陳麗敏， 胡 洋， 姜曉晗， 劉 影， 邢英琦

頸部包塊是頸部疾病的一個(gè)常見體征，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生于頸部的諸多疾病都可以在頸部形成包塊。其中頸部血管源性包塊是較常見的疾病，彩色多普勒超聲是診斷頸部血管源性包塊最常用的檢查手段，有利于術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨訪，為診斷及鑒別診斷提供重要的依據(jù)[1]。

1 臨床資料

患者，男，60歲。因發(fā)作性頭暈1 d，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語(yǔ)笨拙6 h入院。患者于入院前1 d安裝燈管時(shí)突發(fā)頭暈，從高處落下，頭部碰墻，無明顯外傷，約幾分鐘后緩解。入院6 h前患者突發(fā)左側(cè)肢體麻木、無力，言語(yǔ)笨拙，無頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、視物雙影。于2013年12月31日就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院門診，行頭部CT示右側(cè)顳頂葉高密度影，考慮鈣化。擬診“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：右側(cè)頸部包塊5 y，伴有右側(cè)面部麻木、感覺異常，未予特殊處理。近1 y右側(cè)持續(xù)耳鳴。

查體：血壓141/88 mmHg，心率75次/min，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，右側(cè)頸部可見包塊，表面皮膚正常，質(zhì)地較硬，無壓痛，有搏動(dòng)感，未聞及明顯吹風(fēng)樣雜音，神清，言語(yǔ)略笨拙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，各方向活動(dòng)到位，四肢肌力及肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，病理征未引出，無項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分1分。

輔助檢查：磁共振頭部平掃提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠急性期腦梗死。經(jīng)顱多普勒超聲檢查未見異常。頸動(dòng)脈彩超回報(bào)右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處外壁腫物，大小約4.78 cm×4.78 cm，回聲不均勻，其內(nèi)可見低流速高阻力血流，呈頸外動(dòng)脈頻譜改變，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)正常(見圖1)，考慮頸動(dòng)脈體瘤合并動(dòng)脈瘤-頸外動(dòng)脈供血。建議行CT血管造影術(shù)檢查，患者家屬拒絕，待病情穩(wěn)定后于2014年1月6日出院。

2014年12月8日因右側(cè)面部麻木感加重再次入院。通過頸動(dòng)脈彩超結(jié)合顳淺動(dòng)脈震顫試驗(yàn)仔細(xì)辨認(rèn)發(fā)現(xiàn)此腫物供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈，并非頸外動(dòng)脈，超聲提示：“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”，大小約 5.03 cm×4.95 cm。遂行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤樣改變(見圖2)。因患者經(jīng)濟(jì)條件有限，根據(jù)患者意愿未行手術(shù)，臨床隨訪觀察，于2014年12月11日出院。2015年4月14日頭頸超聲隨訪：右側(cè)頸部包塊大小約6.32 cm×4.95 cm。因包塊不斷增大，患者反復(fù)出現(xiàn)缺血性腦血管病表現(xiàn)，征求患者及家屬意愿后，于2015年6月13日行頸內(nèi)動(dòng)脈瘤切除術(shù)伴人工血管移植重建術(shù)(見圖3)，手術(shù)過程順利并于2015年6月26日出院。術(shù)后5 d、3 m、8 m、12 m(見圖4)隨訪，未見異常。

2 討 論

2.1 檢查與診斷

頸動(dòng)脈瘤較為罕見，主要包括頸總動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和頸外動(dòng)脈瘤3種，因臨床上發(fā)生率低而易誤診。臨床診斷一般并不困難，但常需與頸動(dòng)脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲所形成的頸根部搏動(dòng)性腫塊及頸動(dòng)脈體瘤鑒別[2]。頸動(dòng)脈造影可以檢測(cè)顱外動(dòng)脈瘤的大小、部位、形狀、性質(zhì)、受累顱內(nèi)頸動(dòng)脈情況，對(duì)選擇術(shù)式極為重要，是診斷頸動(dòng)脈瘤的重要手段。CT檢查不但可提供頸部不同平面的圖象有利于鑒別診斷，而且還可了解腦梗死等并發(fā)癥。核磁共振或血管造影檢查對(duì)于進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)、特點(diǎn)、侵襲程度，估計(jì)手術(shù)可能性、方法及預(yù)后是必不可少的。

2.2 超聲診斷常見的頸部血管源性包塊的表現(xiàn)

2.2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 大多數(shù)以無痛性頸部搏動(dòng)性包塊起病，早期可無其它任何癥狀，如不及時(shí)治療有發(fā)生破裂出血、導(dǎo)致同側(cè)一過性腦缺血發(fā)作或腦梗死的危險(xiǎn)[3]。由于栓塞引起腦血管意外或缺血性視網(wǎng)膜病變，可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。超聲圖像表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈局限性瘤樣膨出，包塊內(nèi)血流與正常頸動(dòng)脈相連，瘤體內(nèi)血流呈現(xiàn)紅藍(lán)相間的渦流信號(hào)。

2.2.2 頸動(dòng)脈體瘤 屬良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)可發(fā)生惡變[4]。超聲圖像表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，內(nèi)含豐富的小血管，頸總動(dòng)脈分叉角度增大，動(dòng)脈位于腫物外緣或穿行于其內(nèi)，呈相對(duì)高流速低阻力血流信號(hào)改變。

A與B：箭頭所指為右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處外壁可見腫物，大小約4.78 cm×4.78 cm；C：腫物內(nèi)可見血流，血流速度較慢，阻力指數(shù)較高；D：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)正常

圖1 2014年1月2日頸動(dòng)脈彩超結(jié)果

圖2 A全腦血管造影術(shù)術(shù)中所見動(dòng)脈瘤樣改變 B超聲探查動(dòng)脈瘤入口和出口示意圖

A：術(shù)前CT血管造影顯示，長(zhǎng)箭頭所指為動(dòng)脈瘤內(nèi)陳舊血栓，短箭頭所指為動(dòng)脈瘤內(nèi)血流；B：術(shù)后CT血管造影，箭頭所指處動(dòng)脈瘤已經(jīng)被手術(shù)切除；C：術(shù)后CT血管造影，箭頭所指為人工血管部分

圖3 術(shù)前和術(shù)后CT血管造影對(duì)比

A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段延至中段可見人工血管雙邊征(紅色箭頭所示)，人工血管長(zhǎng)度約5.0 cm，內(nèi)徑5.0 cm，人工血管內(nèi)血流速度65.0 cm/s/32.8 cm/s，頻譜形態(tài)正常；B、C：分別為人工血管的彩色血流及頻譜圖

圖4 術(shù)后12 m頸部動(dòng)脈超聲

2.2.3 頸動(dòng)脈迂曲癥 患者可無明顯臨床癥狀，多因偶然發(fā)現(xiàn)頸部搏動(dòng)性包塊就診。超聲圖像表現(xiàn)頸動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，走行呈不同程度的“S”形或“C”形扭曲，迂曲段血流信號(hào)色彩混雜，出現(xiàn)渦流，頻譜充填[5]。

2.2.4 頸靜脈擴(kuò)張癥 患者多無癥狀，常表現(xiàn)為頸部一側(cè)圓形或梭形囊性包塊，質(zhì)地柔軟，壓迫時(shí)包塊可縮小。超聲圖像表現(xiàn)為局部靜脈呈明顯囊袋樣擴(kuò)張，隨局部靜脈的明顯擴(kuò)張，原來清晰一致的彩色血流束變寬且暗淡甚至消失，并可見一過性逆流信號(hào)。Valsalva 試驗(yàn)(即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn))對(duì)本病診斷及鑒別診斷有重要意義[6]。

2.2.5 頸靜脈血栓 患者可無自覺癥狀，多與靜脈長(zhǎng)期受壓、靜脈穿刺插管和安裝心臟起搏器等因素有關(guān)，且常與鎖骨下靜脈血栓同時(shí)存在較易診斷。超聲圖像表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈增寬，內(nèi)充填實(shí)性低回聲血栓，少部分呈中等回聲，與管腔壁分界不清，探頭加壓后血管內(nèi)徑無變化，頸靜脈局部管腔內(nèi)血流未顯示[7]。綜上所述，頸部包塊病因復(fù)雜，僅血管源性包塊超聲表現(xiàn)就有多種。

2.3 血管超聲在患者診斷及手術(shù)中的作用

血管超聲在該患者的診斷及治療過程中，起到重要的作用，除了常規(guī)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪以外，值得探討之處在于：

2.3.1 第一次超聲疑診為頸動(dòng)脈體瘤，再次就診診斷為動(dòng)脈瘤的原因 此動(dòng)脈瘤瘤體位置較高，從頸總動(dòng)脈分叉處一直延續(xù)至下頜角以上，而且位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈之間，且頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲。首次做超聲檢查時(shí)，根據(jù)病變部位，為頸動(dòng)脈體瘤常見部位，而且瘤體內(nèi)血流為阻力指數(shù)比較高的顱外化頻譜特點(diǎn)，因此考慮可能為頸動(dòng)脈體瘤。再次就診時(shí)，發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}頻譜雖然是顱外化頻譜，但做顳淺動(dòng)脈震顫試驗(yàn)證實(shí)，不是由頸外動(dòng)脈供血，頸內(nèi)動(dòng)脈才是其供血?jiǎng)用}，實(shí)性包塊為動(dòng)脈瘤體內(nèi)陳舊性血栓機(jī)化所致，因而考慮可能為動(dòng)脈瘤，患者后來手術(shù)證實(shí)了這個(gè)判斷。

2.3.2 通過超聲準(zhǔn)確判斷了動(dòng)脈瘤的入口 通過超聲診斷，在術(shù)前判斷患者動(dòng)脈瘤入口與出口鄰近，都在動(dòng)脈瘤的上部(見圖2B)。但外科醫(yī)生在造影顯示時(shí)，根據(jù)造影影像(見圖2A)，考慮動(dòng)脈瘤入口在動(dòng)脈瘤瘤體中部。術(shù)中分離動(dòng)脈瘤，準(zhǔn)備阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤入口不在動(dòng)脈瘤中部，順著頸內(nèi)動(dòng)脈向上尋找，最終在動(dòng)脈瘤上部找到了入口，花費(fèi)了一些時(shí)間。根據(jù)造影判斷入口，判斷為在動(dòng)脈瘤中部的原因考慮是患者頸內(nèi)動(dòng)脈被動(dòng)脈瘤壓迫，變形，并在瘤體背側(cè)走形，造影顯示時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈被動(dòng)脈瘤的瘤體遮擋。所以造影結(jié)合血管超聲，更準(zhǔn)確地判斷了動(dòng)脈瘤入口，為術(shù)者提供了寶貴的信息。

2.4 治療

頸動(dòng)脈瘤有繼發(fā)腦動(dòng)脈栓塞，破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，死亡率極高?；謴?fù)腦部的供血和減少腦神經(jīng)并發(fā)癥是選擇手術(shù)方法的基本原則，由于顱外動(dòng)脈瘤所累及部位、大小、性質(zhì)、形狀等不同，因此所采取的手術(shù)術(shù)式也不盡相同。本病例根據(jù)患者情況選擇了頸內(nèi)動(dòng)脈瘤切除術(shù)伴人工血管移植重建術(shù)，該術(shù)式為最理想的手術(shù)方法，此法可減少術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率[8]。手術(shù)過程順利，經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)顯示術(shù)中阻斷后，顱內(nèi)血流保持在50%以上，術(shù)中監(jiān)測(cè)到3個(gè)栓子信號(hào)，發(fā)生在分離遠(yuǎn)端流出道并阻斷時(shí)，術(shù)后血流恢復(fù)，頻譜形態(tài)正常。

2.5 結(jié)論

超聲檢查在頸部血管源性包塊的診斷中應(yīng)用較廣泛，雖存在一定局限性但對(duì)患者來說是首選的早期、無創(chuàng)、安全的檢查，在疾病診斷、治療以及臨床隨訪中發(fā)揮著重要的作用。

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