趙婷婷，閆 斌

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061；2.陜西省腫瘤醫(yī)院放射科，陜西 西安 710061)

表1 Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

表1 Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

病理類型ADCmean(×10-3mm2/s)ADCmin(×10-3mm2/s)rSIⅠ級子宮內(nèi)膜樣腺癌(n=23)1．11±0．220．74±0．246．95±2．19子宮癌肉瘤(n=13)1．04±0．180．64±0．188．20±1．77t/Z值0．961．28-2．05P值0．340．210．04

子宮癌肉瘤又稱惡性苗勒管瘤，是一種化生性癌[1]，屬子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer， EC)伴肉瘤分化的特殊亞型[2]，其侵襲性高，預(yù)后差，患者5年生存率僅為25%[3]，而常見病理類型EC患者的5年生存率超過83%[4]。術(shù)前早期診斷子宮癌肉瘤，有助于正確選擇臨床路徑。癌肉瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)缺乏特征性[5-7]，臨床易誤診。子宮內(nèi)膜樣腺癌為EC中最常見的病理亞型，約占80%，且大多數(shù)組織分化較好[2]。既往研究[4,8]顯示，DWI有助于鑒別子宮癌肉瘤與高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌。本研究探討ADC值及DWI相對信號強(qiáng)度(relative signal intensity， rSI)對子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月—2017年3月本院經(jīng)手術(shù)病理證實的13例子宮癌肉瘤患者，年齡42～74歲，平均(59.0±9.9)歲；同期經(jīng)手術(shù)病理證實Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌患者23例，年齡24～65歲，平均(49.6±9.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)病例，MR檢查前未接受活檢或放化療；②MR檢查后2周內(nèi)接受全子宮切除手術(shù)，有完整的術(shù)后病理資料；③圖像無明顯運動偽影；④MR平掃腫瘤清晰可辨，DWI圖像上腫瘤短徑>1 cm，ADC圖上腫瘤實性成分面積>30 mm2。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Excelart Vantage Atlas-Z 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。常規(guī)掃描序列包括：①軸位FSE T2W，TR 4 450 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 44 cm×30 cm；②軸位FSE T1W，TR 605 ms，TE 15 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 44 cm×30 cm；③斜矢狀位FSE T2W，TR 3 324 ms，TE 90 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 31 cm×27 cm；④子宮短軸位脂肪抑制FSE T2W，TR 2 629 ms，TE 80 ms，層厚3.5 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 25 cm×23 cm。DWI采用自旋回波-平面回波序列，TR 6 900 ms，TE 80 ms，TI 150 ms，b=0、650 s/mm2，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣128×128，NEX 4，定位線與軸位T2WI掃描序列相同。

1.3 圖像分析 由2名有6年以上婦科腫瘤影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。采用Toshiba V9.60*R243診斷工作站的DWI Postprocess軟件重建ADC圖，觀察子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的DWI表現(xiàn)，測量ADC值。參考T1WI、T2WI，于ADC圖像腫瘤實性成分最多處選取ROI，避開出血、囊變和鈣化區(qū)，ROI面積盡量大，且均>30 mm2，記錄平均ADC值(ADCmean)和最小ADC值(ADCmin)；于DWI圖像腫瘤信號強(qiáng)度和腫瘤同層面的同側(cè)臀大肌處取ROI，ROI形狀、大小一致，計算DWI的rSI，rSI=腫瘤信號強(qiáng)度/臀大肌信號強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，經(jīng)正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗后，采用兩獨立樣本t檢驗比較子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ADCmean及ADCmin，以非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗比較rSI。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，評價rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的效能。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 與子宮肌層信號強(qiáng)度比較，子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌T1WI均為等信號，T2WI呈稍高信號(圖1A、2A)，DWI均呈明顯高信號(圖1B、2B)，ADC圖呈低信號(圖1C、2C)。

2.2 ADC值及rSI比較 子宮癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)；子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌間ADCmean和ADCmin差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表1。

2.3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌DWI的效能 以rSI=7.42為臨界值，rSI診斷子宮癌肉瘤的曲線下面積為0.71(P<0.05)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.23%、60.87%及61.11%(圖3)。

3 討論

癌肉瘤是一種雙向分化、由子宮內(nèi)膜腺癌和惡性間葉(間質(zhì))組織構(gòu)成的惡性腫瘤，又稱為惡性苗勒管瘤、惡性混合性中胚葉腫瘤[1]。臨床上癌肉瘤相對罕見，可發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的任何部位，但以子宮最多見[6]。子宮癌肉瘤幾乎均發(fā)生于絕經(jīng)后老年女性，平均發(fā)病年齡65歲，較EC發(fā)病年齡大[6]。病理上，癌肉瘤的上皮樣成分通常為漿液性或子宮內(nèi)膜樣癌，肉瘤可來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)、平滑肌(平滑肌肉瘤)、骨骼肌(橫紋肌肉瘤)、軟骨(軟骨肉瘤)甚至有骨樣組織(骨肉瘤)[9]。子宮癌肉瘤侵襲性高，預(yù)后差，術(shù)前細(xì)胞學(xué)活檢常誤診為EC。

圖1 患者49歲，Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌 A.T2WI示宮腔內(nèi)外生型腫塊，呈稍高信號； B.DWI偽彩圖，腫瘤為高信號紅色區(qū)域，rSI為6.01； C.ADC偽彩圖，腫瘤為低信號藍(lán)色區(qū)域(箭)，ADCmean及ADCmin分別為1.43×10-3 mm2/s和1.02×10-3 mm2/s 圖2 患者68歲，子宮癌肉瘤 A.T2WI示宮腔內(nèi)外生型腫塊，呈稍高信號； B.DWI偽彩圖，腫瘤為明顯高信號紅色區(qū)域，rSI為7.43； C.ADC偽彩圖，腫瘤為低信號藍(lán)色區(qū)域(箭)，ADCmean及ADCmin分別為0.92×10-3 mm2/s和0.41×10-3 mm2/s

圖3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ROC曲線

目前MRI是子宮惡性腫瘤分期與評估的常用檢查方法。常規(guī)MRI上，子宮癌肉瘤常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)孤立性、息肉樣腫塊，往往侵犯深肌層，可累及腹膜[6]；由于腫瘤惡性度高，壞死、囊變常見[4]，故瘤體信號混雜。增強(qiáng)后癌肉瘤表現(xiàn)多樣，腫瘤內(nèi)部肉瘤成分血供豐富，增強(qiáng)掃描持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度類似子宮肌層，明顯不同于EC增強(qiáng)晚期低于子宮肌層的表現(xiàn)；由于肉瘤更易壞死，導(dǎo)致其強(qiáng)化程度減弱，難以鑒別。動態(tài)增強(qiáng)掃描可反映癌肉瘤的富血供特征，動脈早期腫瘤即明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)明顯強(qiáng)化[5]。基于腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，Takeuchi等[4]提出“腫瘤交付”征(宮腔內(nèi)外生型腫塊伴柄狀脫入陰道)對診斷癌肉瘤有提示作用。然而，筆者認(rèn)為，根據(jù)2009年FIOG分期，晚期EC(Ⅲ期以上)患者亦可出現(xiàn)該特征，故“腫瘤交付”是否具有鑒別診斷價值有待于更多研究加以驗證。子宮癌肉瘤缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)宮腔內(nèi)腫塊體積巨大、伴有深肌層浸潤，增強(qiáng)掃描瘤體強(qiáng)化程度大于或等于子宮肌層時，應(yīng)考慮癌肉瘤可能[7]。

DWI可在活體內(nèi)探測水分子的擴(kuò)散運動，通過測量ADC值，可以鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變[10]。DWI信號強(qiáng)度受磁場不均勻性的影響，故本研究選擇同層面腫瘤與臀大肌DWI信號強(qiáng)度的比值(rSI)作為評價指標(biāo)，使結(jié)果更為穩(wěn)定、可靠。本組結(jié)果顯示，癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌(P=0.04)，ROC曲線下面積為0.71(P<0.05)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.23%、60.87%及61.11%，提示rSI對鑒別二者具有一定價值。其可能原因如下：①腫瘤細(xì)胞密度不同。DWI反映組織內(nèi)部水分子熱運動，與組織細(xì)胞密度呈正相關(guān)[11]。Kishimoto等[12]研究顯示，EC的細(xì)胞密度與細(xì)胞組織分化程度呈負(fù)相關(guān)，即腫瘤細(xì)胞分化越差，細(xì)胞密度越大。癌肉瘤組織分化程度低[2]，故其細(xì)胞密度大，DWI信號強(qiáng)度更高。②血流灌注對rSI的影響?；铙w組織內(nèi)，DWI的信號強(qiáng)度同時受水分子擴(kuò)散效應(yīng)及毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響[13]。癌肉瘤內(nèi)含有富血供的肉瘤成分，故血流灌注對其DWI信號強(qiáng)度影響較大。③腫瘤內(nèi)部的微囊變對rSI的影響。DWI圖像的信號強(qiáng)度受因組織T2時間不同所致“T2穿透效應(yīng)”的影響。癌肉瘤內(nèi)部的微囊變會增加組織內(nèi)含水量，故T2穿透效應(yīng)的權(quán)重增加。

本組結(jié)果顯示，Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ADC值略高于癌肉瘤，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。ADC值反映組織的微觀特征，包括細(xì)胞密度、核漿比及組織間質(zhì)的狀態(tài)等。惡性腫瘤的細(xì)胞核大、細(xì)胞密度高、核漿比大，其ADC值高于良性腫瘤。同時，腫瘤的病理級別亦影響ADC值，ADC值隨腫瘤病理級別的增高而降低。Nakamura等[14]發(fā)現(xiàn)Ⅰ級EC的ADCmin高于Ⅲ級；Seo等[15]報道，Ⅰ級EC的ADCmean高于Ⅱ級及Ⅲ級腫瘤。最近，基于整個瘤體的ADC值直方圖成為研究的熱點。Nougaret等[16]研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級EC的最小ADC值,10%、25%、50%、75%及90% ADC值均低于Ⅰ級。癌肉瘤雖然惡性程度高，但易發(fā)生囊變、壞死，使其ADC值升高。Yan等[8]研究13例子宮癌肉瘤及18例Ⅲ級EC，發(fā)現(xiàn)癌肉瘤的ADCmean較高(P=0.001)。Takeuchi等[4]的研究也有類似結(jié)果，子宮癌肉瘤的ADCmean高于高級別EC(Ⅱ級和Ⅲ級)。因此，雖然ADC值可以通過組織內(nèi)部水分子擴(kuò)散狀態(tài)鑒別不同腫瘤，但是，由于癌肉瘤內(nèi)部囊變顯著，使其難以通過ADC值與組織分化程度較高的Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌相鑒別。

本研究的局限性：①樣本量較小，尤其是子宮癌肉瘤，因發(fā)病率較低，本組僅13例，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚；②未設(shè)置良性對照組。

總之，子宮癌肉瘤的惡性度高，瘤體內(nèi)部易囊變、壞死，ADCmean及ADCmin均無法與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌相鑒別。但子宮癌肉瘤的生物學(xué)特征(易囊變、壞死，血供豐富)導(dǎo)致其T2穿透效應(yīng)增高，通過DWI的rSI，有助于二者鑒別診斷。

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