李 慶，趙維安

(咸陽(yáng)市中心醫(yī)院介入超聲科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

圖1 超聲引導(dǎo)下微波消融骶尾部神經(jīng)脊索瘤 A.微波消融前病灶內(nèi)造影劑灌注(箭)； B.微波消融前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢(箭)； C.微波消融后病灶內(nèi)無(wú)造影劑灌注(箭) ； D.微波消融后4個(gè)月MRI示局部病變縮小(箭)

患者男，84歲，因“骶尾部刺痛不適1月余，站立活動(dòng)后加劇，并向會(huì)陰部放射”就診。患者無(wú)發(fā)熱、腹痛及大便習(xí)慣改變。直腸指診于直腸后、齒狀線上觸及7 cm×7 cm包塊，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動(dòng)度差。MRI：尾椎團(tuán)塊狀占位，向前突出至直腸后脂肪間隙并壓迫直腸，內(nèi)多分隔并含少許脂肪，考慮皮樣囊腫。經(jīng)會(huì)陰部超聲：直腸后脂肪間隙內(nèi)低回聲腫塊，考慮實(shí)性占位病變。CEUS：動(dòng)脈早期腫塊內(nèi)不均勻高增強(qiáng)，晚期增強(qiáng)減退至低增強(qiáng)，考慮惡性腫瘤可能(圖1A)。行超聲引導(dǎo)下腫塊穿刺活檢術(shù)(圖1B)。光鏡下癌細(xì)胞呈腺樣排列。免疫組化：CK(+)，EMA(+)，S-100(-)。診斷為脊索瘤，行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)。充分局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下于腫瘤周?chē)⑸?0 ml生理鹽水作為液體隔離帶；于直腸內(nèi)插入16F尿管，術(shù)中持續(xù)注入生理鹽水；超聲引導(dǎo)下將微波電極經(jīng)皮直接插入腫塊，對(duì)腫塊進(jìn)行由深至淺逐層多點(diǎn)消融，至強(qiáng)回聲覆蓋整個(gè)病灶后退針，同時(shí)消融針道。術(shù)后復(fù)查CEUS示腫塊內(nèi)無(wú)灌注(圖1C)。4個(gè)月后MRI復(fù)查示腫瘤體積較前明細(xì)縮小(圖1D)；隨訪至患者疼痛消失，大便正常，下肢無(wú)不適，站立活動(dòng)自如。

討論脊索瘤是起源于中胚層脊索殘余組織的罕見(jiàn)低-中度惡性腫瘤，發(fā)病率約1/10萬(wàn)，約占原發(fā)性惡性骨腫瘤的1%～4%，以50～60歲男性多見(jiàn)，好發(fā)于脊柱兩端顱底及骶尾部。骶尾部脊索瘤生長(zhǎng)緩慢，骶尾部隱痛常為初發(fā)癥狀，起病隱匿，故臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往較大。超聲表現(xiàn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫塊，表面可有纖維假包膜，多侵犯周?chē)疚补羌败浗M織，部分可見(jiàn)溶骨性骨破壞灶。脊索瘤較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移灶對(duì)患者的生存期影響很小，故局部治療是關(guān)鍵。脊索瘤對(duì)放療及化療均不敏感，手術(shù)切除是目前最主要的治療方式。由于骶尾部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常致局部病灶處理失敗，且年齡>70歲為脊索瘤治療預(yù)后差的獨(dú)立因素，故對(duì)本例患者采用微波消融治療。本例腫瘤較大，腫瘤與直腸緊貼，消融過(guò)程可能損傷直腸后壁，故術(shù)前在腫瘤與直腸間注入生理鹽水，同時(shí)向直腸內(nèi)持續(xù)注水，進(jìn)行腸壁內(nèi)外雙重保護(hù)；由于腫瘤距離會(huì)陰部較近，消融過(guò)程易損傷皮膚及皮下軟組織，故采用術(shù)前進(jìn)針路徑充分浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中精確引導(dǎo)消融針位置避免皮膚損傷；為避免消融不完全，本例采用移動(dòng)消融和多點(diǎn)消融結(jié)合，并在術(shù)后復(fù)查CEUS，獲得滿意療效。