林 娜，熊美連*，方如旗，黃欣瑤，曹代榮

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005；2.福建省婦幼保健院影像科，福建 福州 350001)

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii， SO)是一種罕見的單胚層畸胎瘤，主要由甲狀腺組織構(gòu)成，在形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)及病理學(xué)上與頸部甲狀腺類似，多見于生育期、青春期前或絕經(jīng)后女性。大部分患者無特異性臨床癥狀，少數(shù)可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的相關(guān)癥狀。SO良性多見，術(shù)前影像學(xué)診斷有助于制定合理的治療方案，對于有保留生育能力需求的生育期女性尤為重要。目前國內(nèi)對SO的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道不多[1]，且樣本量較少。本研究分析SO的MRI和CT表現(xiàn)特征，以提高對本病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2016年8月我院經(jīng)病理證實(shí)的14例SO患者的影像學(xué)資料，年齡17～72歲，中位年齡48.5歲；臨床表現(xiàn)為下腹脹痛6例，陰道不規(guī)則出血1例(合并宮頸癌)，妊娠期檢查偶然發(fā)現(xiàn)2例，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔占位5例。14例中，7例接受MR檢查，其中4例接受平掃、3例接受平掃+增強(qiáng)；7例接受平掃+增強(qiáng)CT。所有患者術(shù)前均接受CA125、CA19-9、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen， CEA)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)檢查，其中3例CA125升高，其余指標(biāo)均在正常范圍；3例術(shù)前接受甲狀腺相關(guān)激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free thyroxine， FT4)和高敏促甲狀腺素(sensitive thyroid stimulating hormone， sTSH)]檢查，其中1例sTSH輕度升高。

1.2 儀器與方法 MR檢查采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀，16通道體部相控陣線圈。掃描范圍：盆腔掃描從恥骨聯(lián)合下緣至髂前上棘水平；全腹部掃描從膈水平至恥骨聯(lián)合下緣。掃描序列：脂肪抑制TSE T2W，TR 8 470 ms，TE 85 ms，矩陣384×384×70%，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm；DWI，TR 6 000 ms，TE 58 ms，b值為0、800 s/mm2，矩陣180×180×85%，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 400 mm×300 mm；容積內(nèi)插體部檢查(volume in-terpolated body exmination，VIBE)序列，TR 3.2 ms，TE 1.2 ms，矩陣384×384×70%，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 360 mm×300 mm。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴酸葡胺或釓貝葡胺，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 ml/s，注射后30 s行VIBE序列軸位、冠狀位或矢狀位掃描。

CT檢查采用Toshiba Aquilion螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚1 mm。掃描范圍同MR檢查。增強(qiáng)掃描對比劑采用非離子型對比劑碘帕醇(300 mgI/ml)，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3 ml/s，于注射對比劑后30～35 s和120 s分別行動(dòng)脈期和實(shí)質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析 由2名有5年以上影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商取得一致。觀察內(nèi)容包括：①腫瘤形態(tài)：分葉狀或類圓形；②大?。簻y量腫瘤最大徑；③囊腔：多囊或單囊；④實(shí)性成分：為厚壁分隔/囊壁或呈結(jié)節(jié)狀；⑤囊腔及實(shí)性成分信號：與骨骼肌信號相比，T1WI信號分為低信號、等信號或高信號；T2WI分為低信號(低于或等于骨骼肌信號)、等信號(信號高于骨骼肌但低于膀胱內(nèi)尿液信號)或高信號(信號等于或高于膀胱內(nèi)尿液信號)；⑥囊腔或?qū)嵭猿煞置芏龋号c骨骼肌比較，分為低密度、等密度或高密度；⑦是否有鈣化、脂肪成分或盆腹腔積液。

2 結(jié)果

14例SO均為單發(fā)病灶，呈邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，其中分葉狀11例(11/14，78.57%)，類圓形3例(3/14，21.43%)；多囊13例(13/14，92.86%)，單囊1例(1/14，7.14%)；11例(11/14,78.57%)實(shí)性成分為明顯厚壁分隔/囊壁，3例(3/14，21.43%)為結(jié)節(jié)狀。腫瘤最大徑為3～34 cm，平均(11.34±2.24)cm。

2.1 MRI表現(xiàn) 7例接受MR檢查的患者中，分葉狀6例，類圓形1例，均呈多囊狀。T2WI囊腔以高信號為主，其中散在分布極低信號區(qū)(圖1A)，該低信號區(qū)對應(yīng)T1WI為低信號者4例，高信號3例，且低信號區(qū)增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。實(shí)性成份T2WI呈高或稍高信號，其中實(shí)性部分為厚壁分隔/囊壁者5例，呈結(jié)節(jié)狀2例；3例接受增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)性成分均明顯強(qiáng)化(圖1B)。2例伴有盆腔和/或腹腔積液，其中1例盆腹腔大量積液，且CA125明顯升高(731.2 U/ml)。

2.2 CT表現(xiàn) 7例接受CT檢查，分葉狀5例，類圓形2例；多囊6例，單囊1例。囊腔以低密度為主，CT值為12～25 HU，其間散在分布高密度區(qū)(圖2A)，CT值為57～90 HU，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；腫瘤實(shí)性部分平掃CT值37～75 HU，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖2B)，CT值為145～270 HU。4例囊壁或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)中見斑片狀鈣化，2例伴有腹腔積液，3例合并皮樣囊腫，病變內(nèi)可見明顯的脂肪密度(圖3)。

3 討論

SO占卵巢畸胎瘤的5%[2]。卵巢成熟畸胎瘤中5%～20%含有甲狀腺組織，當(dāng)甲狀腺組織占腫瘤成分的1/2或以上時(shí)，可診斷為SO[3]。組織學(xué)上，良性SO在極少數(shù)情況下可存在沿腹膜種植的生物學(xué)行為，有學(xué)者[4]認(rèn)為系腫瘤破裂所致。手術(shù)治療SO效果良好，尤其是對于需要保留生育能力的育齡期女性，可行腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，預(yù)后良好[5]。

3.1 臨床病理聯(lián)系 SO臨床癥狀無特異性，多為腹部隱痛或體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診[2]，本組6例臨床癥狀為下腹痛，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔病變5例。腫瘤發(fā)病年齡跨度較大，研究[6]報(bào)道73%(8/11)的SO 發(fā)生于絕經(jīng)后女性，而本組50.00%(7/14)患者為絕經(jīng)后女性，因樣本量較小，數(shù)據(jù)間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步證實(shí)。本組患者中位年齡為48.5歲，與Lamblin等[7]的研究結(jié)果(49.7歲)相似。雖然組織學(xué)上SO大部分是由甲狀腺組織構(gòu)成，但臨床上合并甲狀腺功能亢進(jìn)者少見，研究[8]報(bào)道發(fā)生概率為5%。功能性SO的發(fā)生機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[9]認(rèn)為可能與腫瘤中散在分布的高柱狀甲狀腺上皮細(xì)胞無關(guān)，而與促甲狀腺素受體(thyroid stimulating hormone receptor， TSHR)的表達(dá)相關(guān)。TSHR抗體刺激腫瘤內(nèi)的甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。在SO患者切除的卵巢標(biāo)本中，鏡下可見典型的甲狀腺濾泡(圖1C)，免疫組化染色顯示TSHR表達(dá)陽性[9-10]。功能性甲狀腺腫組織可攝取I131、99Tcm，切除腫瘤后，卵巢高攝取及甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀也會(huì)隨之消失[9]。本組患者臨床均無甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，3例患者術(shù)前行甲狀腺相關(guān)激素檢查，F(xiàn)T3、FT4均正常，1例sTSH輕度升高。

3.2 影像學(xué)特征 SO典型影像學(xué)表現(xiàn)為分葉狀囊實(shí)性腫塊[11]，本組結(jié)果與之一致。腫瘤一般體積較大，可能由于病變早期無特異性臨床表現(xiàn)，因觸及腹部腫瘤而就診時(shí)，腫瘤體積往往較大。本組腫瘤最大徑為(11.34±2.24)cm。SO大體標(biāo)本切面呈囊實(shí)性，實(shí)性部分呈柔軟紅棕色或淡黃色半透明組織，與甲狀腺組織類似，內(nèi)有明顯擴(kuò)張的甲狀腺濾泡；腫瘤實(shí)性成分影像學(xué)表現(xiàn)為厚的分隔、囊壁或結(jié)節(jié)狀，囊液內(nèi)含有甲狀腺球蛋白、甲狀腺素等，濃度不一，因此影像學(xué)上信號或密度多樣[12]。

圖1 患者45歲，SO，腹痛6個(gè)月 A.脂肪抑制T2WI示病變囊性部分見極低信號區(qū)(箭)，腹盆腔內(nèi)大量積液； B.增強(qiáng)后T1WI示病變實(shí)性成分呈“花邊狀”明顯強(qiáng)化(箭)； C.病理證實(shí)為SO(HE，×200) 圖2 患者60歲，SO，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件占位 A.CT平掃示病變囊性部分見斑片狀高密度區(qū)； B.增強(qiáng)后實(shí)性部分呈“珍珠瘤樣”結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化 圖3 患者52歲，SO合并皮樣囊腫 CT示腫瘤內(nèi)見斑點(diǎn)狀高密度鈣化影(箭)及脂肪密度影(箭頭)

T2WI可見極低信號區(qū)及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化是SO的典型MRI表現(xiàn)。T2WI囊性區(qū)信號強(qiáng)度取決于囊內(nèi)物質(zhì)的濃度，當(dāng)囊內(nèi)容物高度濃縮呈高黏度、膠狀物質(zhì)時(shí)，T2WI呈極低信號區(qū)，而當(dāng)囊內(nèi)容物被稀釋時(shí)，T2WI呈高信號。研究[13]報(bào)道該征象的發(fā)生率為62%，是SO的特異性征象。本組7例接受MR檢查的患者T2WI均可見極低信號區(qū)，囊性部分T1WI信號多樣，無特異性。SO實(shí)性成分含有甲狀腺組織及豐富的血管，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)狀時(shí)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，稱之為“珍珠瘤”樣強(qiáng)化[14]；實(shí)性部分為分葉狀囊壁或厚壁分隔時(shí)，增強(qiáng)后呈“花邊狀”強(qiáng)化[12]。

囊性部分見高密度區(qū)及實(shí)性成分中伴有鈣化是SO的典型CT表現(xiàn)。Shen等[15]發(fā)現(xiàn)高密度囊性區(qū)CT值約58～98 HU，本組結(jié)果與之類似。本組7例CT均可見高密度區(qū)，Ikeuchi等[13]報(bào)道該征象的發(fā)生率為86%，其密度高低主要與囊內(nèi)不同濃度的碘化甲狀腺素對X線吸收有關(guān)。Ikeuchi等[13]對比6例SO患者的CT和MRI，5例CT見高密度區(qū)，與T2WI中極低信號區(qū)相對應(yīng)，1例CT未見高密度區(qū)，且T2WI中也未見極低信號區(qū)，因此認(rèn)為T2WI極低信號區(qū)或CT高密度區(qū)與甲狀腺組織所分泌的高濃度凝膠狀碘化甲狀腺素相關(guān)。

畸胎瘤內(nèi)多含有鈣化和脂肪成分。本組SO 57.14%(4/7)CT可見斑片狀、條帶狀高密度鈣化影，鈣化分布于厚的分隔、囊壁或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)中，有助于診斷。有研究[13]報(bào)道鈣化的發(fā)生率約為54%，本組結(jié)果與之相符。SO不含脂肪成分，如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)脂肪成分，一般為合并皮樣囊腫，本組21.4%(3/14)患者合并皮樣囊腫。

3.3 鑒別診斷 SO需與卵巢多囊性病變相鑒別，后者可分為非腫瘤性及腫瘤性病變兩種。常見的卵巢多囊性非腫瘤性病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜異位癥和炎性病變：①巧克力囊腫，有痛經(jīng)病史，病灶長時(shí)間反復(fù)出血，T2WI信號多樣，亦可見低信號囊腔，T1WI一般為高信號，可與周圍組織粘連呈尖角狀，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分一般無明顯強(qiáng)化；②輸卵管卵巢膿腫，患者多有發(fā)熱、腹痛等癥狀，伴白細(xì)胞、中性性細(xì)胞升高，囊腔一般為低密度或呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，有較明顯的彌散受限，增強(qiáng)掃描呈蜂窩樣強(qiáng)化。最多見的卵巢多囊性腫瘤性病變?yōu)槟蚁倌[瘤：①囊腺瘤，多為薄壁細(xì)分隔，表面一般較光滑，囊腔密度或信號一般較均勻，無明顯實(shí)性成分；②囊腺癌，囊壁、分隔厚薄不均，可見軟組織附壁結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)記物升高，常伴有腹腔積液。當(dāng)MRI鑒別有困難時(shí)，可行CT平掃，若腫瘤內(nèi)見高密度區(qū)或斑片狀鈣化灶，提示SO。

綜上所述，SO的MRI和CT表現(xiàn)具有一定特征性，若分葉狀、囊實(shí)性腫塊，T2WI見散在分布極低信號區(qū)，CT發(fā)現(xiàn)高密度區(qū)及位于囊壁上或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)中的斑片狀鈣化，且增強(qiáng)掃描實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，則高度提示SO。

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