謝衛(wèi)東

（華潤(rùn)鳳凰北京市健宮醫(yī)院疼痛科，北京100054）

肩痛是腦卒中后常見的一種并發(fā)癥。卒中病人發(fā)病率在9%～40%左右，并有致殘性[1]，嚴(yán)重影響了病人的全面康復(fù)和生活質(zhì)量，因此，對(duì)卒中后肩痛病人進(jìn)行有效治療有積極意義。臨床研究表明，低頻電刺激對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有良好鎮(zhèn)痛效果并能明顯改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2,3]，為研究經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)拉伸療法治療卒中后肩痛的臨床療效，選擇我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例作為研究人群?，F(xiàn)將研究結(jié)果如下總結(jié)：

方 法

1.一般資料

經(jīng)過(guò)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和家屬的知情同意后，采用非隨機(jī)對(duì)照，選擇我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例，根據(jù)病人門診就診時(shí)間將臨床試驗(yàn)分兩個(gè)階段，第一階段2015年8月到2016年8月的病人為觀察組，第二階段2016年9月到2017年8月的病人治療為對(duì)照組，各60例。其中：觀察組60例，男性33例，女性27例，年齡45～68歲，平均年齡(56.16±11.23)歲，病程2～5年，平均病程(3.24±0.38)年。對(duì)照組60例，男性35例，女性25例，年齡48～68歲，平均年齡(58.56±10.84)歲，病程1～6年，平均病程(4.24±0.06)年。兩組病人性別、年齡以及病程等對(duì)比有較小差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：120例病人均經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的“2012年缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”確診為腦卒中綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能嚴(yán)重衰退與精神疾病病人。

2.治療方法

所有病人患肩應(yīng)用運(yùn)動(dòng)拉伸療法每天治療1個(gè)小時(shí)：病人采取半坐臥位，醫(yī)生引導(dǎo)病人被動(dòng)將肩關(guān)節(jié)盡量向外伸展，每隔10分鐘拉伸一次，持續(xù)1分鐘。并告知病人將患肢屈曲位向后進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，用枕頭穩(wěn)定后背作為有力支撐，致使患肢肩關(guān)節(jié)、手臂得到充分鍛煉。通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)拉伸鍛煉消除病人肩胛骨、大小圓肌及肩袖肌群痙攣情況，并對(duì)肩胛骨周邊區(qū)域的肌肉群定期進(jìn)行按摩促進(jìn)血液循環(huán)，鼓勵(lì)病人將正常上肢輔助患肢做向上做提拉的動(dòng)作；運(yùn)動(dòng)拉伸結(jié)束后醫(yī)師對(duì)病人患肢肩背肌肉群進(jìn)行按摩、拍打確保肌肉放松，拉伸過(guò)程中病人肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍不宜過(guò)大以免出現(xiàn)新的損傷，保證病人能進(jìn)行正常的前臂屈伸、肩部上提或者下沉，持續(xù)治療20次（1個(gè)月）。

觀察組在采取上述拉伸運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療：對(duì)病人的患肩頸部周圍肌肉的激痛點(diǎn)篩選5～8處進(jìn)行低頻神經(jīng)電刺激(2 Hz)，選用低頻脈沖鎮(zhèn)痛器（批號(hào)：20140110，湖南天恩醫(yī)療器械有限責(zé)任公司），每處激痛點(diǎn)電刺激治療時(shí)間2～5分鐘，每天1次，持續(xù)治療20次（1個(gè)月）。

3.觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療后1個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)和歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)(Constant-Murley Scale,CMS) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病人的疼痛和功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD) 表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人VAS比較

兩組病人在治療前測(cè)VAS，經(jīng)過(guò)20次治療后（1個(gè)月）再進(jìn)行一次疼痛評(píng)分，兩組病人治療前的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，治療1個(gè)月后VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜ 0.05）。觀察組治療后的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05，見表1）。

2.兩組病人ADL、GMS對(duì)比

觀察組病人60例，治療前ADL、CMS與對(duì)照組的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；觀察組病人60例，治療后ADL、CMS與對(duì)照組的對(duì)比差異明顯(P＜ 0.05)。兩組病人具體觀察指標(biāo)評(píng)分對(duì)比情況見表2。

表1 兩組病人治療前后VAS評(píng)分比較(n =60,±SD)

表1 兩組病人治療前后VAS評(píng)分比較(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治療前后比較；△P ＜ 0.05 與對(duì)照組比較

組別 治療前 治療后1月觀察組對(duì)照組4.93±0.83*2.00±0.64 4.83±1.02△3.02±0.60

表2 兩組病人觀察指標(biāo)評(píng)分對(duì)比(n =60,±SD)

表2 兩組病人觀察指標(biāo)評(píng)分對(duì)比(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治療前后比較；△P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較

察組39.26±13.21*65.15±12.385.86±1.21*22.34±4.36照組38.18±12.82△48.27±10.266.05±1.32△19.17±1.31組別 治療前ADL 治療后ADL治療前CMS)治療后CMS觀參

討 論

腦卒中后肩痛是腦卒中后偏癱病人臨床常見并發(fā)癥之一．表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的疼痛增加和運(yùn)動(dòng)受限，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋和外展時(shí)最為明顯。腦卒中后肩痛并不是單一原因造成的，可能涉及到多種病理機(jī)制，加上本身的疾病復(fù)雜性，使得腦卒中后肩痛的確切病因很難確定，目前的病因?qū)W說(shuō)有：運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)異常導(dǎo)致肩肱節(jié)律的改變，肩關(guān)節(jié)半脫位，肌痙攣，肩胛骨位置的改變導(dǎo)致翼狀肩的出現(xiàn)；關(guān)節(jié)囊粘連等結(jié)構(gòu)方面的學(xué)說(shuō)和中樞功能方面的改變：中樞性肩痛和反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良等。

目前臨床上對(duì)卒中后肩痛的治療主要有藥物和局部治療；口服藥物主要是解痙藥、非甾體消炎藥以及小劑量糖皮質(zhì)激素，但其效果尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，解痙藥可輔助物理治療， 起到抗痙攣?zhàn)饔谩８邞衙竦萚5]研究顯示，口服巴氯芬對(duì)中樞性肌痙攣有明顯治療作用。Braus等[6]給36例偏癱肩痛病人口服小劑量糖皮質(zhì)激素，其中31例的肩痛癥狀在治療后10 d緩解。局部治療包括糖皮質(zhì)激素類、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯以及肉毒毒素局部注射。研究顯示，卒中后尤其伴有明確的岡上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的病人，給予關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素能明顯改善疼痛癥狀，最大治療效果出現(xiàn)在注射后2周內(nèi)。近幾年研究較多的是肉毒毒素A (BTX-A)注射，多數(shù)研究證明，其對(duì)上肢痙攣的治療有效[7.8]。

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是20世紀(jì)80年代興起的神經(jīng)康復(fù)療法，該療法鼓勵(lì)卒中病人在生活中大量使用患肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，該療法可以明顯提高腦卒中后患側(cè)上肢完成運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量；該療法的優(yōu)點(diǎn)是需要的人力（投入）少，花費(fèi)少，能達(dá)到較好的治療效果。其理論基礎(chǔ)來(lái)自于行為心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的研究成果——“習(xí)得性廢用(learned non-use)”的形成及其矯正過(guò)程[9]。目前運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)成為治療腦卒中的常規(guī)的方法，我們?cè)谠摨煼ǖ幕A(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的拉伸鍛煉，在治療中保持肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度1分鐘，以鞏固增加強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法效果。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是低頻電刺激療法，其通過(guò)皮膚電極將特定的低頻脈沖電流輸入人體， 能選擇性激發(fā)傳入感覺(jué)粗纖維神經(jīng)，興奮脊髓膠質(zhì)細(xì)胞而阻斷疼痛沖動(dòng)傳入，同時(shí)，低頻電刺激能使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)，誘導(dǎo)內(nèi)啡肽合腦啡肽在中樞的釋放和表達(dá)，通過(guò)內(nèi)源性阿片鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛[10]；還可以明顯改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]。本研究在低頻電刺激療法鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)拉伸療法，對(duì)病人患肢進(jìn)行有效鍛煉并促進(jìn)其血液循環(huán)，能逐步改善臨床疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本研究觀察到：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)拉伸療法治療卒中后肩痛的療效明顯，相對(duì)較其他治療方法，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)拉伸療法具有安全性高、零不良反應(yīng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適合病人在家治療；具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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