìn)行截肢處理,若患者腹股溝、腋部區(qū)域其大血管出現(xiàn)受累狀況,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)醫(yī)治,特殊部位或者面積比較大的部位,分次進(jìn)行手術(shù)醫(yī)治。在此基礎(chǔ)上,給予實(shí)驗(yàn)組患者首次術(shù)后24 h內(nèi)實(shí)施CRRT進(jìn)行醫(yī)治干預(yù),具體內(nèi)容為：應(yīng)用美國(guó)Arrow inter-national公司生產(chǎn)的單針雙腔靜脈導(dǎo)管,長(zhǎng)度為18 cm,置管部位：鎖骨下靜脈或者股靜脈。應(yīng)用Prisma血液透析機(jī)(瑞士Hospal公司)、濾器以及AN69濾器膜,選用Port濾液配方：250 ml濃度為5%的葡萄糖溶液、250 ml濃度為5%的碳酸氫鈉溶液、250 ml生理鹽水。此外,依據(jù)血?dú)庖约把治鼋Y(jié)果,對(duì)電解質(zhì)液隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)依據(jù)創(chuàng)面滲血情況以及凝血檢查給予患者適量應(yīng)用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝。應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式,前置換式,血流量：150～300 ml/h,置換液 ：3～5 L/h,6～10 h/次 ,2～3 次醫(yī)治干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者的TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前,兩組患者TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 h,兩組患者TNF-α、IL-1β水平均高于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 h,兩組患者肌紅蛋白水平均低于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后72 h,兩組患者TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平均低于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平比較( ±s)

表1 兩組TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后72 h比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組 15 TNF-α(pg/ml) 635.96±107.25 748.11±132.24a 168.32±46.07ab IL-1β(pg/ml) 373.50±60.74 523.23±65.79a 120.56±22.89ab肌紅蛋白(ng/ml) 5230.98±1006.77 3131.03±636.61a 350.77±144.09ab對(duì)照組 15 TNF-α(pg/ml) 629.92±112.24 764.78±157.11a 435.07±119.91a IL-1β(pg/ml) 377.26±67.76 545.36±93.67a 328.69±56.71a肌紅蛋白(ng/ml) 5309.97±928.92 3404.82±554.72a 1856.90±736.53a

3 討論

嚴(yán)重電燒傷其受損部位多、范圍大、層次深,多伴有大量皮膚、脂肪、肌肉等發(fā)生壞死現(xiàn)象,可生成大量有害毒素以及炎癥介質(zhì),致使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大,進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重電燒傷甚至可見肌紅蛋白尿、毒素以及肌紅蛋白沉積并堵塞于腎小管,引發(fā)急性腎功能不全,其病死率極高。全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機(jī)體自我破壞、失控、自我持續(xù)性放大的全身性炎癥反應(yīng),機(jī)體受感染毒性物質(zhì)或者外源性損傷時(shí),可誘發(fā)早期炎癥反應(yīng)。電燒傷其壞死肌肉組織多為液化狀態(tài),需及時(shí)行手術(shù)治療,甚至部分危重患者需切除其創(chuàng)面,作進(jìn)一步搶救,對(duì)病情惡化起到控制作用［3］。TNF-α屬于內(nèi)源性細(xì)胞調(diào)節(jié)因子,對(duì)炎癥反應(yīng)具有介導(dǎo)作用,TNF-α水平持續(xù)升高,表示感染情況嚴(yán)重,且預(yù)后不佳［4］。IL-1β其分子量比較小,其通過(guò)濾過(guò)膜孔較為順利,所以其清除效果良好［5］。CRRT可有效清除TNF-α,主要由濾器膜吸附以及少量對(duì)流作用,進(jìn)而達(dá)到清除效果。肌紅蛋白其分子質(zhì)量為17 kDa,屬于低分子亞鐵血紅素蛋白,于腎衰竭病發(fā)中起到重要作用［6-8］。血清肌紅蛋白水平其動(dòng)態(tài)變換可對(duì)患者病情程度以及發(fā)展趨勢(shì)反映出對(duì)患者預(yù)后起到判斷作用,是病情監(jiān)測(cè)重要指標(biāo)。CRRT可通過(guò)血液對(duì)流方式以及濾過(guò)方式對(duì)肌紅蛋白進(jìn)行有效清除［9,10］。本文研究中,主要對(duì)選取的30例患者中的15例實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施CRRT醫(yī)治干預(yù),研究結(jié)果得出：術(shù)前,兩組患者TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 h,兩組患者TNF-α、IL-1β水平均高于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 h,兩組患者肌紅蛋白水平均低于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后72 h,兩組患者TNF-α、IL-1β、肌紅蛋白水平均低于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明該方法可有效改善患者TNF-α、IL-1β以及肌紅蛋白水平,臨床醫(yī)治效果比較滿意。

綜上所述,嚴(yán)重電燒傷患者術(shù)后早期接受CRRT治療,可有效改善患者TNF-α、IL-1β以及肌紅蛋白水平,對(duì)患者的康復(fù)起到促進(jìn)作用,臨床護(hù)理效果顯著,值得廣泛應(yīng)用。

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