許清波， 王文云， 沈 沖， 馬鐵梁， 趙海龍， 趙彥平

在我國(guó)，腦卒中是危害我國(guó)中老年人身體健康和生命安全的主要疾病之一，平均每年有170萬(wàn)人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占60%～70%[1～3]。

血清膽紅素是體內(nèi)衰老紅細(xì)胞裂解釋放的血紅蛋白產(chǎn)生。因此血清膽紅素長(zhǎng)久以來(lái)一直被認(rèn)為是代謝廢物[4～6]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素具有強(qiáng)大的生理抗氧化及抗炎功能，能夠抑制脂質(zhì)氧化、阻止斑塊形成，對(duì)氧化應(yīng)激介導(dǎo)的炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心腦血管疾病具有保護(hù)作用[7～9]。

缺血性腦卒中是由于腦內(nèi)血管阻塞或血栓形成引起腦組織供血不足所導(dǎo)致的一系列大腦缺氧缺血癥狀。血清高膽紅素水平抑制脂質(zhì)氧化、阻止斑塊形成的功能可能與缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)2077例鄉(xiāng)鎮(zhèn)體檢檢測(cè)膽紅素水平處于正常范圍的健康體檢者進(jìn)行缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隨訪研究以探討血清總膽紅素水平高低與農(nóng)村人群缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2009年5月～2009年8月通過(guò)流行病學(xué)整群抽樣于宜興市官林鎮(zhèn)和徐舍鎮(zhèn)6個(gè)鄉(xiāng)村納入4230例35～75歲人群進(jìn)行調(diào)查，排除基線心腦血管病史對(duì)象后，共4081例納入隨訪，其中2077例檢測(cè)血清膽紅素水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>80U/L 或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>80U/L或乙肝二對(duì)半指標(biāo)(HBsAg、HbsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb )任一指標(biāo)陽(yáng)性及血清總膽紅素水平超出正常范圍高限(25.65 mmol/L)。本研究于2014年5月開(kāi)展隨訪工作，2016年1月結(jié)束隨訪。隨訪期間收集缺血性腦卒中的發(fā)生情況。本研究已經(jīng)通過(guò)江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查 采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有調(diào)查人員提前進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方能進(jìn)行隨訪工作。收集調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)資料、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病史。體格檢查包括：測(cè)量血壓、身高、體重等。

1.3 血樣采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有研究對(duì)象于調(diào)查當(dāng)日7～9點(diǎn)前抽取3 ml靜脈抗凝血和促凝血，要求所有受試對(duì)象空腹。血樣采集后2 h內(nèi)檢測(cè)血清膽紅素、血糖、ALT、AST、乙肝二對(duì)半，所有檢測(cè)均在江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.4 分組 根據(jù)膽紅素分布四分位數(shù)將基線人群按血清總膽紅素水平(單位μmol/L)由低到高分為Q1(3.42～8.98)、Q2(8.98～14.54)、Q3(14.54～20.10)、Q4(20.10～25.65)四組，并合并Q1與Q2組為血清膽紅素低水平組，合并Q3與Q4組為血清膽紅素高水平組。所選取數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)為江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院生化檢查血清總膽紅素參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 相關(guān)因素及結(jié)局定義 高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降血壓藥物。糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者既往被診斷為糖尿病，正在使用降糖藥或者胰島素類藥物[10]。缺血性腦卒中事件定義為有典型的神經(jīng)系統(tǒng)體征，或是明確的CT/MRI結(jié)果(CT提示低密度影，MR提示T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào))，所有病例均為二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷，對(duì)于報(bào)告死亡對(duì)象，盡量追溯到醫(yī)院病例，對(duì)于無(wú)醫(yī)院病例者，根據(jù)發(fā)病的癥狀由兩名以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立判斷。

1.6 質(zhì)量控制 所有調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查。生化檢測(cè)由江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，每日進(jìn)行質(zhì)控。數(shù)據(jù)錄入由兩人獨(dú)立錄入比較。所有缺血性卒中結(jié)局事件均有神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師判斷。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基線特征 見(jiàn)表1。本次研究對(duì)象總計(jì)2077例，其中男性955例，女性1122例。Q1～Q4組間性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、糖尿病史均無(wú)顯著差異，而BMI、TG、TC、HDL和LDL在各組間分布差異顯著。

2.2 血清膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 見(jiàn)表2。至隨訪結(jié)束，2077例研究對(duì)象中有88例對(duì)象發(fā)生缺血性卒中，各膽紅素分組人群發(fā)生缺血性卒中的人數(shù)分別為：Q1組29例，Q2組29例，Q3組16例，Q4組14例。單因素Cox回歸分析顯示與Q1組相比，Q4組對(duì)象發(fā)是缺血性卒中分型顯著降低，HR和95%CI分別為0.47(0.24～0.91)，P=0.025。調(diào)整年齡、性別后，Q4組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著降低，HR和95%CI分別為0.47(0.24～0.91)，P=0.02。進(jìn)一步校正吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、BMI等混雜因素后，Q4組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)差異，HR和95%CI為0.54(0.27～1.05)，P=0.07。無(wú)論是否調(diào)整混雜因素，血清總膽紅素水平升高均降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單因素、模型1 和模型2 的HR和95%CI分別為0.93(0.89～0.97，P=0.003；0.94(0.91～0.98)，P=0.006；0.95(0.91～099)，P=0.026。

2.3 血清膽紅素水平與缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的分層分析 見(jiàn)表3。合并Q1和Q2為膽紅素水平低組，Q3和Q4為膽紅素水平高組，進(jìn)一步在不同年齡組、吸煙飲酒史、性別、高血壓史對(duì)象中分析TBIL與缺血性腦卒中的關(guān)系。校正年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病和BMI后，在≥55歲組、女性人群、不飲酒對(duì)象和不吸煙對(duì)象中，高水平的膽紅素對(duì)象發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，HR和95%CI分別為0.58(0.36～0.92)，P=0.022；0.47(0.25～0.91)，P=0.023；0.55(0.33～0.92)，P=0.02；0.53(0.31～0.89)，0.02。

表1 研究對(duì)象基線特征

注：BMI(Body Mass Index)：體質(zhì)指數(shù)；TG(Triglyceride)：甘油三酯；TC(Total Cholesterol)：總膽固醇；HDL-C(high density lipoprotein cholesterol)：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C(low density lipoprotein cholesterol)：低密度脂蛋白膽固醇，；IFG(impaired fasting glucose)：空腹血糖受損；T2DM(type 2 diabetes mellitus)：2型糖尿病

表2 血清膽紅素水平影響缺血性腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)比及95%可信區(qū)間

注：模型1：調(diào)整年齡、性別；模型2：調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病和BMI

表3 年齡、性別、飲酒、吸煙、高血壓分層分析TBIL升高與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)

模型1：調(diào)整年齡、性別；模型2：調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病和BMI

3 討 論

血清膽紅素作為體內(nèi)衰老紅細(xì)胞裂解釋放的血紅蛋白的產(chǎn)物，長(zhǎng)久以來(lái)常作為肝功能異常的指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素具有強(qiáng)大的抗氧化和抗炎作用，其與心腦血管疾病的關(guān)系引起了人們的廣泛關(guān)注。本研究在社區(qū)人群基礎(chǔ)上的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)高膽紅素水平可以顯著降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果將為缺血性卒中高危人群篩查和發(fā)病機(jī)制提供新的線索。

高濃度的膽紅素水平降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與膽紅素強(qiáng)大的抗氧化和抗炎功能相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)血漿1/5的抗氧化能力由膽紅素提供[11，12]。吉爾布特綜合征是膽紅素代謝異常的遺傳型疾病之一，患者常表現(xiàn)為血清總膽紅素增高，研究發(fā)現(xiàn)吉爾布特綜合征患者血管動(dòng)脈硬化和心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均低于正常人[13，14]。而在一般人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示低水平的膽紅素是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15，16]，這與我們的研究結(jié)果相一致。此外研究發(fā)現(xiàn)膽紅素水平與缺血性卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后均密切相關(guān)，提示膽紅素可能與卒中的病理變化和神經(jīng)損傷相關(guān)[17～19]，進(jìn)一步的臨床研究仍需進(jìn)一步開(kāi)展予以證實(shí)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)膽紅素與缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間是否有相關(guān)性進(jìn)行了一系列研究。李婷等人選取77例急性腦梗死患者及38例發(fā)病2 w以上的非急性腦梗死患者，以研究急性腦梗死血清膽紅素水平與腦梗嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死預(yù)后良好組血清總膽紅素水平及直接膽紅素水平均高于預(yù)后不良組，因此得出結(jié)論：血清膽紅素高水平對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)病是一個(gè)保護(hù)性因素[20]。這與我們的研究結(jié)果相一致。方婧等人選取150例缺血性卒中住院患者，并設(shè)置 150例同期健康體檢者對(duì)照，檢測(cè)入院24 h血清總膽紅素水平、直接膽紅素水平、間接膽紅素水平，并于入院當(dāng)天采用NIHSS 評(píng)分量表評(píng)定神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分2分定義為預(yù)后不良，并再次檢測(cè)血清總膽紅素水平、直接膽紅素水平、間接膽紅素水平。研究發(fā)現(xiàn)高血清膽紅素水平可以預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生[21]。該結(jié)果同樣支持本研究結(jié)論。

本研究通過(guò)為期5 y的前瞻性隨訪，探討了血清膽紅素水平與社區(qū)人群缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，在校正混雜因素后，在年齡≥55歲組、女性人群、不飲酒對(duì)象和不吸煙對(duì)象中，高水平的膽紅素對(duì)象發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。有其他研究提出，高齡、吸煙、飲酒為腦卒中發(fā)病的高危因素，這與本次研究結(jié)果相一致。引起該結(jié)果的原因考慮可能是由于絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素分泌減少，作用于某些信號(hào)通路引起內(nèi)皮細(xì)胞障礙，導(dǎo)致血管阻塞引起腦卒中，但是具體機(jī)制如何仍有待進(jìn)一步研究。

本次實(shí)驗(yàn)作為前瞻性隨訪研究，其因果推斷強(qiáng)度較強(qiáng)。此外研究人群均來(lái)自同一地區(qū)的鄉(xiāng)村，飲食結(jié)構(gòu)和生態(tài)環(huán)境類似，此類混雜因素影響較小。但是本研究也存在以下缺點(diǎn)，首先5 y隨訪的結(jié)局事件較少，研究結(jié)果假陰性可能性較大。此外研究人群來(lái)自農(nóng)村，外推至城市人群可能受限。

本次前瞻性隨訪研究雖然存在一些缺點(diǎn)，但是本研究的發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽紅素可作為缺血性腦卒中高危人群篩查的一個(gè)因素，為腦卒中發(fā)病機(jī)制研究提供新的線索。 。

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