尹秋麗

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬粵海醫(yī)院急診注射室，三亞 572021）

扁平疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）3、10、28、41型感染引起的常見皮膚病。組織病理示棘層及顆粒層角質(zhì)形成細(xì)胞增生、空泡化，導(dǎo)致局部角質(zhì)形成細(xì)胞數(shù)量增加和體積增大在皮膚表面，形成一種贅生物[1]。中醫(yī)的辨證論治認(rèn)為扁平疣在外因熱毒兼風(fēng)濕之邪瘀滯經(jīng)絡(luò)，在內(nèi)為肝失疏泄，筋氣外發(fā)。本病屬正虛邪盛，以邪盛為主，好發(fā)部位為陽經(jīng)所過，而顏面、手背等處為少陽、陽明循經(jīng)之分支，熱毒邪易于侵犯面部、手背、手臂伸側(cè)[2]。近年來，治療扁平疣的方法多種多樣，然而，扁平疣的治愈率低。本研究旨在探研頑固性扁平疣的生長特點，為臨床治療提供依據(jù)。

表1 兩組患者臨床效果的對比情況

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為2013年5月-2015年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬粵海醫(yī)院皮膚門診收治的頑固性扁平疣患者，共70例，隨機(jī)分為處理組1和處理組2，各35例。處理組1女28例，男7例，年齡20歲-55歲；處理組2女25例，男10例，年齡23歲-52歲。兩個處理組均選擇雙手背面的扁平疣。兩組患者年齡、性別差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩個處理組均采用魚石脂軟膏（廣東恒健制藥有限公司）外敷，在此基礎(chǔ)上。

1.2.1 處理組1 在雙手背面的扁平疣表面外涂魚石脂軟膏，范圍能復(fù)蓋扁平疣表面即可，再外貼醫(yī)用透氣膠布，增強(qiáng)魚石脂軟膏的藥效，這樣可預(yù)防魚石脂軟膏污染衣被，也可防水，在治療期間能正常工作，每天外敷12 h，一般晚上外敷次日早上清理，開始扁平疣表面蒼白，周圍皮膚呈桔皮樣，紋理粗大加深，除去魚石脂軟膏，藥效減弱，周圍皮膚恢復(fù)正常。第3天可見扁平疣表面蒼白腐爛，清理腐爛的組織，以不損傷正常組織和導(dǎo)致創(chuàng)面出血為宜，扁平疣因外表阻力減弱向外凸出，飽滿，范圍增大，手下垂時更明顯，藥效減弱時扁平疣外表顏色鮮艷，失去原來的顏色。先后出現(xiàn)與周圍相連交錯成網(wǎng)狀的白色干魷魚絲管道，花團(tuán)狀的扁平疣表面變淺薄、柔軟，這時用碘伏消毒扁平疣表面，采用消毒的一次性8號針頭在扁平疣表面切開，流出不凝淡黃血色樣液體，根據(jù)扁平疣的形狀流出的不凝淡黃血色樣液體量多少不一樣，可見白色的內(nèi)包囊膜，切開內(nèi)包囊膜，發(fā)現(xiàn)疏松血肉色的組織，往深處來回切斷根基，痛疼明顯增加，呈銳痛感，根基被切斷時有空落感，流出可凝性血液，量不多常為一大滴血。持續(xù)使用魚石脂軟膏，直到疣體、包膜和根基完全排出，不留疤痕和色素沉著，白色底膜緩慢脫落。

1.2.2 處理組2 在雙手背面的扁平疣表面外涂魚石脂軟膏，范圍能復(fù)蓋扁平疣表面即可，再外貼醫(yī)用透氣膠布，增強(qiáng)魚石脂膏的藥效，這樣可預(yù)防魚石脂膏污染衣被，也可防水，在治療期間能正常工作，每天外敷12 h，一般晚上外敷次日早上清理，開始扁平疣表面蒼白，周圍皮膚呈桔皮樣，紋理粗大加深，除去魚石脂膏，藥效減弱，周圍皮膚恢復(fù)正常。第3天可見扁平疣表面蒼白腐爛，清理腐爛的組織，以不損傷正常組織和導(dǎo)致創(chuàng)面出血為宜，扁平疣因外表阻力減弱向外凸出，飽滿，范圍增大，手下垂時更明顯，藥效減弱時扁平疣外表顏色鮮艷，失去原來的顏色。先后出現(xiàn)與周圍相連交錯成網(wǎng)狀的白色干魷魚絲管道，扁平疣形狀多樣，表面變淺薄、柔軟，這時碘伏消毒扁平疣表面，采用消毒的一次性12號針頭，在扁平疣的上端或相連交錯的網(wǎng)狀管道（淋巴管交錯成網(wǎng)），但要離開網(wǎng)結(jié)點的地方切斷管道（也是高出皮膚形成條形狀的），這時切口處可見流出止不住的淡黃血色樣液體，量根據(jù)扁平疣的形狀多少不一樣，扁平疣明顯縮小，飽滿度降低，扁平疣的顏色變暗黑色，再采用同樣大的針頭在暗黑色的表面切開，反復(fù)切斷有阻力的組織，直到有空落感 ，痛疼明顯增加呈銳痛，這時發(fā)現(xiàn)流出可凝性血液，量少。持續(xù)使用魚石脂膏，直到疣體、包膜和根基完全排出，不留疤痕和色素沉著，白色底膜緩慢脫落。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2處理組扁平疣的外形、雙層包膜、不凝性血樣液體、疣體、疣體根基。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：舊的皮損全部消退，隨訪期間無復(fù)發(fā)，有新發(fā)皮損；顯效：舊皮損消退＞80%，有新發(fā)皮損；有效：皮損消退50%-80%，偶有少量新發(fā)皮疹；無效：皮損消退30%以下或未見消退。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.00軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

處理組1的總有效率（91.43%）與2處理組的總有效率（82.86%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

扁平疣的皮膚CT掃描圖像示在顆粒層或棘層上部見呈花團(tuán)狀的相對高折光率結(jié)構(gòu)，由較多細(xì)胞體積較大的細(xì)胞環(huán)形排列組成，細(xì)胞胞質(zhì)折光率較低，其間還可見高折光率的顆粒狀物質(zhì)，推測分別為空泡化細(xì)胞和濃集的透明角質(zhì)顆粒[3]。

魚石脂軟膏的藥理作用：消毒防腐藥，具有溫和刺激性和消炎、防腐及消腫作用。（藥方）本研究采用魚石脂軟膏使扁平疣表面蒼白腐爛，扁平疣因外表阻力減弱向外凸出，飽滿，范圍增大，手下垂時更明顯，清理扁平疣表面腐爛組織，藥效減弱時扁平疣外表顏色鮮艷，失去原來的顏色。扁平疣表面與周圍附近的扁平疣出現(xiàn)相通交錯成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的管道，扁平疣形狀多樣，如花團(tuán)狀、玫瑰花結(jié)等，扁平疣的皮膚CT掃描圖像示較多細(xì)胞體積較大的細(xì)胞環(huán)形排列組成扁平疣的外包囊膜和內(nèi)包囊膜，細(xì)胞胞質(zhì)折光率較低的圖像示內(nèi)包囊內(nèi)的疏松血色組織，為空泡細(xì)胞，其間還可見高折光率的顆粒狀物質(zhì)，是網(wǎng)狀管道結(jié)構(gòu)中的網(wǎng)結(jié)，網(wǎng)結(jié)與火山口樣的根基相通，也是扁平疣開口于皮膚表面的特征，然而皮膚CT掃描不能深層發(fā)現(xiàn)扁平疣的完整性，對治療幫助不大。

目前，扁平疣治療方法較多，全身治療有中醫(yī)中藥單味薏苡仁治療扁平莊、自體免疫法治療、胸腺肽注射、卡介苗多糖核酸與卡介苗注射等，局部治療外涂維甲酸、水楊酸鈉等，扁平疣出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛，體積變大，與周圍附近的扁平疣相通交錯成網(wǎng)狀管道也出現(xiàn)同樣的炎性反應(yīng)，用藥過量時反應(yīng)更強(qiáng)烈。這種局部外涂藥物引起扁平疣紅腫、滲液、體積變大，原來處在靜態(tài)下的扁平疣被激活，疣體內(nèi)的疏松肉色組織（空泡細(xì)胞），因壓力的改變吸吮來自根基血液營養(yǎng)，體積也增大，容易脫落并向遠(yuǎn)處移植，出現(xiàn)群多新的扁平疣。假如不外涂藥物只按摩扁平疣也有可能近期出現(xiàn)附近有新的扁平疣。然而，局部外涂魚石脂軟膏不會出現(xiàn)紅腫、疼痛，魚石脂軟膏在腐爛扁平疣表面的同時產(chǎn)生參透性，周圍皮膚呈桔皮樣，提示白色網(wǎng)狀管道為淋巴管，附近白色網(wǎng)狀管道內(nèi)的淋巴液被集中到外包囊內(nèi)，扁平疣體積增大，及時針切排出，可見大量不凝性淡黃色血樣液體流出，若破壞外包囊的完整性，扁平疣增大就不明顯，不凝性淡黃色血樣液體流出減少。內(nèi)包囊和根基同樣也被拔出，根基被切斷時疼痛明顯增加，呈銳痛感。吸出根脈里的血液營養(yǎng)，根脈相通的其它扁平疣因失去血液營養(yǎng)的支持出現(xiàn)炎性反應(yīng)，呈紅色小丘疹，紅色小丘疹多出現(xiàn)在附近或逐漸出現(xiàn)在前臂、上臂外側(cè)、鎖骨上、頸項、下頜、臉和眼角，上臂外側(cè)的小紅丘疹之間也發(fā)現(xiàn)白色管道相通。用消毒的針頭切開小紅丘疹，流出少許的不凝性血液，幾天后可見一個有彈性囊膜脫落而愈合，不留下疤痕和色素沉著。陳舊性的疤痕及其周圍也會出現(xiàn)炎性反應(yīng)，處理時用消毒的一次性12號針頭切斷其根基，外涂魚石脂軟膏也可幫助排出殘留的組織而愈合。

臨床治療扁平疣也常用激光、微波、火針、電針治療，電極是刺入或緊貼組織進(jìn)行，定位準(zhǔn)確、操作方便，治療扁平疣病損的同時也能治療亞臨床病損組織，能快速凝固和電磁效應(yīng)結(jié)合破壞HPV DNA序列的作用，可使病毒失去其生物學(xué)活性[4]；另外微波治療能使小吞噬細(xì)胞噬菌強(qiáng)度大大增加[5]。然而，高溫凝固壞死組織不能完全排出形成結(jié)節(jié)，部分殘留的根基和包膜引起色素沉著，甚至幾十年未能被吸收或排出。

有學(xué)者認(rèn)為穴位針灸對細(xì)胞免疫和體液免疫均有促進(jìn)或調(diào)節(jié)作用，可使白細(xì)胞吞噬機(jī)能增強(qiáng)，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和玫瑰花結(jié)形成率均值提高，耳穴療法具有開竅泄熱，活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)的作用。通過耳與全身經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系，可以使全身氣血運行通暢，使全身各個臟腑組織器官發(fā)揮正常作用，從而加強(qiáng)了機(jī)體的免疫功能而達(dá)到治療疾病的目的，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤是疣體消退的標(biāo)志性改變。這與皮膚疣自體植入療法及自愈過程中疣體的病理變化類似[6,7]。扁平疣的自愈現(xiàn)象已為人們所熟悉，但其啟動因素尚不知道。人乳頭瘤病毒（HPV）感染持久不愈和病毒在基底細(xì)胞內(nèi)潛伏有關(guān)[8]。已知扁平疣自愈的過程是一個對HPV的免疫過程[9]。因此HPV DNA的活性被認(rèn)為可能是啟動細(xì)胞免疫的原因[10]。研究發(fā)現(xiàn)在切開扁平疣外包膜，放出不凝性淡黃色血樣液體，暴露疣體，切開內(nèi)包膜，深入切斷根基，根基深淺不等，深的根基甚至達(dá)1 mm，根基被切斷時痛感明顯增加，呈銳痛，這點說明疣體是在神經(jīng)上生長，切開內(nèi)包膜可見血色疏松的組織，也就是空泡細(xì)胞，這些空泡細(xì)胞因壓力的改變沿著根基或外包膜內(nèi)的不凝性淡黃色血樣液體（是否含有溶酶體，待進(jìn)一步研究）向別處移植，是否具有繁殖的功能（待進(jìn)一步研究），根基逐漸深入種植，扁平疣特別是小的扁平疣被拉入皮下，或扁平疣的根基被拔出，附近根基相通的多個扁平疣因為根基營養(yǎng)失去支持發(fā)生炎性反應(yīng)壞死脫落形成自愈過程，扁平疣的這種生長解剖特點及根基營養(yǎng)失去支持發(fā)生炎性反應(yīng)壞死脫落排出的方法假如使用在腫瘤在發(fā)生和惡變之前，是否也能讓腫瘤的家族相繼營養(yǎng)饑餓枯萎壞死排出。另外，耳背靜脈放血對扁平疣疣體組織病理學(xué)的影響，反應(yīng)1周內(nèi)，基底層及真皮淺層血管周圍見大量淋巴細(xì)胞浸潤；反應(yīng)2周內(nèi)，浸潤的淋巴細(xì)胞向上推移，累及棘細(xì)胞層的中層，棘細(xì)胞水腫；反應(yīng)超過2周，淋巴細(xì)胞浸潤幾乎累及疣體全層，角質(zhì)形成細(xì)胞破裂、溶解和壞死。中醫(yī)的辨證論治認(rèn)為扁平疣的好發(fā)部位為陽經(jīng)所過，而顏面、手背等處為少陽、陽明循經(jīng)之分支。耳背靜脈放血的機(jī)理可能是與支持多個扁平疣根基血液或相通網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的淋巴管內(nèi)的淋巴液匯合于耳背靜脈，也是少陽、陽明循經(jīng)之分支的匯合，耳背靜脈血被放，多個扁平疣失去了營養(yǎng)支持而發(fā)生炎癥反應(yīng)和壞死。

因此，頑固性扁平疣的生長特點是首先感染了人類乳頭瘤病毒，病毒居住在神經(jīng)未梢進(jìn)行RNA復(fù)制和繁殖，扁平疣相通交錯成網(wǎng)狀的淋巴管提供淋巴液，具有雙重包囊膜，內(nèi)外包囊因內(nèi)存液體壓力不均衡造成扁平疣的多形性，如：玫瑰花結(jié)、花團(tuán)狀、條形等，外包囊內(nèi)存不凝性液體，液體的多少又決定扁平疣在皮膚面的表形態(tài)，若外包囊內(nèi)液體少時扁平疣就與皮膚相平，也稱老人斑，最多見，外包囊內(nèi)液體多則形如銀病或漲力大的白點，疣體突出外包囊時稱為疣。內(nèi)包囊膜厚緊包著疣體，疣體內(nèi)充滿疏松、肉色的組織，壓力改變?nèi)菀酌撀溲刂艿酪浦苍谥車蜻h(yuǎn)處，形成新的扁平疣。疣體內(nèi)存在火山口樣的根基，根基提供血液營養(yǎng)支持，根基被排出時為黑色，扁平疣的網(wǎng)結(jié)縱形通過疏松肉色的組織與根基相通，網(wǎng)結(jié)也是扁平疣開口于皮膚表面的主要特征和標(biāo)志，呈灰黑色。研究發(fā)現(xiàn)頑固性扁平疣的這些生長特點，為臨床治愈扁平疣提供理論依據(jù)。扁平疣的這種生長解剖特點及讓根基營養(yǎng)失去支持發(fā)生炎性反應(yīng)壞死脫落排出的處理方法假如使用在腫瘤發(fā)生和惡變之前，是否也能讓腫瘤的家族相繼營養(yǎng)饑餓枯萎壞死排出，待進(jìn)一步研究和觀察。

參考文獻(xiàn)

1 趙繼華. 扁平疣發(fā)病機(jī)制與治療新進(jìn)展[J]. 河北醫(yī)藥, 2005,27(4): 297-298.

2 王?？? 吳曉永, 宋勛, 等. 耳背靜脈針刀割刺法治療扁平疣臨床療效和質(zhì)量控制探討[J]. 中國民間療法, 2011, 19(8):20-22.

3 Gonzalez S, Swindells K, Rajadhyaksha M,et al.Changingparadigms in dermatology: confocal microscopy in clinical and sur-gical dermatology [J].Clin Dermatol, 2003, 21(5): 359.

4 趙辨. 臨床皮膚病學(xué)[M]. 3版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 166-168.

5 趙植桂, 孟昭英, 周維平. 針刺對提高機(jī)體免疫力的觀察[J].天津醫(yī)藥, 1976(7): 323-325.

6 曹碧蘭, 郭瑞珍, 肖慶邦, 等. 自體疣植入治療扁平疣及相關(guān)機(jī)制[J]. 中華皮膚科雜志, 2004, 37(9): 525-527.

7 李秉煦, 蔡劍鋒, 周炳輝, 等. 扁平疣臨床表現(xiàn)不同皮損的病理觀察[J]. 中華皮膚科雜志, 2003, 36(4): 201-203.

8 Haftek M, Jablonska S, Orth G. Specific cell-mediated immuneity inpatients with epidermodysplasia verruciformis and plane warts [J]. Dermatologica, 1985,170(5): 213-220.

9 李秉煦, 王群姬. 扁平疣不同時期病毒核殼蛋白L1抗原表達(dá)[J]. 中華皮膚科雜志, 2003, 36(10): 593.

10 顏廷凱, 曹碧蘭, 孫文倩, 等. 耳背靜脈放血對扁平疣疣體組織病理學(xué)的影響[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2013(6): 621-622.