楊 悅，許 森，方 宇*

(1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061；3.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，西安 710061；4.西安交通大學(xué)全球健康研究院，西安 710061；5.陜西省衛(wèi)生改革發(fā)展研究中心，西安 710061)

藥品短缺問題是藥品供應(yīng)保障體系的突出難題，其中抗腫瘤藥品的短缺現(xiàn)象尤為突出。近年來，部分價格低廉、療效確切的抗腫瘤藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無供應(yīng)或供應(yīng)不足，導(dǎo)致臨床使用受限，嚴(yán)重影響患者治療需求。本文借鑒美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(The American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)藥品短缺管理指南并結(jié)合我國實(shí)際情況[1]，對陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品短缺現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)研分析，探討陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)可操作的抗腫瘤藥品短缺管理機(jī)制。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 陜西省藥品銷售使用的主體是省、市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本次研究的調(diào)查對象為陜西省境內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門工作人員，包括藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人和其他藥師。

1.2調(diào)查區(qū)域與機(jī)構(gòu) 采取分層抽樣法抽取樣本。樣本覆蓋西安、寶雞、咸陽、榆林、延安、渭南、商洛、漢中、安康和銅川等地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包含省會三甲醫(yī)院、市縣級綜合醫(yī)院、街道社區(qū)衛(wèi)生中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.3問卷設(shè)計 在參考文獻(xiàn)方法[2-13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國ASHP藥品短缺管理指南與陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品短缺情況制定調(diào)查問卷。內(nèi)容主要包含：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門人員基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品和劑型、抗腫瘤藥品短缺原因以及短缺藥品的應(yīng)對策略等。其中短缺原因分為生產(chǎn)企業(yè)原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因、配送企業(yè)原因和藥品自身屬性4類選項(xiàng)；應(yīng)對策略分為政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、配送企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)4類選項(xiàng)。受訪者可根據(jù)自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況做出填答。

1.4數(shù)據(jù)收集與分析 由調(diào)查員發(fā)放調(diào)查表，現(xiàn)場回收。采用Epidata雙錄入后進(jìn)行糾錯分析，剔除無效或填答不完整問卷，經(jīng)數(shù)據(jù)清洗后納入分析。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析：描述性統(tǒng)計分析包括頻數(shù)、百分比和均值等。

2 結(jié)果

2.1基本情況 共發(fā)放問卷330份，回收問卷227份，剔除無效問卷后得到有效問卷212份，有效回收率為64.2%。受訪者從事藥學(xué)工作的平均年限是16年。92.0%的受訪者學(xué)歷為大專及以上。受訪者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布于陜西省9個地市，其中西安市占34.0%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占73.6%。結(jié)果見表1和表2。

表1受訪者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息

Tab.1 The basic information of the medical institution where the respondents located

分類標(biāo)準(zhǔn)基本信息受訪者(n=212)n占比例/%機(jī)構(gòu)級別一級3717．4二級15673．6三級146．6-52．4所在區(qū)域西安7234．0寶雞125．7咸陽2712．7榆林167．5延安115．2渭南2411．3商洛94．2漢中209．4安康157．1銅川10．5-52．4

注：-表示此處無醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息報送。

2.2藥品短缺現(xiàn)狀 本研究收集了樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去半年的抗腫瘤藥品短缺品種，短缺頻次由高到低依次為：絲裂霉素、平陽霉素、氟尿嘧啶和長春新堿。結(jié)果見圖1。

表2受訪者基本信息

Tab.2 The basic information of the respondents

基本信息受訪者(n=212)n占比/%性別男7836．8女13463．2年齡/歲≤303516．5>30～406932．5>40～509142．9>50～60167．5>6010．5職稱初級6128．7中級11152．4副高3617．0正高41．9受訪者工作內(nèi)容藥品調(diào)劑5827．4藥物制劑20．9靜脈用藥集中調(diào)配20．9處方點(diǎn)評4119．3臨床藥學(xué)167．5藥品采購6128．8庫房管理62．8藥物不良反應(yīng)監(jiān)測52．4其他219．9

圖1受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)近半年來出現(xiàn)過的抗腫瘤短缺藥品頻次排序

Fig.1 The frequency of antitumor drug shortage in recent half year of the visiting medical institutions

對陜西省關(guān)中、陜南和陜北地區(qū)的不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的抗腫瘤短缺藥品進(jìn)行歸類，結(jié)果見表3。

表3陜西省不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品短缺情況

Tab.3 Antitumor drug shortage in recent half year by visiting medical institutions in Shaanxi province

地市級別藥品名稱劑型短缺頻次/%關(guān)中地區(qū)(西安、寶雞、咸陽、渭南、銅川)一級康艾注射液(I)注射劑1(4．0)平陽霉素注射劑1(4．0)表柔比星注射劑1(4．0)二級平陽霉素注射劑5(20．0)絲裂霉素注射劑16(64．0)阿昔替尼片(T)片劑1(4．0)順鉑注射劑1(4．0)博萊霉素注射劑1(4．0)阿霉素注射劑1(4．0)氟尿嘧啶注射劑5(20．0)長春新堿注射劑3(12．0)紫杉醇注射劑2(8．0)放線菌素D注射劑1(4．2)環(huán)磷酰胺注射劑1(4．2)亞葉酸鈣注射劑1(4．2)三尖杉酯堿注射劑1(4．2)三級絲裂霉素注射劑3(12．5)放線菌素D注射劑1(4．2)博萊霉素注射劑1(4．2)長春新堿注射劑2(8．3)陜南地區(qū)(商洛、漢中、安康)一級--0(0．0)二級平陽霉素注射劑2(7．7)絲裂霉素注射劑6(23．1)表柔比星注射劑1(3．8)多柔比星注射劑2(7．7)放線霉素注射劑1(3．8)順鉑注射劑2(7．7)多西他賽注射劑2(7．7)依托泊苷注射劑1(3．8)環(huán)磷酰胺注射劑1(3．8)氟尿嘧啶注射劑1(3．8)來曲唑膠囊劑1(3．8)氟他胺片劑1(3．8)平消片片劑1(3．8)三級平陽霉素注射劑1(3．8)長春新堿注射劑1(3．8)絲裂霉素注射劑1(3．8)甲睪酮片片劑1(3．8)陜北地區(qū)(榆林、延安)一級--0(0．0)二級博萊霉素注射劑2(25．0)放線菌素D注射劑1(12．5)絲裂霉素注射劑1(12．5)多西他賽注射劑1(12．5)環(huán)磷酰胺注射劑1(12．5)西妥昔單抗注射劑1(12．5)三級平陽霉素注射劑1(12．5)

注：—表示此處無藥品和相關(guān)劑型信息報送。

由表3可知，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絲裂霉素和平陽霉素短缺較多；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絲裂霉素、平陽霉素、氟尿嘧啶和長春新堿短缺較多。短缺的抗腫瘤藥品劑型較集中，絕大部分為注射劑。

結(jié)果表明，絲裂霉素、平陽霉素、氟尿嘧啶和長春新堿等藥品均屬于全省區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍短缺的藥品種類。博萊霉素和多西他賽等其他抗腫瘤藥品屬于個別地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺的藥品種類。

2.3藥品短缺原因 調(diào)查受訪者對于藥品短缺原因的認(rèn)知情況，按照認(rèn)可程度從高到低的順序?qū)λ幤范倘痹蜻M(jìn)行排序，結(jié)果見表4。

表4陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品短缺原因匯總

Tab.4 Summary of the reasons for the shortage of antineoplastic drugs in medical institutions in Shaanxi province

類別短缺原因頻次在本類別原因占比/%在總體原因占比/%類別原因占比/%生產(chǎn)企業(yè)原材料市場價格波動7835．510．329．0原材料供應(yīng)不足4922．36．5生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小115．01．4生產(chǎn)該藥品的企業(yè)數(shù)量少6730．58．8GMP要求變化156．82．0醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門庫存管理存在問題1913．12．519．1藥學(xué)部門與配送企業(yè)溝通不善2819．33．7可替代的新藥種類少9867．612．9配送企業(yè)配送企業(yè)規(guī)模小3515．24．630．3配送該藥品的企業(yè)數(shù)量少6026．17．9配送企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)溝通不善3213．94．2配送企業(yè)配送不及時3314．34．3中標(biāo)企業(yè)棄標(biāo)或流標(biāo)7030．49．2藥品自身屬性藥品市場需求小9054．911．921．6藥品采用傳統(tǒng)劑型，不適應(yīng)市場發(fā)展169．82．1藥品價格較低2515．23．3藥品存儲條件要求高3320．14．3

由表4可知：(1)在影響抗腫瘤藥品短缺的原因中，配送企業(yè)占比最高(30.3%)；(2)在生產(chǎn)企業(yè)中原材料市場價格波動和原材料供應(yīng)不足為主要原因，這2類原因共占57.8%；其次認(rèn)為生產(chǎn)該類藥品的企業(yè)數(shù)量少。(3)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可替代的藥品種類少為主要原因(67.6%)。(4)配送企業(yè)中中標(biāo)企業(yè)棄標(biāo)或流標(biāo)和配送企業(yè)數(shù)量少為主要原因。(5)在藥品自身屬性原因中，藥品市場需求小為主要原因(54.9%)。

筆者通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，30.3%的受訪人員認(rèn)為，需要加強(qiáng)藥品配送企業(yè)的資源投入，或繞過中間環(huán)節(jié)，直接從生產(chǎn)企業(yè)采購，可減少流通環(huán)節(jié)的成本投入，提高藥品的配送效率。29.0%的受訪人員認(rèn)為，需要提高生產(chǎn)企業(yè)的積極性，特別是對個別藥品生產(chǎn)少、易受到原材料供應(yīng)或價格波動影響的抗腫瘤藥品生產(chǎn)企業(yè)，需要政府部門適當(dāng)創(chuàng)造條件引導(dǎo)其投入更多的人力資源。

3 討論

3.1陜西省抗腫瘤藥品短缺現(xiàn)狀 調(diào)研結(jié)果表明，陜西省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在抗腫瘤藥品短缺現(xiàn)象。至少有27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映絲裂霉素的短缺現(xiàn)象較突出，10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映平陽霉素存在短缺現(xiàn)象，長春新堿和博萊霉素等藥品也有不同程度的短缺。該類典型抗腫瘤藥品的短缺，會給臨床用藥造成一定程度的影響，甚至延誤患者病情。

3.2藥品短缺原因分析 抗腫瘤藥品短缺不是單一因素造成的，其中原材料市場價格波動是造成抗腫瘤藥品短缺問題的主要原因。問卷調(diào)查顯示的24種短缺的抗腫瘤藥品中，由于某些品種因銷售價格過低長期斷貨，市面上一藥難求的現(xiàn)象間接推高了此類藥品的銷售價格甚至價格成倍增長，給患者和醫(yī)院帶來了很大的困擾。廉價抗腫瘤藥品不僅發(fā)揮著不可替代的治療作用，同時關(guān)系到治療的科學(xué)性，還與醫(yī)療費(fèi)用及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力密切相關(guān)。

短缺的抗腫瘤藥品劑型絕大部分屬于注射劑，存儲條件大多需要冷藏(2～8 ℃)，這對生產(chǎn)乃至整個運(yùn)輸、存儲過程中的冷鏈條件要求較高，某些配送企業(yè)運(yùn)輸條件及某些醫(yī)院庫房存儲條件有限，也是導(dǎo)致抗腫瘤藥品短缺的原因之一。

在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于抗腫瘤藥品本身需求量小，藥品采購過程中經(jīng)常被忽視甚至較長時間沒有采購和儲備，一旦有腫瘤患者入院，就會出現(xiàn)抗腫瘤藥品短缺現(xiàn)象。

由于其特殊性，抗腫瘤藥品替代治療的新藥品種較少，此類藥品一旦發(fā)生暫時斷貨且短缺頻率較高時，很容易造成醫(yī)生、患者認(rèn)為該類藥品非常稀缺的認(rèn)識，進(jìn)一步加劇該類藥品購買和使用的難度?？鼓[瘤藥品的原材料很容易受市場價格波動影響，一旦出現(xiàn)原材料漲價，藥品價格無法適時提高，生產(chǎn)企業(yè)就會削減產(chǎn)能，甚至調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，造成部分抗腫瘤藥品短缺現(xiàn)象。

3.3對策和建議 建議完善抗腫瘤藥品短缺綜合防控機(jī)制：(1)結(jié)合我國實(shí)際情況出臺相關(guān)指南與鼓勵政策，進(jìn)一步激發(fā)生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)抗腫瘤藥品的積極性；(2)建立抗腫瘤藥品短缺信息平臺，加強(qiáng)配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間的溝通，及時發(fā)布、更新短缺信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦出現(xiàn)抗腫瘤藥品短缺，應(yīng)及時協(xié)調(diào)生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)在較短時間內(nèi)將庫存藥品投放市場。(3)為積極解決抗腫瘤藥品短缺問題，政府部門應(yīng)發(fā)揮政策制定及優(yōu)化的重要作用，加強(qiáng)藥品原材料市場的監(jiān)管，平抑市場投機(jī)行為，避免惡性競爭。

4 結(jié)論

研究表明，陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥品存在短缺現(xiàn)象的共有24種，其中絲裂霉素、平陽霉素、氟尿嘧啶和長春新堿4類藥品短缺現(xiàn)象最突出。政府部門應(yīng)積極鼓勵更多的生產(chǎn)企業(yè)投入短缺藥品的生產(chǎn)，擴(kuò)大短缺藥品的可替代藥品來源，為患者供應(yīng)更多的廉價抗腫瘤藥品。

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