黃 瑞，王興田，王 榮，沙雨蒙

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221006)

隨著超聲儀器分辨率的提高，更多較小的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但仍難以準確評估其性質(zhì)[1]。甲狀腺細針穿刺為有創(chuàng)操作，易受多種因素影響。 測量組織硬度有助于判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，且惡性結(jié)節(jié)硬度較高[2]。既往主要通過觸診判斷組織硬度，難度高，且對位置較深或較小結(jié)節(jié)存在困難。超聲彈性成像可通過外力或剪切波間接反映組織硬度[3-4]。本研究觀察剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)和聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年4月—10月于我院甲乳外科經(jīng)手術(shù)病理證實的43例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男17例，女26例，年齡17～65歲，中位年齡46歲；單發(fā)35例，多發(fā)8例，對多發(fā)結(jié)節(jié)患者，每葉選取1個常規(guī)超聲表現(xiàn)特點不同的結(jié)節(jié)。共入組51個結(jié)節(jié)，直徑0.3～3.0 cm；其中鈣化31個，包括微鈣化24個、粗大鈣化7個(>1 mm)。51個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)34個，均為乳頭狀癌，其中16個為乳頭狀微小癌；良性結(jié)節(jié)17個，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。其中小結(jié)節(jié)(直徑≤1 cm)31個，包括良性10個(3個伴鈣化)、惡性21個(13個伴鈣化)；大結(jié)節(jié)(1 cm<直徑≤3 cm)20個，包括良性7個(6個伴鈣化)、惡性13個(9個伴鈣化)。排除標準：①結(jié)節(jié)位于峽部；②囊性成分≥5%；③直徑>3 cm；④既往有頸部手術(shù)或放療史。

1.2 儀器與方法 術(shù)前由同1名操作者行SWE和ARFI檢查。SWE：采用Supersonic Imaging Aixplorer彩多普勒診斷儀，SL15-4型線陣探頭，頻率4～15 MHz。ARFI：采用Siemens S2000彩色多普勒診斷儀，L9-4線陣探頭，頻率4～9 MHz。囑患者頭后仰，充分暴露頸部，必要時側(cè)轉(zhuǎn)。常規(guī)超聲選定目標病灶，測量結(jié)節(jié)大小，觀察其回聲、邊界、鈣化、縱橫比、形狀、血流等，并存儲圖像。然后避開氣管、血管，調(diào)節(jié)至SWE模式，矢狀面測量結(jié)節(jié)彈性值。預設SWE值測量范圍為0～180 kPa。囑患者屏氣，移動彩色信號框至目標病灶處，并包括周圍正常甲狀腺組織。待穩(wěn)定后凍結(jié)圖像并進行選取。選取圖像標準：①彩色信號框內(nèi)幾乎全部有顏色填充；②正常甲狀腺組織表現(xiàn)為均勻藍色；③無明顯壓迫偽像。調(diào)節(jié)Q-BOX為3 mm并置于結(jié)節(jié)最硬處，記錄其最大、最小和平均SWE值(Emax、Emin、Emean)，并存儲圖像。重復上述操作5次，去掉最大值和最小值，取3次平均值。

ARFI：選擇機器預設甲狀腺條件，常規(guī)超聲確認病灶后，選擇聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification， VTQ)模式，將取樣框置于病灶中央，囑患者屏氣3 s，按update鍵，測量5次VTQ值，去掉最高值和最低值，取3次平均值；再選擇聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging, VTI)模式，取樣框大小盡量為病灶的2倍，將其置于中央，按update鍵采集圖像，以二維圖和VTI圖雙幅顯示。手動描記結(jié)節(jié)在兩幅圖中的面積，計算VTI面積比，重復操作5次，去掉最高值和最低值，取均值。病灶VTI面積比=VTI模式結(jié)節(jié)面積/常規(guī)超聲模式結(jié)節(jié)面積。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)評估同一操作者3次分析SWE值、VTQ值、VTI面積比的一致性，ICC≥0.75表示一致性較好。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間SWE值、VTQ值、VTI面積比的差異。以病理結(jié)果為金標準，繪制ROC曲線，獲得SWE值、VTQ值和VTI面積比鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳閾值，計算曲線下面積，獲得鑒別診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確率，并采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

同一操作者3次重復測量51個甲狀腺結(jié)節(jié)的SWE值、VTQ值和VTI面積比的一致性較好(ICC=0.92、0.99、0.96)。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)各參數(shù)比較(±s)

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)各參數(shù)比較(±s)

性質(zhì)Emax(kPa)Emin(kPa)Emean(kPa)VTQ值(m/s)VTI面積比惡性56．35±27．0630．50±14．2644．31±19．994．43±3．121．51±0．52良性26．19±6．3914．26±6．8319．23±5．601．87±0．720．99±0．20t值-6．18-1．89-6．13-4．55-5．20P值<0．010．07<0．01<0．01<0．01

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的各參數(shù)值見表1。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的Emax、Emean差異有統(tǒng)計學意義(t=-6.18、-6.13，P均<0.01)，Emin差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.89，P=0.08)。Emax、Emean診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最佳閾值為37.74 kPa和28.00 kPa，曲線下面積分別為0.919、0.918(P均<0.01；圖1)，以Emax作為最終值。Emax診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確率分別為85.30%(29/34)、100%(17/17)、90.20%(46/51)。

圖1 Emean、Emax診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線(紅色代表Emax，藍色為Emean)

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)VTQ值和VTI面積比差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.55、-5.20，P均<0.01)。VTQ的最佳閾值為2.19 m/s，曲線下面積為0.858(P<0.01)，其診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異度、準確率為76.50%(26/34)、94.10%(16/17)、90.20%(46/51)。VTI面積比的診斷閾值為1.24，曲線下面積為0.843(P<0.01)，其診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異度、準確率為64.71%(22/34)、88.20%(15/17)、72.55%(37/51)。

良惡性甲狀腺小結(jié)節(jié)之間，Emax、VTI面積比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而VTQ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。VTI面積比與Emax對鑒別診斷甲狀腺小結(jié)節(jié)的敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2<0.01，P>0.05)，特異度、準確率差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=2.22、0.48，P均>0.05)，見表3、圖2。

表2 甲狀腺良惡性大小結(jié)節(jié)各參數(shù)比較(±s)

表2 甲狀腺良惡性大小結(jié)節(jié)各參數(shù)比較(±s)

組別Emax(kPa)VTQ值(m/s)VTI面積比小結(jié)節(jié) 惡性(n=21)48．97±15．432．58±1．531．66±1．53 良性(n=10)28．19±7．482．18±0．691．04±0．20t值-4．01-0．79-3．22P值<0．010．08<0．01大結(jié)節(jié) 惡性(n=13)68．28±36．977．43±2．681．24±0．22 良性(n=7)23．90±4．591．44±0．530．92±0．18t值-3．12-5．78-2．88P值<0．01<0．010．02

表3 各參數(shù)診斷惡性甲狀腺小結(jié)節(jié)敏感度、特異度和準確率[%(個)]

良惡性甲狀腺大結(jié)節(jié)之間，Emax、VTQ、VTI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。VTI面積比、VTQ及Emax鑒別診斷良惡性甲狀腺大結(jié)節(jié)的敏感度、準確率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.47、14.90，P均<0.05)；其中VTQ和Emax鑒別診斷良惡性甲狀腺大結(jié)節(jié)的敏感度、準確率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.04、1.03，P均>0.05)，見表4、圖3。

表4 各參數(shù)診斷惡性甲狀腺大結(jié)節(jié)敏感度、特異度和準確率[%(個)]

3 討論

圖2 患者男，40歲，甲狀腺微小乳頭狀癌(小結(jié)節(jié)) A.Emax為66.9 kPa; B.VTI面積比為1.76 圖3 患者男，41歲，甲狀腺乳頭狀癌(大結(jié)節(jié)) A.Emax為116.0 kPa; B.SWV為X.XX m/s

SWE屬實時剪切波彈性成像，以SWE值或彩色圖像表示組織硬度。ARFI包括VTI和VTQ兩種成像方式。VTI屬靜態(tài)型成像，是對ROI發(fā)射短時程的聚焦聲脈沖，使局部組織發(fā)生位移，位移幅度的差異表現(xiàn)為圖像灰階，以黑白灰反映組織硬度，越黑表示組織越硬；VTQ屬剪切波速度測值法，速度越快表示組織越硬。

Sebag等[5]提出診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的Emax閾值為65 kPa，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為81.50%和97.00%。Veyrieres等[6]得出Emax閾值為66 kPa，鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為80.00%和90.50%。Kim等[7]研究結(jié)果與Sebag等[5]相近。本研究Emax的最佳診斷閾值為37.74 kPa，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為85.30%和100%，較國外研究值偏低，可能與結(jié)節(jié)大小和測量區(qū)直徑選擇有關(guān)：本研究選用Q-BOX直徑較既往研究[7-8]大，包含更多甲狀腺組織，可能降低SWE硬度值。Kim等[7]研究排除了直徑<5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，而本研究Emax低于30 kPa的惡性結(jié)節(jié)主要集中于直徑<5 mm以下。

徐麗華等[9]認為VTQ閾值為2.61 m/s時，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為76.30%和80.60%。Bojunga等[10]認為VTQ閾值為2.69 m/s時，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度較高。本研究VTQ閾值為2.19 m/s，較以上報道稍低，可能與小結(jié)節(jié)較多有關(guān)。陳潔等[11]認為VTI面積比為0.975，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為96.80%和88.50%。王興田等[12]研究≤1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)VTI面積比最佳診斷閾值為1.46，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為88.90%、95.70%。本研究VTI面積比閾值為1.24，提示VTI面積比對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高診斷價值。

SWE技術(shù)不依賴于周圍正常甲狀腺組織可獨立成像反映組織硬度。本研究發(fā)現(xiàn)Emax對甲狀腺大小結(jié)節(jié)的診斷價值相似。結(jié)節(jié)大小可對SWE結(jié)果造成影響[13]，可能因隨結(jié)節(jié)增大，其病理成分也發(fā)生變化[14]，如惡性結(jié)節(jié)逐漸纖維化、鈣化或囊變，侵犯周圍組織，最終導致組織硬度增加。但也有學者[7]對甲狀腺乳頭狀癌進行分析，發(fā)現(xiàn)硬度與病灶大小無相關(guān)性。本研究結(jié)果與后者一致，但病例數(shù)較少，還需更大樣本進一步觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對小結(jié)節(jié)，VTQ值診斷大結(jié)節(jié)的敏感度、特異度更高，原因可能在于VTQ取樣框的大小為5 mm×6 mm，而很多小結(jié)節(jié)直徑小于取樣框，導致結(jié)果不能準確反映其硬度；VTI面積比在良惡性結(jié)節(jié)之間差異有統(tǒng)計學意義，且對小結(jié)節(jié)的敏感度、特異度更高，可能因VTI檢查時常需周圍正常甲狀腺組織作對照，一般將取樣框調(diào)至目標結(jié)節(jié)的2倍大小，而大結(jié)節(jié)周圍常缺乏正常組織可資對比，影響結(jié)果的準確性。

本研究的不足：①研究對象為手術(shù)患者，惡性結(jié)節(jié)比率高，存在一定選擇偏移；②未排除甲狀腺彌漫性病變；③未區(qū)分鈣化和無鈣化結(jié)節(jié)，而鈣化部分可能增加組織硬度而導致誤差；④病例數(shù)較少且病理類型單一；⑤未評估不同操作者間的一致性。

總之，兩種彈性成像對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均有一定診斷價值，Emax對甲狀腺大小結(jié)節(jié)診斷價值相當，ARFI的VTQ值更適用于大結(jié)節(jié)，而ARFI的VTI面積比對鑒別診斷甲狀腺惡性小結(jié)節(jié)更有優(yōu)勢。

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